BAB I

PENDAHULUAN
Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel
NK ("natral killer") yang berada dalam sistem lirnfe yang sangat heterogen, baik
tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, mapn
prognosis! "ada LNH sebah sel limfosit berproliferasi se#ara tak terkendali yang
mengakibatkan terbentknya tmor! $elrh se% LNH berasal dari sat sel
limfosit, sehingga sema sel dalam tmor pasien LNH memiliki imnogloblin
yang sama pada permkaan selnya
%
!
&nsiden LNH ters mengalami peningkatan sekitar ',() setiap tahnnya!
The *meri#an +an#er $o#iety memperkirakan terdapat ,-!./0 kass bar setiap
tahn dan %.!-00 di antaranya meninggal dnia akibat LNH pada tahn 100.! 2i
&ndonesia, LNH menddki peringat ke-, kanker terbanyak, bahkan Badan
Koordinasi Nasional Hematologi 3nkologi 4edik "enyakit 2alam &ndonesia
(B*K35N*$ H34"62&N) menyatakan, insiden Limfoma lebih tinggi dari
lekemia dan menddki peringkat ketiga kanker yang tmbh paling #epat
setelah melanoma dan par
1
!
6tiologi sebagian besar LNH tidak diketahi! Namn terdapat beberapa
faktor risiko yang menyebabkan terjadinya LNH, yait onkogen, infeksi 7irs
Ebstein Barr, Human T-leukemia Virus-I (HTL8-&), penyakit atoimn dan
defesiensi imn
%,'
!
2iagnosis LNH ditegakkan dari hasil pemeriksaan histologi biopsi eksisi
(excisional biopsy) kelenjar getah bening ata jaringan ekstranodal
'
! $tadim
LNH didasarkan atas kriteria *nn *rbor yang terdiri dari9 stadim & (mengenai
sat regio K:B ata sat organ ekstralimfatik); stadim && (mengenai da ata
lebih K:B pada sat sisi diafragma ata sat organ ekstralimfatik dan sat ata
lebih K:B pada sat sisi diafragma); stadim &&& (mengenai K:B pada keda sisi
diafragma, yang dapat disertai dengan keterlibatan limpa ata terlokalisasi pada
1
2
sat organ ekstralimfatik ata kedanya); stadim &8 (mengenai K:B se#ara difs
mengenai sat ata lebih organ ekstralimfatik, dengan ata tanpa disertai
keterlibatan pada K:B)
(
!
"engobatan dengan menggnakan kombinasi kemoterapi (mltiagent) dapat
mempengarhi prognosis dari penyakit! "rognosis limfoma tergantng pada tipe
histologi dan staging
'
!
1.2 Tujuan
Tjan penlisan telaah ilmiah ini adalah ntk menjelaskan se#ara singkat
diagnosis dan tatalaksana Limfoma Non Hodgkin!
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel
NK ("natral killer") yang berada dalam sistem lirnfe; yang sangat heterogen, baik
tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, mapn
prognosis
%
!
Limfoma non-Hodgkin (LNH) ata non-Hodgkin Lymphomas merpakan
penyakit yang sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan klinisnya!
"enyebarannya jga tidak seteratr penyakit Hodgkin serta bentk ekstra-nodal
jah lebih sering dijmpai
'
!
2.2 Epidemioloi
Limfoma maligna merpakan salah sat kanker yang dapat disembhkan
dengan kemoterapi ata dengan kombinasi radioterapi! &nsiden penyakit ini
khssnya LNH terlihat ters mengalami peningkatan sekitar ',() setiap
tahnnya! The *meri#an +an#er $o#iety memperkirakan terdapat ,-!./0 kass
bar setiap tahn dan %.!-00 di antaranya meninggal dnia akibat LNH pada
tahn 100.!
2i &ndonesia, LNH menddki peringat ke-, kanker terbanyak, bahkan
Badan Koordinasi Nasional Hematologi 3nkologi 4edik "enyakit 2alam
&ndonesia (B*K35N*$ H34"62&N) menyatakan, insiden Limfoma lebih
tinggi dari lekemia dan menddki peringkat ketiga kanker yang tmbh paling
#epat setelah melanoma dan par
1
!
