LAPORAN KASUS

PADA BY. NY. I DENGAN PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB)

DI RUANG SOKA RSUD MAJENANG

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Profesi Ners angkatan XVI

Stase Maternitas

Disusun oleh :
ARIF ABDUL RAHMAN, S.Kep
NPM : 4012210017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XVI
TAHUN 2021
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 22 April 2021 (10.30 WIB) Di ruang Soka RSUD
MAJENANG.
A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS : 20 april 2021
Diantar oleh : Perawat
Dikirim oleh : OK IGD
Diagnosa Medis : PJB
No. RM : 0146xxxx

B. DATA IBU
Nama (Inisial) : Ny. I
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Lama Perkawinan : 3 tahun
Gravida : G1 A1 P0
Para : Pertama
Diagnosa Obsetetri : Post SC, 35 minggu dengan PEB.
Alamat (asal kota) : Semanggi, Surakarta.

Nama Penanggung jawab (inisial) : Tn. S

Lain – lain :-

C. KELUHAN UTAMA
Badan lemah dan kulit lembab

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Bayi lahir dari seorang ibu berusia 24 tahun dengan umur kehamilan 35 minggu, dengan
diagnosa osbtertri Post partum SC dengan PEB. Berat badan lahir 4900 gram. Berat
badan saat ini adalah 4700 gram. nilai APGAR 7,8,9. Saat ini bayi dirawat hari ke 22.
Keadaan bayi saat ini lemah dengan HR : 160x/m, RR : 70x/m, Saturasi 97%, GDS 31
mg/dl dan Suhu 36,8o C. Bayi tampak sesak dan lemah.
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal : ibu mengatakan mempunyai riwayat DM, ibu mengatakan tidak ada riwayat
merokok, minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi minuman yang
mengandung alkohol, keluhan saat hamil tidak terkaji kemudian ibu bayi
mengatakan saat hamil selalu memeriksakan kandunganya ke bidan desa.
HPHT : 14 agustus 2020 dan HPL : 20 april 2021.
Natal : Ibu bayi mengatakan bayi lahir dengan SC di ruang OK IGD dengan BB lahir
4900 gram dan nilai APGAR 7,8,9.
Postnatal : Ibu bayi mengatakan setelah persalinan dirawat di RS 1 hari dan bayi
dimasukan ke ruang Neonatus.

F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI

Menyusui dengan ASI
Makanan Tambahan : susu NEOCATE setiap 3 jam
Kebiasaaan Makan :-

G. PENGKAJIAN FISIK
BB : 4900 gr TB : 54 cm
1. Kepala
 Ubun – ubun : kondisi ubun-ubun datar.
 Rambut : rambut hitam dan persebaran merata.
 Mata : sclera ikterik dan konjungtiva anemis. Reflek buka mata dan berkedip
positif
 Telinga : bersih, simetris ka/ki dan tidak ada kelainan bentuk.
 Hidung : bersih, tidak ada polip dan kemerahan, tidak ada nafas cuping hidung
 Mulut : tidak ada sianosis dan mukosa lembab.
 Faring : tidak ada pemanjangan tonsil.
2. Leher
 Vena jugularis : tidah ada pembesaran vena jugolaris
 Struma : tidak terjadi struma
3. Dada
 Bentuk dada : simetris, tidak ada kemerahan dan lesi, ictus cordis tidak
tampak
  Pola napas : cepat dan tampak pernafasan perut
 Jenis pernapasan : pernafasan perut
 Bunyi pernapasan : tidak ada ronchi dan wheezing.
 Perkusi thorak : sonor di semua lapang paru. Pekak diarea jantung
 Alat bantu : O2 Nasal Kanul 0.5 LPM
 Bunyi jantung : lup dup anvesikuler, terdapat bunyi mur-mur
 Putting susu : coklat dan sama antara ka/ki
4. Abdomen
 Bentuk : simetris, tidak ada jejas dan kelainan bawaan.
 Tali pusat : tali pusat warna hitam dan kering.
 Distensi Abdomen : tidak ada distensi abdomen
5. Genetalia / anus
 Jenis kelamin : perempuan
 Hernia : tidak ada hernia
 BAB : 10 -20 cc/ 8 jam
 BAK : 50-100 cc/ 8jam
6. Ekstremitas atas/bawah
 Normal / lengkap : normal dan lengkap dan tidak ada kelainan bentuk tulang
 Akral : perabaan akral hangat
7. Tulang, syaraf dan kulit
 Tulang belakang : tidak ada kelainan pada tulang belakang
 Reflex : rooting (+) belum maksimal, moro (+), graps (+) tapi belum
begitu kuat
 Kulit : kulit merah muda

H. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Echocardiography
Hasil : TR moderate dengan peak PG 57,21 mmHg
Dijumpai PDA dengan diameter 0,4 cm.
Dijumpai ASD II dengan diameter 0,6
Tampak LV Hyperthropy dengan AS (-).
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan kesimpulan

Hematologi
HB 13,5 g/dl 13,4 - 19,8
HT 41 % 50 - 82
Leukosit 13,3 Ribu/ul 5,0 - 19,5
Trombosit 625 Ribu/ul 150 - 450
Erotrosit 3,86 Juta/ul 3,90 – 5.90
Index Eritrosit
MCV 105,8 /um 80,8 – 96,0
MCH 34,9 pg 28,0 – 33,0
MCHC 33,0 g/dl 33,0 – 26,0
RDW 20,1 % 11,6 - 14,6
HDW 4,5 g/dl 2,2 – 3,2
PMV 9,5 fl 7,2 – 11,1
PDW 52 % 25 – 65

Albumin 3,2 g/dl 3,8 – 5,4

Creatinine 0,5 mg/dl 0,2 – 0,4
Ureum 10 mg/dl > 42

Trigliserida 82 mg/dl >150

Elektrolit
Natrium darah 135 mmol/L 129 – 147
Kalium darah 5,5 mmol/L 3,6 – 6,1
Cholida darah 111 mmol/L 98 – 106
Calsium ion 1,18 mmol/L 1,17 – 1,29
I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
No Tanggal Jenis Obat/ IV fluid Dosis Cara Indikasi
pemberian
1 22-4- Infus D1/4 NS 201 19,3 ml/ IV, Infus Diindikasikan
2021 ml, D 40% 251 + ca jam Pump untuk kekurangan
glukorasi 5ml + kcl glikogen,
5 ml = 462 ml natrium,kalium,
magnesium,
kalsium dan
kehilangan cairan
lainya
Ampicillin 24 jamn IV Mengobati
sulbactan 50mg sejumlah infeksi
bakteri
Gentamicin 20mg 24 jam IV Untuk menangani
infeksi akibat
bakteri
Dobutamin 250mg 0,5cc/jam IV, Untuk
Siringe pengobatan
Pump jantung, gagal
jantung dan syok
Omeperazole 0,4mg 24 jam IV kardioganik
Menurunkan
kadar asam yang
diproduksi oleh
Bisoprolol 0,25mg 12 jam IV lambung
Obat yang
digunakan untuk
mengobati:
hipertensi gagal
Amino steril 10% 24 jam IV jantung, dll.
Anti biotik yang
digunakan untuk
 perawatan
berbagai
penyakit.

Tindakan
1. Pemasangan IV line perifer
2. Pemasangan O2 Nasal kanul
3. Rawat Inkubator

J. ANALISA DATA
Hari/T Data pendukung (Data Masalah Etiologi symptom
anggal Subjektif &Objektif) (problem)
Kamis Ds : - Ketidakefekt Keletihan Frekuensi Nafas
, 22 Do : -bayi terlihat ifan pola otot cepat dan pola
april sesak nafas RR : nafas pernafasan nafas abnormal
2021 70x/menit, pernafasan (00032)
cepat dan dangkal,
pernafasan ireguler,
terpasang O2 nasal
kanul 0,5 lpm dan
tampak pernafasan
perut.

