ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

PADA BY. NY. I DENGAN PJB DI RUANG HCU NEONATUS

RSUD DR.MOEWARDI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Praktik Klinik

Stase Keperawatan Anak

Disusun Oleh:
Adi Sution
NIM.SN182002

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu, 24 juni 2019 (10.30 WIB) Di ruaang HCU
Neonatus RSDM.
A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 20 Juni 2019
Diantar oleh : Perawat
Dikirim oleh : OK IGD
Diagnosa Medis : PJB
No. RM : 0146xxxx

B. DATA IBU
Nama (Inisial) : Ny. I
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Lama Perkawinan : 3 tahun
Gravida : G1 A1 P0
Para : Pertama
Diagnosa Obsetetri : Post SC, 35 minggu dengan PEB.
Alamat (asal kota) : Semanggi, Surakarta.

Nama Penanggung jawab (inisial) : Tn. S

Lain – lain :-

C. KELUHAN UTAMA
Badan lemah dan kulit lembab
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Bayi lahir dari seorang ibu berusia 24 tahun dengan umur kehamilan 35
minggu, dengan diagnosa osbtertri Post partum SC dengan PEB. Berat badan
lahir 4900 gram. Berat badan saat ini adalah 4700 gram. nilai APGAR 7,8,9.
 Saat ini bayi dirawat hari ke 22. Keadaan bayi saat ini lemah dengan HR :
160x/m, RR : 70x/m, Saturasi 97%, GDS 31 mg/dl dan Suhu 36,8o C. Bayi
tampak sesak dan lemah.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal : ibu mengatakan mempunyai riwayat DM, ibu mengatakan tidak
ada riwayat merokok, minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi
minuman yang mengandung alkohol, keluhan saat hamil tidak
terkaji kemudian ibu bayi mengatakan saat hamil selalu
memeriksakan kandunganya ke bidan desa. HPHT : 14 oktober
2018 dan HPL : 15 Juni 2019.
Natal : Ibu bayi mengatakan bayi lahir dengan SC di ruang OK IGD
dengan BB lahir 4900 gram dan nilai APGAR 7,8,9.
Postnatal : Ibu bayi mengatakan setelah persalinan dirawat di RS 1 hari dan
bayi dimasukan ke ruang HCU Neonatus.

F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI

Menyusui dengan ASI
Makanan Tambahan : susu NEOCATE setiap 3 jam
Kebiasaaan Makan :-
G. PENGKAJIAN FISIK
BB : 4900 gr TB : 54 cm
1. Kepala
 Ubun – ubun : kondisi ubun-ubun datar.
 Rambut : rambut hitam dan persebaran merata.
 Mata : sclera ikterik dan konjungtiva anemis. Reflek buka mata
dan berkedip positif
 Telinga : bersih, simetris ka/ki dan tidak ada kelainan bentuk.
 Hidung : bersih, tidak ada polip dan kemerahan, tidak ada nafas
cuping hidung
 Mulut : tidak ada bibir sumbing, tidak ada sianosis dan mukosa
lembab.
 Faring : tidak ada pemanjangan tonsil.
2. Leher
 Vena jugularis : tidah ada pembesaran dan pembendungan vena
jugolaris
 Struma : tidak terjadi struma
 Lain – lain :-
3. Dada
 Bentuk dada : simetris, tidak ada kemerahan dan lesi, ictus cordis
tidak tampak
 Pola napas : cepat dan tampak pernafasan perut
 Jenis pernapasan : pernafasan perut
 Bunyi pernapasan : tidak ada ronchi dan wheezing.
 Perkusi thorak : sonor di semua lapang paru. Pekak diarea jantung
 Alat bantu : O2 Nasal Kanul 0.5 LPM
 Bunyi jantung : lup dup anvesikuler, terdapat bunyi mur-mur
 Putting susu : coklat dan sama antara ka/ki
4. Abdomen
 Bentuk : simetris, tidak ada jejas dan kelainan bawaan.
 Tali pusat : tali pusat warna hitam dan kering.
 Distensi Abdomen : tidak ada distensi abdomen
 Lain – lain :-
5. Genetalia / anus
 Jenis kelamin : perempuan
 Hernia : tidak ada hernia
 BAB : 10 -20 cc/ 8 jam
 BAK : 50-100 cc/ 8jam
 Lain – lain :-
6. Ekstremitas atas/bawah
 Normal / lengkap : normal dan lengkap dan tidak ada kelainan bentuk
tulang
 Akral : perabaan akral hangat
 Lain – lain :-
 7. Tulang, syaraf dan kulit
 Tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang
 Reflex : rooting (+) belum maksimal, moro (+), graps (+)
tapi belum begitu kuat
 Kulit : kulit merah muda
 Lain – lain :-
H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Echocardiography
Hasil : TR moderate dengan peak PG 57,21 mmHg
Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm.
Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6
Tampak LV Hyperthropy dengan AS (-).
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan kesimpulan

