LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “Y” KEHAMILAN TRIMESTER

III DENGAN OLIGOHIDRAMNION DI POLI HAMIL RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

TANGGAL 12 NOVEMBER 2021

DI SUSUN OLEH :

HUSWATUN HASANAH

NIM : 039 STYJ 21

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN PROFESI NERS

MATARAM

2021
 BAB I

KONSEP TEORI
A. Konsep Dasar Kehamilan
1. Definisi Kehamilan
Kehamilan merupakan serangkaian proses yang diawali dari
konsepsi atau pertemuan antara ovum dan sperma sehat dan dilanjutkan
dengan fertilisasi, nidasi dan implantasi. Lama kehamilan dibagi menjadi 3
trimester yaitu 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 10 hari) (Sulistyawati,
2012).
2. Etiologi Kehamilan
a. Ovum
Adalah suatu sel dengan diameter kurang lebih 0,1 mm yang terdiri
dari suatu nucleus yang terapung-apung dalam vitelis dilingkari oleh
zona pllusida oleh kromosom radiata.
b. Spermatozoa
Berbentuk seperti kecebong terdiri dari kepala berbentuk lonjong agak
gepeng berisi inti, leher yang menghubungkan kepala dengan bagian
tengah dan ekor yang dapat bergerak sehingga sperma dapat bergerak
cepat.
c. Konsepsi
Adalah suatu peristiwa penyatuan antara sperma dan ovum di tuba
fallofi.
d. Didasi
Adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi kedalam
endometrium.
e. Plasentasi
Adalah alat yang sangat penting bagi janin yang berguna untuk
pertukaran zat antara ibu dan anaknya.
3. Tanda-Tanda Kehamilan
a. Tanda Tidak Pasti atau Dugaan (Presumptive Sign)
Menurut Sulistyawati (2012), tanda tidak pasti atau dugaan
kehamilan adalah sebagai berikut :
 1) Amenorea ( berhentinya menstruasi )
2) Mual ( nausea ) dan muntah (emesis )
3) Ngidam ( menginginkan makanan tertentu )
4) Syncope ( pingsan )
5) Kelelahan
6) Payudara Tegang
7) Sering Miksi
8) Pigmentasi Kulit
Pigmentasi terjadi pada usia kehamilan lebih dari 12 minggu. Terjadi
akibat pengaruh hormon kortikosteroid plasenta yang merangsang
melanofor dan kulit. Pigmentasi ini meliputi tempat-tempat berikut
ini:
a) Sekitar pipi : cloasma gravidarum
b) Sekitar leher : tampak lebih hitam
c) Dinding perut : striae gravidarum dan linea nigra
d) Sekitar payudara : hiperpigmenasi areola mamae
e) Sekitar pantat dan paha atas : terdapat striae akibat pembesaran
bagian tersebut.
9) Varises ( penampakan pembuluh darah vena )
b. Tanda Kemungkinan ( Probability Sign )
Menurut Sulistyawati (2012) tanda kemungkinan (Probability
Sign) kehamilan adalah sebagai beriku :
1) Pembesaran perut
Terjadi akibat pembesaran uterus. Hal ini terjadi pada bulan keempat
kehamilan.
Tabel 2.1
Tinggi fundus uteri menurut MC. Donald
No Usia Kehamilan Tinggi Fundus Uteri
1. 22-28 Minggu 24-25 cm diatas simpisis
2. 29 minggu 26-28 cm diatas simpisis
3. 30 minggu 29 cm diatas simpisis
4. 31-32 minggu 29,5-30 cm diatas simpisis
5. 33-34 minggu 30,5-31 cm diatas simpisis
6. 35-36 minggu 31,5-32 cm diatas simpisis
7. 37-38 minggu 32,5-33 cm diatas simpisis
 8. 39-40 minggu 33,5-37,5 cm diatas simpisis
Sumber : Sofian, A. 2012
Tabel 2.2
Tinggi Fundus Uteri Menurut Leopold
N Usia Kehamilan Tinggi Fundus Uteri
o
1 28 minggu 2-3 jari diatas pusat
2 32 minggu Pertengahan pusat demgan px
3 36 minggu 3 jari dibawah px atau sampai
setinggi pusat
4 40 minggu Perlengkapan pusat px, tetapi
melebar kesamping
Sumber : Sofian, A. 2012
2) Tanda Hegar (pelunakan dan dapat ditekannya istmus uteri).
3) Tanda Goodel
Adalah pelunakan serviks. Pada wanita yang tidak hamil serviks
seperti ujung hidung, sedangkan pada wanita hamil melunak seperti
bibir.
4) Tanda Chadwicks
Perubahan warna menjadi keunguan pada vulva dan mukosa
vagina termasuk juga porsio dan serviks.
5) Tanda Piscaseck
Merupakan pembesaran uterus yang tidak simetris. Terjadi karena
ovum berimplantasi pada daerah dekat dengan kornu sehingga
daerah tersebut berkembang lebih dulu.
6) Kontaksi Braxton Hicks
Merupakan peregangan sel-sel otot uterus, akibat meningkatnya
actomysin di dalam otot uterus. Kontraksi ini tidak beritmik,
sporadic, tidak nyeri, biasanya timbul pada kehamilan 8 minggu,
tetapi baru dapat diamati dari pemeriksaan abdominal pada trimester
ketiga. Kontraksi ini akan terus meningkat frekuensinya, lamanya,
dan kekuatannya sampai mendekati persalinan.
7) Teraba janin
8) Pemeriksaan tes biologis kehamilan ( Planotest ) positif
c. Tanda pasti ( Positive Sign )
 Menurut Sulistyawati (2012) tanda pasti (positive sign) kehamilan
adalah sebagai berikut:
1) Teraba Gerakan janin dalam rahim
2) Terdengar Denyut Jantung Janin (DJJ) pada kehamilan 12 minggu
3) Teraba Bagian-bagian janin
4) Kerangka janin bila dilakukan rontgen
5) Terlihat kntong janin pada pemeriksaan USG.
6)
4. Pathway Kehamilan Kehamilan