3
4
2.! E"ioloi dan #a$"o% &isi$o
6tiologi terjadinya sebagian besar LNH sampai saat ini belm diketahi!
*da beberapa faktor risiko terjadinya LNH yait
%,',(
9
a! &mnodefisiensi9 diketahi sekitar 1-) kelainan herediter langka yang
berhbngan dengan terjadinya LNH antara lain adalah se7ere #ombined
immnodefi#ien#y, hypogamma globlinemia, #ommon 7ariable
immnodefi#ien#y, <iskott-*ldri#h syndrome, dan ata=ia-telangie#tasia!
Limfoma yang berhbngan dengan kelainan-kelainan tersebt seringkali
dihbngkan pla dengan 6pstein-Barr 7irs (6B8) dan jenisnyaberagam,
mlai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monokional!
b! *gen &nfeksis9 6B8 2N* ditemkan pada.-) limfoma Brkit endemik,
dan lebih jarang ditemkan pada limfoma Brkit sporadik! Karena tidak
pada sema kass limfoma Brkit ditemkan 6B8, hbngan dan
mekanisme 6B8 terhadap terjadinya limfoma Brkit belm diketahi!
$ebah hipotesis menyatakan bah>a infeksi a>al 6B8 dan faktor
lingkngan dapat meningkatkan jmlah prekrsor yang terinfeksi 6B8
dan meningkatkan risiko terjadinya kersakan genetik! 6B8 jga
dihbngkan dengan posttranspIant lymphoproIifer ative disorders
("TL2s) dan *&2$-associat ed lymphomas!
$elain 6B8 2N*, HTL8-% jga merpakan agen penyebab
lekimia?limfoma sel T de>asa? imnodefisiensi (herediter ata didapat)
yang merpakan faktor pen#ets ntk terjadinya limfoma sel B! "ada
sindrom defisiensi imn didapat (*&2$) terdapat peningkatan insidensi
limfoma di tempat-tempat yang tidak mm, misalnya di sistem saraf
psat! Limfoma tersebt biasanya berasal dari sel B dan se#ara histologi
berderajat tinggi ata sedang!
6nteropati yang diindksi glten serta limfadenopati angioimnoblastik
merpakan faktor pem#ets terjadinya limfoma sel T, dan beberapa
limfoma jaringan limfoid yang terkait dengan mkosa (mucosa-assosiated
lymphoid tissue, 4*LT) di lambng, faktor pen#etsnya dikaitkan dengan
5
infeksi Helicobacter! &nfeksi hepatitis + jga telah diajkan sebagai faktor
risiko terjadinya limoma non-Hodgkin!
#! "aparan Lingkngan dan "ekerjaan9 Beberapa pekerjaan yang sering
dihbngkan dengan risiko tinggi adalah petemak sefta pekerja htan dan
peftanian! Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelart
organik!
d! 2iet dan "aparan Lainnya9 risiko LNH meningkat pada orang yang
mengkonsmsi makanan tinggi lemak he>ani, merokok! dan yang terkena
paparan ltra7iolet!
2.' Klasifi$asi dan His"opa"oloi$
Klasifikasi histopatologik merpakan topik yang paling membingngkan
dalam stdi limfoma maligna karena perkembangan klasifikasi ini demikian #epat
dan dijmpai berbagai jenis klasifikasi yang sat sama lain tidak kompatibel! "ada
tahn %..( telah dikelarkan klasifikasi evisied !merican European "ymphoma
(56*L) dan diterapkan se#ara las! Klasifikasi 56*L?<H3 men#akp sema
keganasan limfoid dan limfoma dan lebih berdasarkan klinis dibandingkan dengan
skema-skema klasifikasi sebelmnya! $e#ara mm terjadi pergeseran pembagian
limfoma yang a>alnya hanya berdasarkan penampilan histologik menjadi lebih ke
arah sindrom dengan gambaran morfologik, imnofenotipe, genetik, dan klinis
yang khas! Klasifikasi ini jga bergna ntk mempertimbangkan kemngkinan
asal keganasan masing-masing limfoid berdasarkan fenotipe dan stats penataan
lang imnogloblinnya
'
!