Hematologi
HB 13,5 g/dl 13,4 - 19,8
HT 41 % 50 - 82
Leukosit 13,3 Ribu/ul 5,0 - 19,5
Trombosit 625 Ribu/ul 150 - 450
Erotrosit 3,86 Juta/ul 3,90 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 105,8 /um 80,8 – 96,0
MCH 34,9 pg 28,0 – 33,0
MCHC 33,0 g/dl 33,0 – 26,0
RDW 20,1 % 11,6 - 14,6
HDW 4,5 g/dl 2,2 – 3,2
PMV 9,5 fl 7,2 – 11,1
PDW 52 % 25 – 65

Albumin 3,2 g/dl 3,8 – 5,4

Creatinine 0,5 mg/dl 0,2 – 0,4
Ureum 10 mg/dl > 42

Trigliserida 82 mg/dl >150

Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 129 – 147
Kalium darah 5,5 mmol/L 3,6 – 6,1
Cholida darah 111 mmol/L 98 – 106
Calsium ion 1,18 mmol/L 1,17 – 1,29
I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
No Tanggal Jenis Obat/ IV fluid Dosis Cara Indikasi
pemberian
1 24-6- Infus D1/4 NS 201 19,3 ml/ IV, Infus Diindikasikan
2019 ml, D 40% 251 + ca jam Pump untuk kekurangan
glukorasi 5ml + kcl glikogen,
5 ml = 462 ml natrium,kalium,
magnesium,
kalsium dan
kehilangan cairan
lainya
Ampicillin 24 jamn IV Mengobati
sulbactan 50mg sejumlah infeksi
bakteri
Gentamicin 20mg 24 jam IV Untuk menangani
infeksi akibat
bakteri
Dobutamin 250mg 0,5cc/jam IV, Untuk
Siringe pengobatan
Pump jantung, gagal
jantung dan syok
Omeperazole 0,4mg 24 jam IV kardioganik
Menurunkan
kadar asam yang
diproduksi oleh
Bisoprolol 0,25mg 12 jam IV lambung
Obat yang
digunakan untuk
mengobati:
hipertensi gagal
Amino steril 10% 24 jam IV jantung, dll.
Anti biotik yang
digunakan untuk
perawatan
berbagai
penyakit.
Tindakan
1. Pemasangan IV line perifer
2. Pemasangan O2 Nasal kanul
3. Rawat Inkubator
J. ANALISA DATA
Hari/T Data pendukung (Data Masalah Etiologi symptom
anggal Subjektif &Objektif) (problem)
Senin, Ds : - Ketidakefekt Keletihan Frekuensi
24 Do : -bayi terlihat ifan pola otot Nafas cepat
Juni sesak nafas RR : nafas pernafasan dan pola
2019 70x/menit, pernafasan (00032) nafas
cepat dan dangkal, abnormal
pernafasan ireguler,
terpasang O2 nasal
kanul 0,5 lpm dan
tampak pernafasan
perut.

Senin, Ds : - Penurunan Penyakit Kulit

24 Do : - kulit bayi teraba Curah Jantung lembab,bunyi
Juni lembab Jantung Bawaan jantung mur-
2019 Hasil pemeriksaan (00029) (PJB) mur
echocardiography
menunjukan Dijumpai
PDA dengan diameter
0,4 cm. Dijumpai ASD
II dengan diameter
0,6. TR moderate
dengan peak PG 57,21
mmHg. HR : 160x/m,
RR : 70x/m, saturasi
97%
Senin, Ds : - Ketidakseim Ketidakmam Berat badan
24 Do : -BB bayi lahir bangan puan 20% atau
Juni dan BB saat ini 4900 nutrisi : mengabsorsb lebih kurang
2019 gram, tampak residu kurang dari si nutrien dari berat
 5cc warna putih susu. kebutuhan badan normal
-Kebutuhan kalori : tubuh atau ideal
528 kkal/hr (00002) pada bayi.
-Kebutuhan cairan :
735 kkal/hari
-susu : 98 kkal
-dextrose : 531 kkal
-amino : 61,6 kkal
Total :112 %

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot
pernafasan, ditandai dengan Frekuensi Nafas cepat dan pola nafas
abnormal.
2. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan Penyakit Jantung
Bawaan (PJB), ditandai dengan kulit lembab dan terdapat suara mur-mur.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
berhubungan dengan Ketidakmampuan mengabsorsbsi nutrien, ditandai
dengan berat badan 20% atau lebih kurang dari berat badan normal atau
ideal pada bayi.