Trimester I Trimester III

Peningkatan estrogen Uterus Membesar Perubahan fisik Perubahan psikologis
Tonus otot menurun Fokus perhatian pada
HCL lambung menurun Mencari informasi keselamatan janin
Meningkatnya Peristaltik Rahim membesar persalinan & perawatan Ansietas
Mual/Muntah Kapasitas VU janin/anak
Perubahan pola Trimester II
Defisit Nutrisi Uterus semakin membesar perubahan tubuh
Diafragma
Terdorong keatas penekanan pada body image menurun
Saluran kemih (ureter)
Distensi Paru-paru Urin terhambat
Pola Nafas Tidak Efektif Resiko Infeksi

Sumber : Sulistyawati, 2012

 5. Komplikasi Kehamilan
Ada beberapa komplikasi pada kehamilan, antara lain (Masrioh, 2013) :
1. Hipermesis gravidarum
2. Hipertensi dalam kehamilan (preeklamsi-eklamsi)
3. Perdarahan trimester 1 (abortus).
4. Perdarahan antepartum
5. Kehamilan ektopik
6. Kehamilan kembar
7. Molahydatidosa
8. Inkompatibilitas darah
9. Kelainan dalam lamanya kehamilan
10. Penyakit serta kelalinan plasenta dan selaput janin
11. Kehamilan dengan B20
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah (hb, golongan darah, glukosa, VDRL)
2) Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)
3) Pemeriksaan swab (lendir, vagina, & serviks)
b. USG
1) Jenis kelamin
2) Taksiran kelahiran, TBJ, jumlah cairan amnion (Masriroh, 2013).