6
Tabel %! Klasifikasi evisied !merican European "ymphoma (56*L) ntk
neoplasma limfoid
$el B (/-)) $el T dan sel NK (%-))
Neoplasma p%e$u%so% sel B
Limfoma?lekimia limfoblastik
prekrsor B (*LL-B?LBL)
Neoplasma sel B ma"u% (pe%ife%)
Lekimia limfositik kronik sel
B? Limfoma limfositik ke#il
Lekimia prolimfositik sel B
Limfoma limfoplasmasitik
Limfoma sel B @ona marginal
limpa (limfosit 7ilosa)
Lekimia sel berambt
4yeloma sel plasma?
plasmasitoma
Limfoma sel B @ona marginal
ekstranodal tipe 4*LT
Limfoma sel mantel
Limfoma foliklar
Limfoma sel B @ona marginal
nodal
Limfoma sel B besar difs
Limfoma Brkitt
Neoplasma p%e$u%so% sel T
Limfoma?lekimia limfoblastik
prekrsor T (*LL-T?LBL)
Neoplasma sel T ma"u% (pe%ife%)
Lekimia prolimfositik sel T
Lekimia limfositik granlar sel T
Lekimia sel NK agresif
Lekimia?Limfoma sel T de>asa
(HTL8-%)
Limfoma sel T?NK ekstranodal,
tipe nasal
Limfoma sel T jenis enteropati
#ycosis fungoides$ sindrom
$e@ary
Limfoma sel besar anaplastik, tipe
ktanes primer
Limfoma sel T perifer, tidak
dispesifikasi
Limfoma sel T angioimnoblastik
Limfoma sel besar anaplastik, tipe
sistemik primer
2.* Pa"oenesis Limfoma Non Hod$in
"rekrsor limfosit dalam smsm tlang adalah limfoblas! "erkembangan
limfosit terbagi dalam da tahap, yait tahap yang tidak tergantng antigen
(antigent independent) dan tahap yang tergantng anrigent (antigent dependent)!
"ada tahap &, sel indk limfoid berkembang menjadi sel pre-B, kemdian
menjadi sel B imatr dan sel B matr, yang beredar dalam sirklasi, dikenal
7
sebagai naive B-cell! *pabila sel B terkena rangsangan antigen, maka proses
perkembangan akan mask tahap 1 yang terjadi dalam berbagai kopartemen
folikel kelenjar getah bening, dimana terjadi immunoglobuline gene
rearrangement! "ada tahap akhir menghasilkan sel plasma yang akan plang
kembali ke smsm tlang!
Normalnya, ketika tbh terpajan oleh @at asing, sistem kekebalan tbh
seperti sel limfosit T dan B yang matr akan berproliferasi menjadi sat sel yang
disebt imnoblas T ata imnoblas B! "ada LNH, proses proliferasi ini
berlangsng se#ara berlebihan dan tidak terkendali! Hal ini disebabkan akibat
terjadinya mtasi pada gen limfosit tersebt! "roliferasi berlebihan ini
menyebabkan kran dari sel limfosit it tidak lagi normal, krannya membesar,
kromatinnya menjadi lebih hals, nkleolinya terlihat, dan protein permkaan
selnya mengalami perbahan!
Terdapat bkti bah>a pada respons imn a>al sebagian naiv B cell dapat
langsng mengalami transformasi menjadi immunoblast kemdian menjadi sel
plasma! $ebagian besar naiv B cell dapat langsng mengalami transformasi
menjadi immunoblast kemdian menjadi sel plasma! $ebagian besar naiv B cell
mengalami transformasi melali mantle cell, follicular B-blast, centroblast,
centrocyte, monocyte B cell dan sel plasma!
"erbahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merpakan akibat
terjadinya mtasi gen pada salah sat sel dari sekelompok sel limfosit ta yang
tengah berada dalam proses transformasi menjadi imnoblas (terjadi akibat
adanya rangsangan imnogen)! "roses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening,
dimana sel limfosit ta berada dllar "#entrm germinati7m" sedangkan
imnoblast berada di bagian paling sentral dari "#entrm germinati7m" Beberapa
perbahan yang terjadi pada limfosit ta antara lain9 %)! Akrannya makin besar;
1)! Kromatin inti menjadi lebih hals; ')! Nkleolinya terlihat; ()! "rotein
permkaan sel mengalami perbahan reseptor
%
!
