LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Tn. N dengan Melena di Ruang 27 Rumah Sakit dr.
Saiful Anwar Malang yang Dilakukan Oleh :

Nama : Sida Nur Hayati

NIM : 15.20.031

Prodi : Pendidikan Profesi Ners Program Profesi STIKes Kepanjen

Malang

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Profesi Ners
Departemen Keperawatan Dasar, yang dilaksanakan pada tanggal 20 Agustus
2019 – 31 Agustus 2019, yang telah disetujui dan disahkan pada :

Hari :

Tanggal :

Malang

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(.............................................) (.............................................)
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Melena (berak darah) adalah keadaan dimana feses hitam akibat diwarnai
oleh darah yang berubah (Dorland, 2011). Kejadian melenaterjadi jika ada
perdarahan di saluran cerna bagian atas(upper gastrointestinal tract) dengan
kehilangan darah lebih dari 60 ml (Lipponcott Williams & Wilkins, 2009).
Kejadian melena adalah keadaan darurat di rumah sakit yang
menimbulkan 8%-14% kejadian meninggal dunia. Faktor terpenting tingginya
angka kematian adalah kegagalan untuk menilai keadaan klinis gawat dan kurang
tepat diagnostik menentukan sumber perdarahan (Almi, 2013).
Perdarahan disaluran cerna atas adalah kehilangan darah dalam lumen
saluran cerna mulai dari esofagus sampai duodenum (dengan batas anatomik di
ligamentum treitz). Perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) adalah
kehilangan darah di sebelah bawah ligamentum treitz(Azmi dkk, 2016). Kejadian
perdarahan saluran cerna bagian atas di negara Eropa mencapai 100 jiwa per
100.000 jiwa/tahun, kejadian terhadap pria jauh lebih banyak dari pada wanita.
Insidensi ini meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Di Indonesia kejadian
ini nyatanya di populasi tidak diketahui (Milani, 2015).
 BAB 2

LAPORAN PENDAHULUAN

2.1 Definisi

Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti
ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. BAB
darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah
berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus
besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus,
semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus,
rektum dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan
dengan perdarahan di kolon transversa dan kolon kanan (lebih jauh dari anus)
yang berwarna merah gelap atau merah tua.
2.2 Etiologi
Terdapat beberapa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah :
1. Kelainan esofagus
a. Varises esophagus
Penderita dengan melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus,
tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang
dikeluarkan melalui feses berwarna kehitam-hitaman dan tidak
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan pada penderita
melena. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,
hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.
c. Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering
intermitten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih timbul
melena. Tukak di esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan
jika dibandingka dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
 Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium
yang berhubungan dengan makanan.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
rombositopenia purpura.
4. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik seperti golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol.
2.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi Klinis Tanda dan gejala yang dapat di temukan pada pasien
dengan melena adalah
a. Mengeluarkan tinja yang kehitaman (melena)
b. Mengeluarkan darah dari rectum (hematoskezia)
c. Syok (frekuensi denyut jantung meningkat, tekanan darah rendah)
d. Akral teraba dingin dan basah
e. Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
f. Koagulopati purpura serta memar
g. Demam ringan antara 38 -39° C
h. Nyeri pada lambung / perut, nafsu makan menurun
i. Hiperperistaltik
j. Jika terjadi perdarahan yang berkepanjangan dapat menyebabkan
terjadinya penurunan Hb dan Ht (anemia) dengan gejala mudah lelah,
pucat nyeri dada, dan pusing yang tampak setelah beberapa jam
k. Leukositosis dan trombositosis pada 2-5 jam setelah perdarahan,
Peningkatan kadar ureum darah setelah 24-48 jam akibat pemecahan
protein darah oleh bakteri usus.
l. Tekanan darah menurun (90/60 mmHg)
m. Distensi abdomen
n. Berkeringat, membran mukosa pucat
o. Lemah, pusing
p. Wajah pucat
(Purwadianto & Sampurna, 2000)
2.4 Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran
kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada
dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk
mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan
meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises
dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya
dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena
ke jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap
penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk
mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda
dan gejala- gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume
darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi
selular. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system
tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan
mengalami kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna
merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,
pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-
kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau
kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan
tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses
menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai
keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam
setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna
hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang
tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode
perdarahan tunggal
 2.5 Pathway

Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C

Peradangan hati&nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh darah hati Hipertensi portal

Ostrobsi vena portal Terbentuknya varises

eksofagus,lambung,
pembesaran limfe dan
Sirosis hepatitis asites
Gangguan rasa nyaman