B. Konsep Dasar Oligohidramnion

1. Definisi Oligohidramnion
Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang
dari normal, yaitu kurang dari 500 cc (Manuaba, 2012).
Oligohidramnion bila pada pemeriksaan USG ditemukan bahwa
index kantong amnion 5 cm atau kurang dan insiden oligohidramnion 12%
dari 511 kehamilan pada usia kehamilan 41 minggu. Oligohidramnion
adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang
dari 500 cc , atau juga didefinisikan dengan indeks cairan amnion 5 cm
 atau kurang dari 12% dari 511 kehamilan dengan usia kehamilan 41
minggu atau lebih (Bandiyah, 2014).
2. Etiologi Oligohidramnion
Menurut Manuaba 2012 etiologi yang pasti belum jelas, tetapi
disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer
lainnya mungkin oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan
etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini ( premature
rupture of the membrane = PROM ). Penyebab sekunder biasanya
dikaitkan dengan :
a. Pecahnya membran ketuban
b. Penurunan fungsi ginjal  atau terjadinya kelinan ginjal bawaan pada
janin sehingga produksi urin janin berkurang, padahal urin janin
termasuk salah satu sumber terbentuknya air ketuban
c. Kehamilan post-term sehingga terjadinya penurunan fungsi plasenta.
d. Gangguan pertumbuhan janin
e. Penyakit yang diderita ibu seperti Hipertensi, Dibetes mellitus,
gangguan pembekuan darah, serta adanya penyakit autoimmune
seperti Lupus.
Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya.
Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tahu pasti apa
penyebabnya. Penyebab oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat
bawaan janin dan bocornya kantung / membran cairan ketuban yang
mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7% bayi dari wanita yang
mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan, seperti gangguan
ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin
berkurang (Bandiyah, 2014).
Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan
oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah
padaplasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani
tekanan darah tinggi, yang dikenal dengan nama angiotensin-converting
enxyme inhibitor (miscaptopril), dapat merusak ginjal janin dan
menyebabkan oligohidramnion parah dan kematian janin. Wanita yang
 memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya
berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum
merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka
tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama
kehamilan mereka. Jika dilihat dari  segi Fetal, penyebabnya bisa karena :
a. Kelainan Kromosom
b. Cacat Kongenital
c. Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim
d. Kehamilan postterm
e. Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)
Jika dilihat dari sisi Maternal, penyebabnya :
a. Dehidrasi
b. Insufisiensi uteroplasental
c. Hipertensi / Preeklamsia
d. Diabetes Mellitus
e. Hypoxia kronis
Induksi Obat :
Seperti obat antihipertensi
Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga sering
terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar.  Oligohydramnion dapat
terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia
kehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa
kehamilan trimester terakhir (Bandiyah, 2014).
3. Manifestasi Klinis Oligohidramnion
Tanda dan gejala dari oligohidramnion yaitu : (Marry, 2015)
a. Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.
b. Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.
c. Sering berakhir dengan partus prematurus.
d. Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar
lebih jelas.
e. Persalinan lebih lama dari biasanya.
f. Sewaktu his akan sakit sekali.
 g. Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang
keluar.
4. Patofisiologis Oligohidramnion
Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat
menekan organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti
kerusakan paru-paru,tungkai dan lengan. Olygohydramnion yang terjadi
dipertengahan masa kehamilan juga meningkatkan resiko keguguran,
kelahiran prematur dan kematian bayi dalam kandungan. Jika
ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir, hal ini
mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik.
Disaat-saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko
komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari
memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian
janin (Manuaba, 2012).
Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks
yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan berhubungan dengan
oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit). Fenotip Potter
digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana
cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion
menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim.
Tekanan dari dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas
(wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka
anggota gerak tubuh menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan
terpaku pada posisi abnormal (Manuaba, 2012).
Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan
paru-paru ( paru-paru hipoplastik ), sehingga pada saat lahir, paru-paru
tidak berfungsi sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan
yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan
pembentukan ginjal (agenesis ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain
pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi. Dalam keadaan
normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak
adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari sindroma
Potter (Manuaba, 2012).
Gejala Sindroma Potter berupa :
a. Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus,
pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik
ke belakang).
b. Tidak terbentuk air kemih
c. Gawat pernafasan,           
Pada kehamilan sangat muda, air ketuban merupakan ultrafiltrasi
dari plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya. Pada trimester II
kehamilan, air ketuban dibetuk oleh difusi ekstraselular melalui kulit janin
sehingga komposisinya mirip dengan plasma janin. Selanjutnya setelah
trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi
disfusi plasma janin sehingga sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh
sel amnionnya dan air kencingnya (Manuaba, 2012).
Ginjal janin mengeluarkan urin sejak usia 12 minggu dan setelah
mencapai usia 18 minggu sudah dapat mengeluarkan urin sebanyak 7-14
cc/hari. Janin aterm mengeluarkan urin 27 cc/jam atau 250 cc dalam
sehari. Sirkulasi air ketuban sangat penting, sehingga jumlahnya dapat
dipertahankan dengan tetap. Pengaturannya dilakukan oleh tiga komponen
penting berikut:
a. Produksi yang dihasilkan oleh sel amnion.
b. Jumlah produksi air kencing.
c. Jumlah air ketuban yang ditelan janin.
Setelah trimester II sirkulasinya makin meningkat sesuai dengan
tuanya kehamilan sehingga mendekati aterm mencapai 500 cc/hari.
Produksinya akan berkurang jika terjadi insufisiensi plasenta, kehamilan
post term, gangguan organ perkemihan, janin terlalu banyak minum,
sehingga dapat menimbulkan makin berkurangnya jumlah air ketuban
intrauteri “ologohidramnion” dengan kriteria:
a. Jumlah kurang dari 200 cc
b. Kental.
 c. Bercampur mekonium.
Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko
mayor atau minor. Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai
demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 minggu,
riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang perhari, riwayat
abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali
Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion,
anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32
minggu, serviks mendatar atau memendek kurang dari 1 cm pada
kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali,
riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada
kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus. Pasien
tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau
bila ada 2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya
(Manuaba, 2012).
5. Pathway