"enataan lang kromosom yang salah merpakan mekanisme mtasi yang
penting terhadap LNH sel B! 4emahami mekanisme dasar yang berkontribsi
terhadap proses ini rele7an dengan pembahasan epidemiologi saat ini! $edikit
8
yang diketahi tentang agen yang mempengarhi penysnan lang kromosom
abnormal, namn pada perteman ini Kirs#hhas telah memberikan bkti bah>a
paparan kerja pestisida dapat meningkatkan laj pembentkan rekombinasi yang
salah Bmisalnya, in7 (C) "L', D'-)E antara gen reseptor sel T! $ementara in7ersi
ini tidak terkait dengan akti7asi onkogen, ini mennjkkan bah>a faktor-faktor
eksogen dapat mempengarhi proses rekombinasi dalam sel! telah dijelaskan
penysnan lang kromosom, termask translokasi stabil dalam aplikator fmigan
(pengasapan) terpajan fosfin
.
! :en &g di B-sel (dan T-sel reakti7itas gen dalam
sel-T) mengalami perbahan strktral yang las selama perkembangan normal!
*da da proses penataan lang terpisah9 8-(2)-F penysnan lang yang terjadi
selama tahap pro-B?pre-B a>al dan berat rantai isotipe beralih yang terjadi di
matang perifer B-sel! 2alam setiap proses 2N* rsak dan bergabng kembali,
en@im yang berbeda mngkin terlibat dalam keda proses! 8-(2)-F gen menata
lang langkah melibatkan gen &g dalam tiga loks kromosom yang berbeda9
2HFH, 8H 2HFH pada kromosome (#hr) %(; 8KFK pada kromosom 1,
dan 8 GFG pada kromosom 11
.
!
2isamping it, B+L-, represor transkripsi yang sering mengalami
translokasi dalam limfoma, mengatr deferensiasi germinal #enter sel B dan
peradangan! $krining mikroangiopati 2N* mengidentifikasi gen-gen yang
ditekan oleh B+L-,, termask banyak gen akti7asi limfosit, mennjkkan bah>a
B+L-, memodlasi sinyal reseptor sel B! B+L-, represi dari da gen kemokin,
4&"-%alpha dan &"-%0, jga mngkin meminimalkan respon inflamasi! Blimp-%,
B+L-, target lain, sangant penting ntk diferensiasi plasma#yti#! $ejak ekspresi
B+L-, tidak ada dalam sel plasma, represi balon-% oleh B+L-, dapat mengontrol
diferensiasi plasma#yti#! 4emang, penghambatan B+L-, fngsi melakkan
perbahan indikasi diferensiasi plasma#yti#, termask penrnan ekspresi #-4y#
dan peningkatan ekspresi sikls inhibitor p1CK&"% sel! 2ata ini mennjkkan
bah>a transformasi maligna oleh B+L-, melibatkan penghambatan diferensiasi
dan penigkatan proliferasi
%0,%%
!
$elain mtasi gen, penaan mngkin merpakan faktor penting dalam
patogenesis Kelompok & LNH sel B, karena tmor ini terjadi tertama di
9
kelompok sia yang lebih ta, dan peningkatan angka kejadian dalam setiap
kelompok sia lebih dari -- tahn! "enjelasan biologis bagaimana penaan
berpengarh terhadap limfoma genesis belm dipahami dengan baik! 6fek
penaan pada sistem kekebalan tbh telah dipelajari selama beberapa tahn!
Konsep bah>a penaan adalah keadaan imnodefisiensi mngkin peryataan yang
terlal mm! "ada pemeriksaan smsm tlang ditemkan +lonotypes bar!