Pembuluh luptur
NYERI AKUT

Perdarahan dilambung
DEFISIT VOLUME CAIRAN

Muntah darah dan berak darah

Hb menurun anemis Mual, muntah dan nafsu makan Kurangnya informasi yang didapat
menurun
GANGGUAN ANSIETAS
Plasma darah menurun PEMENUHAN
KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG DEFISIENSI / KURANG
DARI KEBUTUHAN PENGETAHUAN
RISIKO SYOK
TUBUH
(HIPOVOLEMIK)
2.6 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin berupa
hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan hemostasis lengkap
untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis, pemeriksaan fungsi hati untuk
menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan fungsi ginjal untuk menyingkirkan
adanya penyakit gagal ginjal kronis, pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter
pylori.
c. Pemeriksaan esofagogastroduodenoskopi
d. Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab perdarahan
lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
e. Kontras Barium (radiografi)
1. Barrium Foloow through.
2. Barrium enema

f. Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan atas

dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.

g. Ongiografi
h. Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.
i. Colonoscopy
j. Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan kolon.

2.7 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan pada melena yaitu:
1. Penatalaksanaan umum/suportif
Penatalaksanaan ini memperbaiki keadaan umum dan tanda vital. Harus
secepatnya memasang infus untuk pemberian cairan kristaloid (seperti NaCL
0.9% dan lainnya) ataupun koloid (plasma expander) sambil menunggu darah
dengan/tanpa komponen darah lainnya bila diperlukan. Pasien harus diperiksa
darah perifer (hemoglobin, hematokrit, leukosit dan trombosit) tiap 6 jam untuk
memonitor aktifitas perdarahan. Sebaiknya bila dicurigai adanya kelainan
pembekuan darah seperti Disseminated Intravascular Coagullation (DIC) dan
lainnya, harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah seperti masa
perdarahan, masa pembekuan, masa protrombin, APTT, masa trombin, Burr
 Cell, D dimmer dan lainnya. Bila terdapat kelainan pembekuan darah harus
diobati sesuai kelainannya. Pada penderita dengan hipertensi portal dimana
perdarahan disebabkan pecahnya varises esofagus dapat diberikan obat
somatostatin atau oktreotide. Selain pengobatan pada pasien perdarahan perlu
diperhatikan pemberian nutrisi yang optimal sesegera mungkin bila pasien sudah
tidak perlu dipuasakan lagi , dan mengobati kelainan kejiwaan/psikis bila ada,
dan memberikan edukasi mengenai penyakit pada pasien dan keluarga misal
memberi tahu mengenai penyebab perdarahan dan bagaimana cara-cara
pencegahaan agar tidak mengalami perdarahan lagi.
2. Penatalaksanaan khusus
Pada perdarahan karena kelainan non varises, dilakukan suntikan adrenalin di
sekitar tukak atau lesi dan dapat dilanjutkan dengan suntikan etoksi-sklerol atau
obat fibrinogen-trombin atau dilakukan terapi koagulasi listrik atau koagulasi
dengan heat probe atau terapi laser, atau koagulasi dengan bipolar probe atau
yang paling baik yaitu hemostatik dengan terapi metal clip. Bila pengobatan
konservatif, hemostatik endoskopik gagal atau kelainan berasal dari usus halus
dimana skop tak dapat masuk dapat dilakukan terapi embolisasi arteri yang
memperdarahi daerah ulkus. Terapi ini dilakukan oleh dokter spesialis radiologi
intervensional.
3. Usaha menghilangkan faktor agresif
a. Memperbaiki/menghindari faktor predisposisi atau risiko seperti gizi, stres,
lingkungan, sosioekonomi.
b. Menghindari/menghentikan paparan bahan atau zat yang agresif seperti asam,
cuka, OAINS, rokok, kortikosteroid dan lainnya.
c. Memberikan obat yang dapat mengurangi asam lambung seperti antasida,
antimuskarinik, penghambat reseptor H2 (H2RA), penghambat pompa proton
(PPI). PPI diberikan per injeksi bolus intra vena 2-3 kali 40 mg/hari atau
bolus intra vena 80 mg dilanjutkan kontinu infus drip 8 mg/jam selama 12
jam kemudian intra vena 4 mg/jam sampai 5 hari atau sampai perdarahan
berhenti lalu diganti oral 1-2 bulan. Alasan mengapa PPI diindikasikan pada
perdarahan non varises, karena PPI dapat menaikkan pH diatas 6 sehingga
menyebabkan bekuan darah yang terbentuk tetap stabil, tidak lisis.
 d. Memberikan obat eradikasi kuman Helicobacter pylori dapat berupa terapi
tripel dan terapi kuadrupel selama 1- 2 minggu :
Terapi tripel :
1. PPI + amoksisilin + klaritromisin
2. PPI + metronidazol + klaritromisin
3. PPI + metronidazol + tetrasiklin
Terapi kuadrupel, bila tripel gagal :
1. Bismuth + PPI + amoksisilin + klaritromisin
2. Bismuth + PPI + metronidazol + klaritromisin
3. Bismuth + PPI + tetrasiklin + metronidazole (untuk daerah resistensi tinggi
klaritromisin).
4. Usaha meningkatkan faktor defensive
Usaha ini dilakukan dengan memberikan obat-obat yang meningkatkan faktor
defensif selama 4 – 8 minggu antara lain :
a. Sukralfat 3 kali 500-1000 mg per hari
b. Cetraxate 4 kali 200 mg per hari
c. Bismuth subsitrat 2 kali 2 tablet per hari
d. Prostaglandin eksogen 2-3 kali 1 tablet per hari
e. Tephrenone 3 kali 50 mg per hari
f. Rebamipide 3 kali 100 mg per hari
5. Penatalaksanaan bedah/operatif
Penatalaksanaan bedah/operatif merupakan penatalaksanaan yang cukup penting
bila penatalaksanaan konservatif dan khusus gagal atau memang sudah ada
komplikasi yang merupakan indikasi pembedahan. Biasanya pembedahan
dilakukan bila pasien masuk dalam :
a. Keadaan gawat I sampai II
b. Komplikasi stenosis pilorus-duodenum, perforasi, tukak duodenum refrakter.
Yang dimaksud dengan gawat I adalah bila perdarahan SCBA dalam 8 jam
pertama membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter, sedangkan
gawat II adalah bila dalam 24 jam pertama setelah gawat I pasien masih
membutuhkan darah untuk transfusi sebanyak 2 liter.
6. Tirah baring
7. Diit makanan lunak
8. Pemeriksaan Hn, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
9. Pemberian transfusi darah apabila terjadi perdarahan yang luas
10. Pemberian infus untuk mencegah terjadinya kekurangan cairan
11. Pengawasan terhadap tanda – tanda vital pasien
12. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai tindakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
 untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus,
dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
2.8 Pengkajian Keperawatan
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas pasien, meliputi :
Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-
laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat,
Tanggal MRS, dan Diagnosa medis.
2. Keluhan utama
Biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang
datang secara tiba-tiba.
3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang
secara tiba-tiba .