Oligohidraminion

Air ketuban < 500 cc

Bayi bergerak Air ketuban yang terlalu Resiko cedera

dengan susah sedikit indikasi SC pada janin

Nyeri akut Ansietas

Sumber : Bandiyah, 2014

6. Pemeriksaan Oligohidramnion
Pemeriksaan yang biasa dilakukan: (Ambarwati, 2017)
a. USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal
janin atau ginjal yang sangat abnormal). Cara memeriksanya yaitu
dengan memeriksa indeks cairan amnion, yakni jumlah pengukuran
kedalaman air ketuban di empat sisi kuadran perut ibu. Nilai normal
adalah antara 10 – 20 cm. bila kurang dari 10 cm disebut air ketuban
telah berkurang, jika kurang dari 5 cm maka inilah yang disebut
dengan oligohidramnion.
b. Rontgen perut bayi
c. Rontgen paru-paru bayi
d. Analisa gas darah.
7. Komplikasi Oligohidramnion
Komplikasi dari oligohidramnion yaitu : (Ambarwati, 2017)
a. Dari sudut maternal
Komplikasi oligohidramnion pada maternal praktis tidak ada,
kecuali akibat persalinannya oleh karena :
1) Sebagian persalinannya dilakukan dengan induksi
2) Persalinan dilakukan dengan sc
Dengan demikian komplikasi maternal adalah trias komplikasi
persalinan dengan tindakan.
b. Komplikasi terhadap janin
Oligohidramnion menyebabkan tekanan langsung pada janin:
1) Deformitas janin
2) Leher telalu menekuk miring
3) Bentuk tulang kepala janin tidak bulat
4) Deformitas ekstremitas
5) Talipes kaki terpelintir keluar
6) Kompresi tali pusat langsung sehingga dapat menimbulkan fetal
distress.
 7) Fetal distres menyebabkan makin terangsangnya nervus vagus
dengan dikeluarkannya mekonium semakin mengentalkan air
ketuban.
8) Oligohidramnion makin menekan dada sehingga saat lahir terjadi
kesulitan bernafas, karena paru mengalami hipoplasia sampai
atelektase paru.
9) Sirkulus yang sulit diatasi ini akhirnya menyebabkan kematian
janin intrauteri.
10) Amniotic band Karena sediktnya air ketuban, dapat menyebabkan
terjadi hubungan langsung antara membrane dengan janin
sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin
intrauteri. Dapat dijumpai ekstremitas terputus oleh karena
hubungan atau ikatan dengan membrannya.
8. Tindakan Konservatif
Tindakan yang bisa dilakukan yaitu : (Masriroh, 2013)
a. Tirah baring.
b. Hidrasi.
c. Perbaikan nutrisi.
d. Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).
e. Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion.
f. Amnion infusion.
g. Induksi dan kelahiran.
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
OLIGOHIDROMNION
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a) Nama : agar tidak keliru dalam melakukan tindakan/terapi
b) Usia : untuk memudahkan perawat atau dokter dalam memberikan
terapi (obat) dan tekanan (dosis) yang sesuai dengan umur pasien
dan menunjukkan tahap perkembangan pasien baik secara fisik
maupun psikologis.
c) Agama : untuk memudahkan dalam pemberian konseling
d) Suku : untuk mengetahui asal, budaya, adat dan kebiasaan pasien
e) Jenis kelamin : untuk memudahkan dalam melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan jenis kelamin karena ada pengobatan
atau tindakan berdasarkan jenis kelamin.
f) Pendidikan : untuk dapat mengetahui tingkat pendidikan dapat
berpengaruh terhadap pengetahuan pasien tentang
masalah/penyakitnya.
g) Pekerjaan : untuk mengetahui adakah hubungan penyakit pasien
dengan pekerjaannya
h) Alamat : untuk mengetahui adakah hubungan dan pengaruh
penyakit pasien dengan lingkungan tempat tinggalnya.
2. Keluhan Utama
Mengkaji keluhan yang paling dirasakan atau paling prioritas yang
dialami oleh pasien.
3. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mengetahui rincian dari keluhan utama yang berisi
tentang riwayat perjalanan pasien selama mengalami keluhan yang
dialaminya sekarang secara lengkap.
 b) Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengatahui apakah ada hubungannya penyakit yang