Kamis Ds : - Penurunan Penyakit Kulit

, 22 Do : - kulit bayi teraba Curah Jantung lembab,bunyi
April lembab Jantung Bawaan jantung mur-
2021 Hasil pemeriksaan (00029) (PJB) mur
echocardiography
menunjukan Dijumpai
PDA dengan diameter
0,4 cm. Dijumpai ASD
II dengan diameter
0,6. TR moderate
dengan peak PG 57,21
 mmHg. HR : 160x/m,
RR : 70x/m, saturasi
97%
Kamis Ds : - Ketidakseim Ketidakmam Berat badan
, 22 Do : -BB bayi lahir bangan puan 20% atau lebih
April dan BB saat ini 4900 nutrisi : mengabsorsbs kurang dari
2021 gram, tampak residu kurang dari i nutrien berat badan
5cc warna putih susu. kebutuhan normal atau
-Kebutuhan kalori : tubuh ideal pada bayi.
528 kkal/hr (00002)
-Kebutuhan cairan :
735 kkal/hari
-susu : 98 kkal
-dextrose : 531 kkal
-amino : 61,6 kkal
Total :112 %

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas (00032) berhubungan dengan keletihan otot pernafasan,
ditandai dengan Frekuensi Nafas cepat dan pola nafas abnormal.
2. Penurunan curah jantung (00029) berhubungan dengan Penyakit Jantung Bawaan
(PJB), ditandai dengan kulit lembab dan terdapat suara mur-mur.
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002) berhubungan
dengan Ketidakmampuan mengabsorsbsi nutrien, ditandai dengan berat badan 20%
atau lebih kurang dari berat badan normal atau ideal pada bayi.

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Perencanaan
Tujuan & KH Intervensi (NIC)
No Tanggal/jam .
(NOC)
DX
1 Kamis, 22 2 Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas
April 2021 tindakan (3140)
keperawatan 1. Posisikan untuk meringankan
selama 3x24 jam sesak nafas
 diharapkan 2. Monitor status pernafasan
masalah teratasi dan ogsigenasi
dengan kriteria 3. Gunakan alat bantu
hasil : Spirometer O2
Status 4. Monitor TTV
pernafasan : Monitor pernafasan (3350)
ventilasi (0403) 1. Monitor kecepatan irama dan
1.Frekuensi kedalaman pernafasan serta
pernafasan kesulitan bernafas
dipertahankan 2. Monitor ogsigenasi pada
pada deviasi pasien
cukup berat (2) 3. Monitor pada prubahan
ditingkatkan pada saturasi O2
deviasi ringan (4) 4. Auskultasi suara nafas dan
2.Irama pernafasan mengkaji suara nafas
dipertahankan tambahan
pada deviasi
cukup berat (2)
ditingkatkan pada
deviasi ringan (4)
3.Dypsnea saat
istirahat Irama
pernafasan
dipertahankan
pada deviasi
cukup berat (2)
ditingkatkan pada
deviasi ringan (4)
2 Kamis, 22 1 Setelah dilakukan Monitor cairan (4130)
April 2021 tindakan 1. Tentukan jumlah (jenis
keperawatan intake dan kebiasaan
selama 3x24 jam eliminasi)
diharapkan 2. Monitor CRT
masalah teratasi 3. Monitor BB
 dengan kriteria 4. Monitor intake output
hasil : Perawatan jantung (4040)
Keefektifan 1. Monitor balance cairan
pompa jantung 2. Monitor ttv
(0400) 3. Monitor hasil laboratorium
1. Keseimbangan
intake dan output
dipertahankan
pada deviasi
cukup berat (3) di
tingkatkan pada
ringan (4)
2.Suara jantung
abnormal di
pertahankan pada
deviasi sedang (2)
ditingkatkan psda
cukup (3)
3.Dyspnea saat
istirahat
dipertahankan
pada deviasi
sedang (2)
ditingkatkan pada
cukup (3)
3 Kamis, 22 3 Setelah dilakukan Manajemen nutrisi (1100)
april 2021 tindakan 1. Monitor Ttv bayi
keperawatan 2. Monitor status nutrisi bayi
selama 3x24 jam 3. Menimbang berat badan bayi
diharapkan 4. Monitor adanya muntah
masalah teratasi 5. Berikan nutrisi bayi dengan
dengan kriteria berat badan rendah
hasil : Pemberian nutrisi lewat
Status nutrisi NGT/OGT (1051)
 bayi(1020) 1. Hangatkan air yang
1. Intake nutrisi digunakan untuk
dipertahankan mengencerkan formula
pada sedikit 2. Lakukan residu sebelum
terganggu (2) cairan nutrisi / susu diberikan
ditingkatkan pada 3. Lakukan pemberian nutrisi /
adekuat (5) susu sesuai kebutuhan pasien
2.Intake cairan 15cc
intravena 4. Berikan pemenuhan nutrisi
dipertahankan setiap 3 jam sekali
pada sedikit 5. Observasi adanya muntah
terganggu (2) 6. Monitor TTV
ditingkatkan pada
adekuat (5)
3.Perbandingan
berat badan
normal
dipertahankan
pada sedikit
terganggu (2)
ditingkatkan pada
adekuat (5)

M. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Tangga No Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap Ttd
l DX tindakan
Waktu
Jumat, 1,2,3 Memonitor ttv bayi Ds : -
23 Do : bayi tampak tenang,
April tv : HR : 160x/m, RR
2021 70x/m, suhu : 36,8oC
(08.30) Ds : -
2 Memonitor BB bayi Do : BB saat ini 5100 gr
08.20 Ds : -
 2 Memonitor CRT Do : CRT <2 detik
08.30 Ds : -
1 memposisikan untuk Do : bayi tampak tenang,
08.35 meringankan sesak nafas pernafasan belum stabil
68x/m
Ds : -
1 memoonitor status Do : bayi tampak
08.40 pernafasan dan ogsigenasi pernafasan dada, terpasang
O2 naal kanul 0,5 lpm, dan
RR : 68x/m
Ds : -
Do : status nutrisi bayi
3 memoonitor status nutrisi Kalori : 588 kkal
08.50 bayi Cairan : 539 kkal
Dextrose : 458,8 kkal
Total 84%
Bayi terpasang OGT
Ds : -
Do : saturasi bayi 97 %
1 Gunakan alat bantu Ds : -
09.30 Spirometer O2 Do : bayi tampak tidak ada
3 memonitor adanya muntah muntah
10.10 Ds : -
Do : balance cairan – 80 cc
2 memonitor balance cairan Ds : -
11.00 Do : susu sudah di encerkan
Ds : -
3 menghangatkan air yang Do : bayi tampak tenang,
11.10 digunakan untuk nutrisi bayi masuk via OGT
mengencerkan formula
3 memberikan nutrisi pada
11.30 bayi Ds : -
Do : irama nafas teratur
dengan frekuensi nafas
 68x/m. Tampak tidak ada
kesulitan bernafas.
1 memonitor kecepatan irama
12.30 dan kedalaman pernafasan
serta kesulitan bernafas