b. Riwayat kesehatan dahulu

Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis,
hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas,
riwayatpenyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik,
kebiasaan /gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).
c. Riwayat kesehatan keluarga
Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan
makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat
mempengaruhi anggota keluarga yang lain.
4. Pola-pola fungsi kesehatan
a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat
Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat
ulserogenik
 b. Pola nutrisi dan metabolisme
Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah,
kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus dalam bentuk
makanan yang lunak yang mudah dicerna.

B. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Intervensi

Hasil

Resiko kekurangan volume NOC: NIC :

cairan
1. Fluid balance Fluid management
Definisi: berisiko mengalami 2. Hydration
1. Timbang
hidrasi vascular, selular, atau 3. Nutritional Status :
popok/pembalut jika
intraseluler Food and Fluid Intake
diperlukan
Setelah dilakukan tindakan
Faktor risiko: 2. Pertahankan catatan
keperawatan selama 3 x 24
intake dan output
-Kehilangan volume cairan jam defisit volume cairan
aktif teratasi dengan kriteria yang akurat
hasil: 3. Monitor status
-Kurang pengetahuan
hidrasi (kelembaban
1. Mempertahankan urine
-Penyimpangan yang membran mukosa,
output sesuai dengan
mempengaruhi abses cairan nadi adekuat,
usia dan BB, BJ urine
tekanan darah
-kehilangan berlebihan normal,
ortostatik ), jika
melalui rute normal (mis, 2. Tekanan darah, nadi,
diperlukan
diare) suhu tubuh dalam
4. Monitor hasil lab
batas normal
-Kegagalan fungsi regulator yang sesuai dengan
3. Tidak ada tanda tanda
retensi cairan
dehidrasi, Elastisitas
(BUN , Hmt ,
turgor kulit baik,
osmolalitas urin,
membran mukosa
albumin, total
lembab, tidak ada rasa
protein )
haus yang berlebihan
5. Monitor vital sign
4. Orientasi terhadap
setiap 15menit – 1
waktu dan tempat baik
jam
5. Jumlah dan irama
6. Kolaborasi
pernapasan dalam
pemberian cairan IV
batas normal
7. Monitor status
6. Elektrolit, Hb, Hmt
nutrisi
dalam batas normal
8. Berikan cairan oral
7. pH urin dalam batas
9. Berikan penggantian
normal
nasogatrik sesuai
8. Intake oral dan
output (50 –
intravena adekuat
100cc/jam)
10. Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
11. Kolaborasi dokter
 jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
12. Atur kemungkinan
tranfusi
13. Persiapan untuk
tranfusi
14. Pasang kateter jika
perlu
15. Monitor intake dan
urin output setiap 8
jam
Resiko perdarahan NOC: NIC :