dialaminya sekarang dengan penyakit yang pernah dideritanya waktu
lalu.
c) Riwayat Obstetrik
Untuk mengetahui status kehamilannya saat ini, HPHT dan HPL,
jumlah kunjungan ANC selama kehamilan, BB sebelum hamil untuk
mengatahui kenaikan berat badan saat hamil, Tekanan Darah
sebelum hamil untuk mengetahui apakah ada keluhan terjadi tekanan
darah tinggi saat hamil.
4. Data Umum Kesehatan Saat Ini
a. Keadaan Umum : apakah keadaan umunya baik, sedang, atau
lemah.
b. Kesadaran
- Composmetis : sadar sepenuhnya dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
- Apatis : keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan
dengan kehidupan disekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.
- Somnolen : keadaan kesadaran yang mau tidur saja. Dapat
dibangunkan dengan rangsang nyeri tetapi balik tidur lagi.
- Delirium : keadaan kacau motoric yang sangat, memberontak,
berteriak-teriak, dan tidak sadar terhadap lingkungan sekitarnya.
- Spoor/semicoma : keadaan kesadaran yang menyerupai coma,
reaksinya hanya dapat ditimbulkan dengan rangsang nyeri.
- Koma : keadaan kesadaran yang hilang sama sekali dan tidak
dapat dibangunkan dengan rangsangan apapun.
c. Tanda-Tanda Vital
1) Suhu : Pemeriksaan suhu tubuh akan memberikan tanda/hasil
suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi
oleh reaksi kimiawi. Nilai standar untuk mengetahui batas normal
suhu tubuh manusia dibagi menjadi empat yaitu :
 a) Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C. Untuk
mengukur suhu hipotermi diperlukan termometer ukuran
rendah (low reading thermometer) yang dapat mengukur
sampai 25 derajat Celcius.
b) Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36,5 - 37,5°C
c) Febris / pireksia / panas, bila suhu tubuh diatas 37,5 -
40°C
d) Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C
2) Nadi : Pemeriksaan denyut nadi merupakan pemeriksaan pada
pembuluh nadi atau arteri, dengan cara menghitung
kecepatan/loncatan aliran darah yang dapat teraba pada berbagai
titik tubuh melalui perabaan. Batasan dan Klasifikasi bayi yang
baru dilahirkan (1-3 bulan): 120-140 kali/menit, bayi 4 bulan-2
tahun: 80-150 kali/menit, anak 2-10 tahun: 70-110 kali/mnit, anak
anak >10 tahun: 55-90 kali/menit, dewasa: 60-90 kali/menit, dan
usia lanjut yang sehat: 60/100 kali/menit.
3) Respirasi : Pemeriksaan frekuensi pernafasan kedalaman dan
irama gerakan ventilasi (jenis/sifat pernafasan). Selain itu,
pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui keadaan umum
klien, mengikuti perkembangan penyakit, dan membantu
menegakkan diagnosa. Frekuensi Pernafasan Normal yaitu : Bayi
baru lahir : 40 – 60 x/menit, Usia 1 – 11 bulan : 30x/menit, Usia 2
tahun : 25x/menit, Usia 4 – 12 tahun : 19 – 23x/menit, Usia 14 –
18 tahun : 16 – 18x/menit, Dewasa 12 – 20x/menit, dan Lansia
( >65 tahun ) Jumlah respirasi meningkat bertahap. Batasan
normal beraneka ragam tergantung usia. Pada bayi: 30 – 60
kali/menit, anak-anak: 20 – 30 kali/menit, remaja: 15 – 24
kali/menit, dan dewasa: 16 – 20 kali/menit.
4) Pemeriksn tekanan darah : bertujuan untuk menilai system
kardiovaskular/keadaan hemodinamik klien (curah jantung,
tahanan vaskuler perifer, volume darah dan viskositas, dan
elastisitas arteri). Tekanan darah digambarkan sebagai rasio
 tekanan sistolik terhadap tekanan diastolic dengan nilai dewasa
normalnya berkisar dari 100/60 sampai 140/90.
d. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan leher : mengkaji bentuk kepala, wajah, hidung,
mulut, dan leher. Apakah ada terdapat kelainan pada kepala
hingga leher.
2) Dada/ Thoraks
Mengkaji dengan 4 langkah yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi. Apakah ada masalah pada dada.
3) Abdomen
a) Inspeksi : mengkaji abdomen dengan melihat, ukuran,
bentuk, adanya ruam, striae gravidarum, bekas luka/post op,