Sabtu, 1,2,3 Memonitor Ttv bayi Ds : -

24 Do : bayi tampak tenang,
April tv : HR : 156x/m, RR
2021 66x/m, suhu : 36,8oC
(21.10) Ds : -
1 Memonitor berat badan an Do : bayi tampak
21.20 CRT bayi menangis,CRT : <2 detik
dan B bayi adalah 5100
gram
Ds : -
3 Memonitor status nutrisi Do : nutrisi bayi saat ini per
21.40 bayi 8 jam adalah ASI 10cc dan
susu 5 cc
Ds : -
1 memonitor ogsigenasi pada Do : status ogsigenasi pada
22.00 pasien bayi sat ini masih terpasang
O2 nasal kanul 0,5 lpm
Ds :-
Do : air telah dihangatkan
3 menghangatkan air yang Ds : -
23.20 digunakan untuk Do : nutrisi telah diberikan
mengencerkan formula via OGT. Bayi tampak
3 memberikan nutrisi bayi tenang
23.50
Ds : -
Do : surana nafas teratur,
tidak ada bunyi tmbahan.
1 Auskultasi suara nafas dan Frekuensi 66x/m
 05.00 mengkaji suara nafas Ds : -
tambahan Do : irama nafas teratur.
Tidak ada nafas cuping
hidung dan RR : 66x/m
1 memonitor kecepatan irama Ds : -
05.10 dan kedalaman pernafasan Do : intake cairan dari susu
serta kesulitan bernafas 15 cc dan infus D1/4 19,3
cc/jam.
2 memonitor intake dan Output : 40 cc/8 jam urin.
06.00 output Bab tidak ada

N. EVALUASI
Tanggal No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
Waktu DX
Jumat, 1 Ketidakefektifan pola S:-
23 april nafas (00032) O : nafas bayi teratur, terpasang
2021 O2 nasal kanul 0,5 lpm, saturasi
(14.00) 98% dan RR : 66x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan irama
dan kedalaman pernafasan
serta kesulitan bernafas
- Monitor ogsigenasi pada
pasien
- Monitor ttv bayi
- Auskultasi suara nafas dan
 mengkaji suara nafas
tambahan
2 Penurunan curah S:-
jantung (00029) O : auskultasi jantung masih
terdengar suara mur-mur,kulit
masih lembab dan bayi tampak
tenang
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah (jenis
intake dan kebiasaan
eliminasi)
- Monitor CRT
- Monitor BB
- Monitor intake output
- Monitor hasil laboratorium

S:-
O : status nutrisi bayi terpenuhi
dalam 8 jam. Susu : 15 cc/8 jam
infus D1/4 : 19,3 cc/jam dan
dobutamin 0,5 cc/jam
A : masalah teratasi sebagian
P : janjutkan intervensi
- Monitor Ttv bayi
- Monitor status nutrisi bayi
- Menimbang berat badan
bayi
- Hangatkan air yang
digunakan untuk
mengencerkan formula
- Pegang dan posisikan bayi
pada saat menyusui dengan
botol
 - Tempatkan dot di ujung
lidah dengan lubang berada
dibawah
- Tigkatkan efektifitas
penghisapan dengan
menekan kedua pipi
bersamaan secara perlahan

Minggu, 1 Ketidakefektifan pola S:-

25 April nafas (00032) O : nafas bayi teratur, terpasang
2021 O2 nasal kanul 1 lpm, saturasi
(06.30) 98% dan RR : 66x/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Monitor kecepatan irama
dan kedalaman pernafasan
serta kesulitan bernafas
- Monitor ogsigenasi pada
pasien
- Monitor ttv bayi
S:-
06.30 2 Penurunan curah O : auskultasi jantung masih
jantung (00029) terdengar suara mur-mur,kulit
masih lembab dan bayi tampak
menangis saat di evaluasi.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Tentukan jumlah (jenis
intake dan kebiasaan
eliminasi)
- Monitor CRT
- Monitor BB
- Monitor intake output
- Kolaborasi dengan dokter
 S:-
06.30 3 Ketidakseimbangan O : status nutrisi bayi terpenuhi
nutrisi : kurang dari dalam 8 jam. Susu : 15 cc/8 jam
kebutuhan tubuh infus D1/4 : 19,3 cc/jam dan
(00002) dobutamin 0,5 cc/jam
A : masalah teratasi sebagian
P : janjutkan intervensi
- Monitor Ttv bayi
- Monitor status nutrisi
bayi
- Menimbang berat badan
bayi