Definisi: 1. Blood lese severity Bledding precautions

2. Blood koagulation
Beresiko mengalami penurunan 1. Monitor ketat tanda
Setelah dilakukan
volume darah yang dapat perdarahan
tindakan keperawatan
mengaggu kesehatan 2. Catat nilai Hb dan
selama 3 x 24 jam
HT sebelum dan
Faktor resiko dengan kriteria hasil:
sesudah terjadinya
-Aneurisme 1. Tidak ada hemturia perdarahan
dan hemtemesis 3. Monitor nilai lab
-Sirkumsisi 2. Kehilangan darah
(koagulasi) yang
-Defisiensi pengetahuan yang terlihat
meliputi PT, PTT,
3. Tekanan darah
dan trombosit
- Riwayat jatuh dalam batas normal
4. Monitor TTV
sistole dan diastole
-Gangguan fungsi (mis, sirosis 4. Tidak ada ortostatik
hepatitis) perdarahan 5. Pertahankan bed rest
pervagina selama fase
5. Tidak ada distensi
perdarahan aktif
abdominal
6. Kolaborasi dalam
6. Hemoglobin dan
 hematokrit dalam pemebrian produk
batas normal darah
7. Plasma, PT, PTT
7. Lindungi pasien dari
dalam batas normal
trauma yang
menyebabkan
perdarahan
8. Hindari mengukur
suhu leawat rektal
9. Hindari pemberian
aspirin dan
antikoagulan
10. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pelembut feses
12. Bleeding reduction
13. Identifikasi
penyebab
perdarahan
14. Monitor status
cairan intake dan
output
 15. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan
16. Hindari PH lambung
yang ekstrim
17. Dokumentasi warna
jumlah, dan
konsistensi feses
18. Kurangi faktor stress
19. Monitor status
nutrisi pasien
20. Berikan cairan
intavena
21. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuproven
22. Observasi adanya
perdarahan
23. Bleeding rduction
Resiko Infeksi NOC : NIC :
Definisi : Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
Mengalami peningkatan 1. Bersihkan
asuhan keperawatan
resiko terserang organisme lingkungan setelah
selama …. X 24 jam
patogenik dipakai px lain
diharapkan status
Faktor-faktor resiko: 2. Pertahankan teknik
1. Penyakit kronis : DM kekebalan px
isolasi
dan Obesitas meningkat dengan KH 3. Batasi pengunjung
2. Pengetahuan yang
: bila perlu
tidak cukup untuk 1. Klien bebas dari 4. Instruksikan pada
menghindari tanda dan gejala pengunjung untuk
pemanjangan infeksi mencuci tangan saat
2. Mendeskripsikan
patogen berkunjung dan
3. Pertahanan tubuh proses penularan
setelah berkunjun
 primer yang tidak penyakit , faktor meninggalkan px
5. Gunakan sabun
adekuat : gangguan yang memengaruhi
antimikroba untuk
peritalsis, kerusakan penularan serta
cuci tangan
integritas kulit penatalaksanaanny
6. Cuci tangan setiap
(pemasangan kateter a
sebelum dan
3. Menunjukkn
IV, prosedur
sesudah tindakan
kemampuan untuk
invasif) , perubahan
kolaboratif
mencegahtimbunya
sekresi pH, 7. Gunakan
infeksi
penurunan kerja baju,sarung tangan
4. Jumlah leukosit
siliaris, pecah sebagai alat
dalam batas normal
ketuban dini, pecah 5. Menunjukkan pelindung
8. Pertahankan
ketuban lama, perilaku hidup
lingkungan aseptik
merokok, stasis ciran sehat
selama pemasangan
tubuh, trauma
alat
jaringan ( mis,
9. Ganti letak IV
trauma destruksi
perifer dan line
jaringan)
central dan dressing
4. Ketidak adekuatan
sesuai dg petunjuk
pertahanan
10. Gunakan kateter
sekunder : penurunan
intermiten utk
Hb, imunosupresan
menurunkan infeksi
(mis. Imunitas
kandung kemih
didapat tidak aekuat, 11. Tingkatkan intake
agen farmaseutikal nutrisi
12. Berikan terapi
termasuk
antibiotik bila perlu
imunosupresan,steroi
infection protection
d, antibodi
(proteksi terhadap
monoklonal,
infeksi)
imunomudulator,suor
13. Monitor tanda dan
esi respon inflamasi)
gejala infeksi
5. Vaksinasi tidak
sistemik dan lokal
adekuat
6. Pemajangan terhadap 14. Monitor hitung
patogen lingkungan granulosit, WBC
15. Monitor kerentanan
meningkat : wabah
7. Prosedur invasif terhadap infeksi
8. Malnutrisi 16. Pertahankan teknik
aseptik pd px yg
beresiko
17. Pertahankan teknik
isolasi k/p
18. Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
19. Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap
kemerahan, panas
dan drainase
20. Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
21. Dorong masukan
nutrisi yg cukup
22. Dorong masukan
cairan
23. Dorong istirahat
24. Instruksikan px utk
minum antibiotik
sesuai resep
25. Ajarkan px dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
26. Ajarkan cara
menghindari infeksi
27. Laporkan
kecurigaan infeksi
28. Laporkan kultur
positif
Nyeri akut NOC NIC