gerakan janin, atau kontraksi. Bentuk perut juga dapat
memberikan gambaran letak janin.
b) Palpasi : palpasi perut dilakukan pada pemeriksaan obstetrik
memiliki tujuan skrining. Palpasi perut dapat dilakukan
dengan pemeriksaan antenatal yaitu pemeriksaan leopold 1,
2, 3 dan 4.
 Leopold I
Disebut juga dengan fundal palpation. Pemeriksaan ini
ditujukan untuk mengukur TFU (Tinggi Fundus Uteri)
untuk memperkirakan usia kehamilan dan memperkirakan
bagian janin pada fundus uteri.
 Leopold II
Disebut dengan lateral palpation. Pemeriksaan kedua ini
ditujukan untuk menentukan posisi tulang belakang janin
dan anggota tubuh seperti kaki dan tangan. Kemudian
mengukur denyut jantung janin. Normalnya 120-160
x/menit.
 Leopold III
Disebut dengan pawlik’s maneuver atau second pelvic
grip. Pemeriksaan ketiga ini bertujuan untuk
 memperkirakan posisi janin pada bagian suprapubik dan
mengetahui apakah janin sudah masuk pada pintu atas
panggul (PAP) apa belum.
 Leopold IV
Disebut juga pelvic palpation atau first pelvic grip.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menentukan seberapa
jauh kepala masuk PAP.
4) Genetalia
Memperhatikan adanya cairan yang keluar pervaginam. Jika
terdapat cairan, perhatikan karakteristik cairan seperti warna,
jumlah dan bau.
5) Ekstremitas
Memperhatikan apakah ada oedema pada kaki maupun tangan.
5. Pemeriksaan Penunjang
a) USG : Melakukan USG pada ibu untuk mengetahui keadaan bayi
seperti : berat badan janin, jenis kelamin, posisi janin, dan menilai
jumlah air ketuban.
b) CTG : untuk mengetahui keadaan denyut jantung janin.
B. Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1. Mayor : Oligohidramnion Nyeri Akut
Ds :
1. Mengeluh nyeri Air ketuban < 500 cc
Do :
1. Tampak meringis Bayi bergerak dengan
2. Bersikap protektif susah
(mis. waspada, posisi
menghindari nyeri ) Nyeri Akut
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi
meningkat
5. Sulit tidur
Minor :
Ds : -
Do :
1. Tekanan darah
meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
 4. Proses berfikir
terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri
sendiri
7. Diaforesis
Kondisi Terkait :
- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma
2. Faktor Risiko Oligohidramnion Resiko Cedera
1. Besarnya ukuran janin Pada Janin
2. Malposisi janin Air ketuban < 500 cc
3. Induksi persalinan
4. Persalinan lama kala 1, Bayi bergerak dengan
2, 3 susah
5. Disfungsi uterus
6. Kecemasan yang Resiko Cedera pada
berlebihan tentang janin
proses persalinan
7. Riwayat persalinan
sebelumnya
8. Usia ibu (<15 tahun
atau > 35 tahun)
9. Paritas banyak
10. Efek metode/intervensi
bedah selama
persalinan
11. Nyeri pada abdomen
12. Nyeri pada jalan lahir
13. Penggunaan alat bantu
persalinan
14. Kelelahan
15. Merokok
16. Efek agen
farmakologis
17. Pengaruh budaya
18. Pola makan yang tidak
sehat
19. Faktor ekonomi
20. Konsumsi alkohol
21. Terpapar agen
teratogen
Kondisi Klinis Terkait :
- Ketuban pecah
sebelum waktunya
 (KPSW)
- Infeksi
- Penyakit penyerta :
Asma, Ht, PMS, AIDS
- Kontraksi
- Efek pengobatan pada
ibu
3. Mayor : Oligohidramnion Ansietas
Ds :
1. Merasa bingung Air ketuban < 500 cc
2. Merasa khawatir
dengan akibat dari Air ketuban yang
kondisi yang dihadapi sedikit indikasi SC
3. Sulit berkonsentrasi
Do : Ansietas
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
Minor :
Ds :
1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Do :
1. Frekuensi napas
meningkat
2. Frekuensi nadi
meningkat
3. Tekanan darah
meningkat
4. Diaforesis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa
lalu
Kondisi klinis terkait :
- Penyakit kronis
progresif (mis, kanker,
penyakit autoimun)
- Penyakit akut
- Hospitalisasi
- Rencana operasi
- Kondisi diagnosis
penyakit belum jelas
 - Penyakit neurologis
- Tahap tumbuh
kembang