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. Perencanaan
No Tanggal/jam DX Tujuan & KH Intervensi (NIC)
(NOC)
1 Senin, 24 2 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
Juni 2019 tindakan (3140)
keperawatan selama 1. Posisikan untuk
3x24 jam meringankan sesak nafas
diharapkan masalah 2. Monitor status
teratasi dengan pernafasan dan
kriteria hasil : ogsigenasi
 Status pernafasan 3. Gunakan alat bantu
: ventilasi (0403) Spirometer O2
1. Frekuensi 4. Monitor TTV
pernafasan Monitor pernafasan
dipertahankan (3350)
pada deviasi cukup 1. Monitor kecepatan irama
berat (2) dan kedalaman
ditingkatkan pada pernafasan serta
deviasi ringan (4) kesulitan bernafas
2. Irama pernafasan 2. Monitor ogsigenasi pada
dipertahankan pasien
pada deviasi cukup 3. Monitor pada prubahan
berat (2) saturasi O2
ditingkatkan pada 4. Auskultasi suara nafas
deviasi ringan (4) dan mengkaji suara nafas
3. Dypsnea saat tambahan
istirahat Irama
pernafasan
dipertahankan
pada deviasi cukup
berat (2)
ditingkatkan pada
deviasi ringan (4)
2 Senin, 24 1 Setelah dilakukan Monitor cairan (4130)
Juni 2019 tindakan 1. Tentukan jumlah (jenis
keperawatan selama intake dan kebiasaan
3x24 jam eliminasi)
diharapkan masalah 2. Monitor CRT
teratasi dengan 3. Monitor BB
kriteria hasil : 4. Monitor intake output
Keefektifan pompa Perawatan jantung
jantung (0400) (4040)
 1. Keseimbangan 1. Monitor balance cairan
intake dan output 2. Monitor ttv
dipertahankan 3. Monitor hasil
pada deviasi cukup laboratorium
berat (3) di
tingkatkan pada
ringan (4)
2. Suara jantung
abnormal di
pertahankan pada
deviasi sedang (2)
ditingkatkan psda
cukup (3)
3. Dyspnea pada saat
istirahat
dipertahankan
pada deviasi
sedang (2)
ditingkatkan pada
cukup (3)
3 Senin, 24 3 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Juni 2019 tindakan (1100)
keperawatan selama 1. Monitor Ttv bayi
3x24 jam 2. Monitor status nutrisi
diharapkan masalah bayi
teratasi dengan 3. Menimbang berat badan
kriteria hasil : bayi
Status nutrisi 4. Monitor adanya muntah
bayi(1020) 5. Berikan nutrisi bayi
1. Intake nutrisi dengan berat badan
dipertahankan rendah
pada sedikit Pemberian nutrisi lewat
 terganggu (2) NGT/OGT (1051)
ditingkatkan pada 1. Hangatkan air yang
adekuat (5) digunakan untuk
2. Intake cairan mengencerkan formula
intravena 2. Lakukan residu sebelum
dipertahankan cairan nutrisi / susu
pada sedikit diberikan
terganggu (2) 3. Lakukan pemberian
ditingkatkan pada nutrisi / susu sesuai
adekuat (5) kebutuhan pasien 15cc
3. Perbandingan berat 4. Berikan pemenuhan
badan normal nutrisi setiap 3 jam
dipertahankan sekali
pada sedikit 5. Observasi adanya
terganggu (2) muntah
ditingkatkan pada 6. Monitor TTV
adekuat (5)

M. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Tanggal No Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap Ttd
Waktu DX tindakan
Selasa, 1,2,3 Memonitor ttv bayi Ds : -
25 Juni Do : bayi tampak
2019 tenang, tv : HR :
(08.30) 160x/m, RR 70x/m,
suhu : 36,8oC
08.20 2 Memonitor BB bayi Ds : -
Do : BB saat ini 5100 gr
08.30 2 Memonitor CRT Ds : -
Do : CRT <2 detik
08.35 1 memposisikan untuk Ds : -
meringankan sesak nafas Do : bayi tampak
 tenang, pernafasan
belum stabil 68x/m
08.40 1 memoonitor status Ds : -
pernafasan dan ogsigenasi Do : bayi tampak
pernafasan dada,
terpasang O2 naal kanul
0,5 lpm, dan RR :
68x/m
08.50 3 memoonitor status nutrisi Ds : -
bayi Do : status nutrisi bayi
Kalori : 588 kkal
Cairan : 539 kkal
Dextrose : 458,8 kkal
Total 84%
Bayi terpasang OGT
09.30 1 Gunakan alat bantu Ds : -
Spirometer O2 Do : saturasi bayi 97 %
10.10 3 memonitor adanya muntah Ds : -
Do : bayi tampak tidak
ada muntah
11.00 2 memonitor balance cairan Ds : -
Do : balance cairan – 80
cc
11.10 3 menghangatkan air yang Ds : -
digunakan untuk Do : susu sudah di
mengencerkan formula encerkan
11.30 3 memberikan nutrisi pada Ds : -
bayi Do : bayi tampak
tenang, nutrisi bayi
masuk via OGT
12.30 1 memonitor kecepatan irama Ds : -
dan kedalaman pernafasan Do : irama nafas teratur
serta kesulitan bernafas dengan frekuensi nafas
68x/m. Tampak tidak
ada kesulitan bernafas.
Rabu, 1,2,3 Memonitor Ttv bayi Ds : -
26 Juni Do : bayi tampak
2019 tenang, tv : HR :
(21.10) 156x/m, RR 66x/m,
suhu : 36,8oC
21.20 1 Memonitor berat badan an Ds : -
CRT bayi Do : bayi tampak
menangis,CRT : <2
detik dan B bayi adalah
5100 gram
21.40 3 Memonitor status nutrisi Ds : -
bayi Do : nutrisi bayi saat ini
per 8 jam adalah ASI
10cc dan susu 5 cc
22.00 1 memonitor ogsigenasi pada Ds : -
pasien Do : status ogsigenasi
pada bayi sat ini masih
terpasang O2 nasal
kanul 0,5 lpm
23.20 3 menghangatkan air yang Ds :-
digunakan untuk Do : air telah
mengencerkan formula dihangatkan
23.50 3 memberikan nutrisi bayi Ds : -
Do : nutrisi telah
diberikan via OGT.
Bayi tampak tenang
 05.00 1 Auskultasi suara nafas dan Ds : -
mengkaji suara nafas Do : surana nafas
tambahan teratur, tidak ada bunyi
tmbahan. Frekuensi
66x/m
05.10 1 memonitor kecepatan irama Ds : -
dan kedalaman pernafasan Do : irama nafas teratur.
serta kesulitan bernafas Tidak ada nafas cuping
hidung dan RR : 66x/m
06.00 2 memonitor intake dan Ds : -
output Do : intake cairan dari
susu 15 cc dan infus
D1/4 19,3 cc/jam.
Output : 40 cc/8 jam
urin. Bab tidak ada

N. EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Evaluasi Ttd
Waktu DX Keperawatan
Senin, 1 Ketidakefektifan S:-
24 Juni pola nafas (00032) O : nafas bayi teratur,
2019 terpasang O2 nasal kanul 0,5
(14.00) lpm, saturasi 98% dan RR :
66x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan irama
dan kedalaman pernafasan
serta kesulitan bernafas
- Monitor ogsigenasi pada
pasien
- Monitor ttv bayi
 - Auskultasi suara nafas dan
mengkaji suara nafas
tambahan
2 Penurunan curah S:-
jantung (00029) O : auskultasi jantung masih
terdengar suara mur-mur,kulit
masih lembab dan bayi tampak
tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah (jenis
intake dan kebiasaan
eliminasi)
- Monitor CRT
- Monitor BB
- Monitor intake output
- Monitor hasil laboratorium
S:-
O : status nutrisi bayi
terpenuhi dalam 8 jam. Susu :
15 cc/8 jam infus D1/4 : 19,3
cc/jam dan dobutamin 0,5
cc/jam
A : masalah teratasi sebagian
P : janjutkan intervensi
- Monitor Ttv bayi
- Monitor status nutrisi bayi
- Menimbang berat badan
bayi
- Hangatkan air yang
digunakan untuk
mengencerkan formula
 - Pegang dan posisikan bayi
pada saat menyusui
dengan botol
- Tempatkan dot di ujung
lidah dengan lubang
berada dibawah
- Tigkatkan efektifitas
penghisapan dengan
menekan kedua pipi
bersamaan secara perlahan

Rabu, 1 Ketidakefektifan S:-

26 Juni pola nafas (00032) O : nafas bayi teratur,
2019 terpasang O2 nasal kanul 1
(06.30) lpm, saturasi 98% dan RR :
66x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan irama
dan kedalaman pernafasan
serta kesulitan bernafas
- Monitor ogsigenasi pada
pasien
- Monitor ttv bayi
06.30 2 Penurunan curah S:-
jantung (00029) O : auskultasi jantung masih
terdengar suara mur-mur,kulit
masih lembab dan bayi tampak
menangis saat di evaluasi.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah (jenis
 intake dan kebiasaan
eliminasi)
- Monitor CRT
- Monitor BB
- Monitor intake output
- Kolaborasi dengan dokter
06.30 3 Ketidakseimbangan S:-
nutrisi : kurang dari O : status nutrisi bayi
kebutuhan tubuh terpenuhi dalam 8 jam. Susu :
(00002) 15 cc/8 jam infus D1/4 : 19,3
cc/jam dan dobutamin 0,5
cc/jam
A : masalah teratasi sebagian
P : janjutkan intervensi
- Monitor Ttv bayi
- Monitor status nutrisi
bayi
- Menimbang berat
badan bayi