Definisi: 1. Pain level Pain management

2. Pain control
Pengalaman sensori dan 3. Comfort level 1. Lakukan
emosional yang tidak kriteria hasil : pengkajian nyeri
menyenangkan yang muncul secara
1. Mampu
akibat kerusakan jaringan yang komprehensif
mengontrol nyeri
aktual atau potensial atau termasuk lokasi,
(tahu penyebab
digambarkan dalam hal karakteristik,
nyeri, mampu
kerusakan sedemikian rupa durasi, frekuensi,
menggunakan
(International Association for kualitas, dan
teknik
the study of pain): awitan yang factor presipitasi
nonfarmakologi
2. Observasi reaksi
tiba-tiba atau lambat dari
untuk
nonverbal dari
intensitas ringan hingga berat
mengurangi
ketidaknyamanan
dengan akhir yang dapat
nyeri, mencari 3. Gunakan teknik
diantisipasi atau diprediksi dan
bantuan) komunikasi
berlangsung <6 bulan. 2. Melaporkan
terapeutik untuk
bahwa nyeri
Batasan Karakteristik : mengetahui
berkurang dengan
pengalaman nyeri
a. Perubahan selera makan menggunakan
pasien
b. Perubahan tekanan darah
manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang
c. Perubahan frekuensi jantung
3. Mampu
d. Perubahan frekuensi mempengaruhi
mengenali nyeri
pernafasan respon nyeri
e. Laporan isyarat (skala, intensitas, 5. Evaluasi
f. Diaphoresis
frekuensi, dan pengalaman nyeri
g. Perilaku distraksi (mis:
tanda nyeri) masa lampau
berjalan mondar-mandir
4. Mampu 6. Evaluasi bersama
mencari orang lain dan atau
menyatakan rasa pasien dan tim
aktivitas lain, aktivitas yang
nyaman setelah kesehatan lain
berulang)
nyeri berkurang tentang
h. Mengekspresikan perilaku
ketidakefektifan
(mis, geelisah merengek
control nyeri masa
menangis)
i. Masker wajah (mis, mata lampau
7. Bantu pasien dan
kurang bercahaya, tampak
keluarga untuk
kacau, gerakan mata
mencari dan
berpencar atau tetap pada
menemukan
satu focus meringis)
j. Sikap melindungi area nyeri dukungan
k. Focus menyempit (mis, 8. Control
gangguan persepsi nyeri, lingkungan yang
hambatan proses berfikir, dapat
penurunan interaksi dengan mempengaruhi
orang dan lingkungan) nyeri seperti suhu
l. Indikasi nyeri yang dapat
ruangan,
diamati
pencahayaan dan
m. Perubahan posisi untuk
kebisingan
menghindari nyeri
9. Kurangi factor
n. Sikap tubuh melindungi
o. Dilatasi pupil presipitasi nyeri
p. Melaporkan nyeri secara 10. Pilih dan lakukan
verbal penanganan nyeri
q. Gangguan tidur
(farmakologi, non
Factor yang berhubungan :
farmakologi dan
Agen cedera, ( mis., biologis, interpersonal )
11. Kaji tipe dan
zat kimia, fisik, psikologis )
sumber nyeri
untuk menentukan
 intervensi
12. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi
13. Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
14. Evaluasi
keefektifan kontrl
nyeri
15. Tingkatkan
istirahat
16. Kolaborasi dengan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor
penerimaan pasien
tentang
manajemen nyeri.
Analgesic
Administration

1. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan
derajat nyeri
sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi
dokter tentang
jenis obat, dosis
dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesic
yang diperlukan
atau kombinasi
dari analgesic
ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan
analgesic
tergantung tipe
dan beratnya nyeri
6. Tentukan
analgesic pilihan,
rute pemberian
dan dosis optimal
7. Pilih rute
pemberian secara
IM, IV, untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
8. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah
pemberian
analgesic pertama
kali
9. Berikan analgesic
tepat waktu
terutama saat
nyeri hebat
10. Evaluasi
efektivitasanalgesi
k, tanda dan
 gejala.

Ketidakseimbangan NOC NIC

Nutrisi Kurang dari
Setelah dilakukan Nutrition
Kebutuhan Tubuh
asuhan keperawatan Management
Definisi : … x 24 jam
1. Kaji adanya
diharapkan masalah
Asupan nutrisi tidak cukup alergi makanan
keperawatan 2. Kolaborasi
untuk memenuhi kebutuhan
ketidakseimbangan dengan ahli gizi
metabolic.
nutrisi kurang dari untuk
Batasan Karakteristik : kebutuhan tubuh dapat menentukan
teratasi dengan jumlah kalori
1. Kram abdomen
2. Nyeri abdomen dan nutrisi yang
Kriteria Hasil :
3. Menghindari
dibutuhkan
makanan 1. Adanya pasien
4. Berat badan 20%
peningkatan berat 3. Anjurkan
atau lebih dibawah
badan sesuai pasien untuk
berat badan ideal
dengan tujuan meningkatkan
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare 2. Berat badan ideal intake Fe
7. Kehilangan rambut sesuai dengan 4. Anjurkan
berlebihan tinggi badan pasien untuk
8. Bising usus 3. Mampu meningkatkan
hiperaktif mengidentifikasi protein dan
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi kebutuhan nutrisi vitamin C
11. Kurang minat pada 4. Tidak ada tanda- 5. Berikan
 makanan tanda malnutrisi substansi gula
12. Penurunan berat 5. Menunjukkan 6. Yakinkan diet
badan dengan asupan peningkatan fungsi yang dimakan
makanan adekuat pengecapan dari mengandung
13. Kesalahan konsepsi
menelan tinggi serat
14. Kesalahan informasi
6. Tidak terjadi
15. Membrane mukosa untuk
penurunan berat
pucat mencegah
16. Ketidakmampuan badan yang berarti
konstipasi
memakan makanan 7. Berikan
17. Tonus otak menurun
makanan yang
18. Mengeluh gangguan
terpilih (sudah
sensasi rasa
19. Mengeluh asupan dikonsultasikan
makanan kurang dari dengan ahli
RDA gizi)
8. Ajarkan pasien
(Recommended
bagaimana
Daily Allowance)
20. Cepat kenyang membuat
setelah makan catatan
21. Sariawan rongga
makanan harian
mulut 9. Monitor jumlah
22. Steatorea
nutrisi dan
23. Kelemahan otot
kandungan
pengunyah
24. Kelemahan otot kalori
10. Berikan
untuk menelan
Faktor-faktor yang informasi
berhubungan : tentang
1. Faktor Biologis
kebutuhan
2. Faktor Ekonomi
3. Ketidakmampuan nutrisi
11. Kaji
untuk mengabsorbsi
kemampuan
nutrient
4. Ketidakmampuan pasien untuk
menelan makanan mendapatkan
5. Ketidakmampuan
nutrisi yang
 untuk mencerna dibutuhkan
makanan Nutrition Monitoring
6. Faktor psikologis
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi
anak atau orang
tua selama
makan
5. Monitor
lingkungan
selama makan
6. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam
makan
7. Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
8. Monitor turgor
kulit
9. Monitor
kekeringan,
rambut kusam,
dan mudah patah
 10. Monitor mual
dan muntah
11. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
12. Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori
dan intake kalori
15. Catat adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papilla
lidah dan cavitas
oral
16. Catat jika lidah
berwarna
magenta, scarlet
Ansietas NOC : NIC :