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (pergerakan bayi)
2. Resiko cedera pada janin dengan faktor resiko berkurangnya cairan
amnion
3. Ansietas berhubungan dengan resiko status kesehatan pasien dan janin
(kelahiran posterm)
D. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil
(SLKI)
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….x 24 jam
diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Gelisah menurun
5. Kesulitan tidur menurun
6. Frekuensi nadi membaik
7. Tekanan darah membaik
8. Pola tidur membaik
Intervensi Keperawatan(SIKI)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tenang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budata terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
9. Monitor efek samping pengguna analgetik
Terapeutik
10. Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres
dingin/hangat, terapi bermain)
11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu
ruangan, pencahayaan, kebingsingan)
12. Fasilitas istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab nyeri, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
 16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
18. Ajarkan teknik non farmakolgis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
2. Resiko Cedera Pada Janin Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung Janin
keperawatan selama ….x 24 jam Observasi
diharapkan resiko cedera pada janin 1. Identifikasi status obstetrik
menurun dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi riwayat obstetrik
1. Kejadian cedera menurun 3. Identifikasi adanya penggunaan obat, diet dan merokok
2. Perdarahan menurun 4. Identifikasi pemeriksaan kehamilan sebelumnya
3. Ekspresi wajah kesakitan 5. Periksa denyut jantung janin selama 1 menit
menurun 6. Monitor denyut jantung janin
4. Denyut jantung apikal membaik 7. Monitor tanda-tanda vital ibu
5. Denyut jantung radialis Terapeutik
membaik 8. Atur posisi pasien
9. Lakukan manuver leopoid untuk menentukan posisi janin
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
3. Ansietas Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas
keperawatan selama ….x 24 jam Observasi
diharapkan ansietas menurun 1. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (mis, kondisi, waktu,
dengan kriteria hasil : stressor)
1. Verbalisasi kebingungan 2. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
menurun 3. Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non verbal)
2. Verbalisasi khawatir akibat Terapeutik
kondisi yang dihadapi 4. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
 menurun 5. Temani pasien pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
3. Perilaku gelisah menurun memungkinkan.
4. Anoreksia menurun 6. Pahami situasi yang membuat ansietas dengarkan dengan
5. Pucat menurun penuh perhatian.
6. Frekeuensi nadi menurun 7. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
7. Tekanan darah menurun 8. Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
8. Konsentrasi membaik 9. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
9. Kontak mata membaik 10. Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan
datang.
Edukasi
11. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami.
12. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan,
dan prognosis
13. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu.
14. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai
kebutuhan.
15. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi.
16. Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan.
17. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
18. Latih teknik relaksasi.
Kolaborasi
19. Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu.
E. Implementasi
Pelaksanaan adalah inisiatf dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan
disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai
tujuan yang diharapkan. Oleh karena itu rencana tindakan yang spesifik
dilaksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah
kesehatan klien (Nursalam, 2001).
Beberapa pedoman atau prinsip dalam pelaksanaan implementasi
keperawatan (kozier et al,. 1995) adalah sebagai berikut :
a. Berdasarkan respon klien
b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar
pelayanan professional, hukum dan kode etik keperawatan.
c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.
Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi
keperawatan. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam
rencana intervensi keperawatan. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan
klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan pesan serta untuk merawat
diri sendiri (self care). Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya
peningkatkan status kesehatan. Dapat menjaga rasa aman, harga diri, dan
melindungi klien. Memberi pendidikan, dukungan dan bantuan. Bersifat
holistic. Kerjasama dengan profesi lain. Melakukan dokumentasi.

F. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnose keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaan sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi
memungkinkan perawat untuk memonitor “kealpaan” yang terjadi selama
tahap pengkajian, analisa data, perencanaan, dan pelaksanaan tindakan.
Meskipun tahap evaluasi di letakkan pada akhir proses keperawatan,
evaluasi merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan apakah informasi yang
telah dikumpulkan sudah mencukupi dan apakah perilaku yang diobservasi
sudah sesuai. Diagnose juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan
kelengkapannya. Tujuan dan intervensi dievaluasi adalah untuk menentukan
apakah tujuan tersebut, dapat dicapai secara efektif.
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam
mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan mengadakan hubungan
dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang
diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan :

a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan

yang ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami
kesulitan untuk mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu
yang lebih lama untuk mencapai tujuan) .

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian,atau tidak teratasi

adalah dengan cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan criteria
hasil yang telah ditetapkan. Format evaluasi menggunakan :

S Subjektif adalah informasi berupa ungkapan yang

didapat dari klien setelah tindakan diberikan

O Objektif adalah informasi yang didapat berupa hasil

pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan
oleh perawat setelah tindakan dilakukan

A Analisis adalah membandingkan antara informasi

subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria
hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah
teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.

P Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang

akan dilakukan berdasarkan hasil analisa
 DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati. 2017. Praktik Kebidanan Riset Dan Isu Alih Bahasa Devi Yulianti.
Jakarta: EGC

Bandiyah. 2014. Kehamilan, Persalinan & Gangguan Kehamilan. Jakarta: EGC

Hamilton, Persis Marry. 2015. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas/E 6. Jakarta

: EGC

Manuaba. 2012. Gawat Darurat Obstetri Ginekologi Dan Obstretri Ginekologi

Sosial Untuk Profesi Bidan. Jakarta: EGC

Masriroh, Siti. 2013. Keperawatan Obstetri & Ginekologi. Imperium: Yogyakarta

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1.Jakarta : DPD PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria

Hasil Keperawatan, Edisi 1.Jakarta : DPD PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1.Jakarta : DPD PPNI

Sulistyawati, Ari. (2012). Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta :

Salemba Medika.

Wikojosastro, Hanifa. 2015. Ilmu Kandungan Edisi Ke-2 Cetakan Ke-4. Jakarta:
YBB- SP.