Batasan karakteristik Anxiety self control Anxiety reduction

(penurunan
Perilaku Anxiety level
kecemasan) :
Penurunan produktivitas Coping
1. Gunakan
Gerakan yang ireleven Kriteria Hasil : pendekatan
yang
1. Klien mampu
 Gelisah mengidentifikasi menenangkan
2. Nyatakan
dan
Melihat sepintas dengan jelas
mengungkapkan
harapan
Insomnia gejala cemas
2. Mengidentifikasi, terhadap
Kontak mata yang buruk mengungkapkan, perilaku pasien
3. Jelaskan semua
Mengekspresikan dan menunjukkan
prosedur dan
kekhawatiran karena teknik untuk
apa yang
perubahan peristiwa mengontrol cemas
3. Vital sign dalam disarankan
hidup
batas normal selama prosedur
4. Potur tubuh, 4. Pahami
Agitasi
ekspresi wajah, perspektif
Mengintai bahasa tubuh, dan pasien terhadap
tingkat aktivitas situasi stress
Tampak waspada 5. Temani pasien
menunjukkan
untuk
berkurangnya
memberikan
kecemasan.
Affektif
keamanan dan

Gelisah, distres mengurangi

takut
Kesedihan yang 6. Dorong
mendalam keluarga untuk
menemani anak
Ketakutan 7. Lakukan

Perasaan yang tidak back/neck rub

8. Dnegarkan
adekuat
dengan penuh
Berfokus pada dirisendiri perhatian
9. Identifikasi
Perasaan yang tidak tingkat
adekuat kecemasan
10. Bantu pasien
Berfokus pada dirisendiri mengenal
 Peningkatan situasi yang
kewaspadaan membuat
kecemasan
Iritabilitas 11. Dorong pasien
untuk
Gugup senang berlebihan
mengungkapka
Rasa nyeri yang n perasaan,
meningkatkan ketidak ketakutan,
berdayaan yang persisten persepsi
12. Instruksikan
Bingung/tidak percaya
pasien
diri
melakukakn
Khawatir teknik relaksasi
13. Berikan obat
untuk
mengurangi
Fisiologis
kecemasan
Wajah tegang, tremor
tangan

Peningkatan keringat

Peningkatan ketegangan

Gemetar, tremor

Suara bergetar

Simpatik

Anoreksia

Eksitasi kardiovaskular
 Diare, mulut kering

Wajah merah

Jantung berdebar – debar

Peningkatan tekanan
darah

Peningkatan denyut nadi

Peningkatan refleks

Peningkatan frekuensi
pernapasan

Pupil melebar

Kesulitan bernapas

Vasokontriksi superfisial

Lemah, kedutan otot

Parasimpatik

Nyeri abdomen

Penurunan tekanan darah

Penurunan denyut nadi

Diare, mual, vertigo

Letih, gangguan tidur

Kesemutan pada
ekstrimitas
 Sering berkemih, anyang –
anyangan

Dorongansegera berkemih

Kognitif

Menyadari gejala
fisiologis

Bloking pikiran, konfusi

Penurunan lapang
persepsi

Kesulitan berkonsentrasi

Penurunan kemampuan
untuk belajar

Penurunan kemampuan
untuk memecahkan
masalah

Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik

Lupa, gangguan perhatian

Khawatir, melamun

Cenderung menyalahkan
orang lain
Faktor yang berhubungan

Perubahan dalam status

kesehatan

Intoleransi aktivitas NOC NIC

Definisi : Energy conservation Activity therapy

Ketidakcukupan energi Activity tolerance 1. Kolaborasikan

psikologis atau fisiologis dengan tenaga
Self care : ADLs
untuk melanjutkan atau rahabilitasi nedik
menyelesaikan aktifitas Kriteria hasil : dalam
kehidupan sehari – hari yang merencanakan
1. Berpartisipasi
harus atau ingin dilakukan. program terapi
dalam aktivitas
yang tepat
Batasan karakteristik : fisik tanpa 2. Bantu klien
disertai untuk
1. Respon tekanan darah
peningkatan mengidentifikasi
abnormal terhadap
tekanan darah, aktivitas yang
aktivitas
2. Respon frekuensi nadi dan RR mampu
2. Mampu
jantung abnormal dilakukan
melakukan 3. Bantu memilih
terhadap aktivitas
3. Perubahan EKG aktivitas sehari – aktivitas
mencerminkan aritmia hari secara konsisten yang
4. Perubahan EKG mandiri sesuai dengan
mencerminkan 3. Tanda – tanda
kmpuan fisik,
iskemia vital normal
4. Energy psikologi, dan
5. Ketidaknyamanan
psikomotor social
setelah aktivitas
4. Bantu untuk
 6. Dipsnea setelah normal mengidentifikasi
5. Level kelemahan
aktivitas dan mendapatkan
7. Menyatakan merasa menurun
sumber yang
6. Mapu berpindah
letih
diperlukan untuk
8. Menyatakan merasa degan atau tanopa
aktivitas yang
lemah bantuan alat
7. Status diinginkan
Faktor yang
5. Bantu untuk
kardiopulmonari
berhubungan :
mendapatkan alat
adekuat
1. Tirah baring / 8. Sirkulasi status bantuan aktivitas
imobilisasi baik seperti kursi
2. Kelemahan umum 9. Status respirasi
roda, krek
3. Ketidak seimbangan pertukaran gad, 6. Bantu untuk
suplai dan kebutuhan dan ventilasi mngidentifikasi
oksigen adekuat kegiatan yang
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton disukai
7. Bantu klien
untuk membuat
jadwal di waktu
luang
8. Bantu
pasien/keluarga
untuk
mengidentifikasi
kekurangan
dalam
beraktivitas
9. Sediakan
penguatan positif
bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien
untuk
mengembangkan
 motivasi diri dan
penguatantual
11. Monitor respon
fisik, emosi,
sosial dan spir

Risiko Syok NOC NIC

Definisi :
Berisiko terhadap Syok prevention Syok prevention
ketidakcukupan aliran darah
Syok management 1. Monitor status
kejaringan tubuh, yang dapat
sirkulasi BP.
mengakibatkan disfungsi Kriteria hasil :
Warna kulit, suhu
seluler yang mengancam
1. Nadi dalam kulit, denyut
jiwa.
Faktor tisiko : batas yang jantung, HR, dan
1. Hipotensi diharapkan ritme, nadi
1. Hipovelemi 2. Irama jantung
2. Hipoksemia perifer, dan
3. Hipoksia dalam batas
kapiler refill.
4. Infeksi yang diharapkan 2. Monitor tanda
5. Sepsis 3. Frekuensi nafas
6. Sindrom respons inadekuat
dalam batas
inflamasi sistemik oksigenasi
yang diharapkan
jaringan
4. Irama
3. Monitor suhu
pernapasan
dan pernapasan
dalam batas 4. Monitor input
yang diharapkan dan output
5. Irama jantung 5. Pantau nilai
dalam batas laboratorium
yang diharapkan (HB, HT, AGD,
6. Irama
dan elektrolit)
pernapasan 6. Monitor
 dalam batas hemodinamik
yang diharapkan invansi yang
7. Natrium serum
sesuai
dalam batas 7. Monitor tanda
normal dan gejala asites
8. Kalium serum 8. monitor tanda
dalam batas awal syok
9. tempatkan pasien
yang normal
9. Klorida serum pada posisi
dalam batas supine, kaki
normal elevasi untuk
10. Kalsium serum
peningkatan
dalam batas
preload dengan
normal
tepat
11. Magnesium
10. lihat dan pelihara
serum dalam
kepatenan jalan
batas normal
nafas
12. Ph darah serum
11. berikan cairan iv
dalam batas
dan atau oral
normal
yang tepat
13. Hidrasi
12. berikan
14. Indicator :
15. Mata cekung vasodilator yang
tidak ditemukan tepat
16. Demam tidak 13. ajarkan keluarga
ditemukan dan pasien
tekanan darah tentang tanda dan
dalam batas gejala datangnya
normal syok
17. Hematokrit 14. ajarkan keluarga
dalam batas dan pasien
normal tentang langkah
untuk mengatasi
gejala syok
Syok Management

1. Monitor fungsi
neurologis
2. Monitor fungsi
renal
3. Monitor ttv
4. Monitor status
cairan input dan
output
5. Catat gas darah
arteri dan oksigen
jaringan
6. Monitor ekg
7. Monitor gejala
gagal pernapasan
8. Monitor cairan iv
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

4.2 Saran
 DAFTAR PUSTAKA

Agus Purwadianto, Budi Sampurna. 2000. Kedaruratan Medik. Edisi Revisi. Jakarta

Davey, Patrick.2005.At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga.

Hardhi, Amin. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis

NANDA Dan NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta : Medi Action
NANDA International. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi Dan Klasifikasi. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 1 dan 2. Jakarta: EGC
Suyono, Slamet, (2001), Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi 3, Balai
Penerbit FKUI, Jakarta.
Sylvia, A price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan. Edisi 6.
Jakarta : EGC
M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta,
1996.http://mitrakeluarga.com/bekasitimur/hematemesis-melena/diaksespada
tanggal 09 juni 2016 jam 16.00 wib.Nurarif, Amin huda,dkk. 2015. Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medik & NANDA NIC – NOC Edisi
Revisi Jilid 2. Mediaction jogja : Jogja.