Hasil yang didapatkan oleh peneliti sebelmnya yait adanya disreglasi dari
sistem kekebalan tbh! "ertama, diketahi bah>a tims berin7olsi sehingga sel
T bergantng lebih banyak pada kolam perifer! $elain it, proliferasi sel T dan
prodksi &L-1 mengalami penrnan! $el T atoreaktif mn#l dengan
bertambahnya sia! 2alam garis ketrnan sel B respon hmoral terhadap antigen
asing menrn sementara prodksi antibodi atoreaktif meningkat! "erbahan
dalam repertoar B-sel pada tiks terjadi dengan penaan yang mngkin berbah
yait gen 8, 2,dan F! sel B mansia dari indi7id yang bersia ta mengalami
proliferasi -0) krang efisien dibandingkan dari sia mda, perbedaan ini
mngkin karena ganggan dalam komponen jalr transdksi sinyal tertent dalam
sel-B! "enaan jga berhbngan dengan ketidakseimbangan dalam T-dan B-
repertoar! "engatran kran dan aktifitas proliferasi #lonotypes B-sel tertent
pada orang ta mngkin krang dikontrol dengan baik karena perbahan dalam
kompartemen sel-T! &ni ditambah dengan peningkatan frekensi atoreaktif
#lonotypes, dapat menghasilkan poplasi B-sel yang krang path pada peratran
oleh sel T, sehingga meningkatan risiko ntk mengalami pertmbhan otonom
.
!
$elain it LNH sel B memiliki hbngan dengan keadaan
immnodefi#ien#y, yang paling sering adalah oligo#lonal ata poliklonal, dan ini
telah mengangkat is bah>a beberapa limfoma ini lebih kepada
lymphoproliferati7e daripada ganggan neoplastik! Banyak limfoma timbl dalam
berbagai bentk immnodefi#ien#y seperti 6B8
H
, mennjkkan peran partisipatif
gen 6B8 dalam proses lymphomageni#! 4ekanisme dasar ntk limfomagenesis
pada immnodefi#ien#y didga melibatkan ganggan penga>asan imnologi dan
kemampan sel-T ntk menghilangkan sel-sel mengekspresikan antigen
permkaan sel atipikal! 2alam sel B 7irs dipertahankan sebagai plasmid dalam
10
sitoplasma sel yang beristirahat, sehingga sejmlah besar sel B terinfeksi! Kondisi
ini akan mempengarhi pertmbhan sel B menjadi sel ganas! $el B yang bar
terinfeksi (nonneoplasti#) dan baris sel lymphoblastoid yang dibiakkan dari darah
orang yang terinfeksi ters-meners mengekspresikan beberapa protein 7irs
6BN*s %, 1a, 'a, 'b, '# dan 6BN*-L", L4"%, 1*, 1B tapi menghasilkan sangat
sedikit 7irs! "rotein membran merpaka target antigen ntk sitotoksik T-sel
.
!
$el yang berbah menjadi sel kanker seringkali tetap rnempertahankan
sifat "dasar"nya! 4isalnya sel kanker dari limfosit ta tetap mempertahankan sifat
mdah mask aliran darah namn dengan tingkat mitosis yang rendah, sedangkan
sel kanker dari imnobias amat jarang mask ke dalam aliran darah, namn
dengan tingkat mitosis yang tinggi
%
!
2.+ Klasifi$asi Limfoma Non,Hod$in
$e#ara mm klasifikasi LNH dibat berdasarkan kemiripan sel-sel pada
sat tipe LNH dengan limfosit normal dalam berbagai kompartemen diferensiasi!
Klasifikasi histopatologik hars disesaikan dengan kemampan patologis serta
fasilitas yang tersedia! 2a jenis klasifikasi yang paling mm dipakai adalah
klasifikasi Kiel dan %orking formulation! 2iba>ah ini di raikan klasifikasi
5appaport yang merpakan a>al klasifikasi LNH modern, %orking formulation,
serta klasifikasi terbar 56*L
',(
!
Tabel 1! Klasifikasi 5appaport
&' "ymphocytic, poorly differentiated
a! (odular (NL"2)
b! )iffuse (2L"2)
*' "ymphocytic, +ell differentiated
a! )iffuse (2L<2)
,' #ixed lymphocytic histiocytic
a! (odular (N4LH)
b! )iffuse (24LH)
-' .ndifferentiated
a.
)iffuse (2A)
Burkitt type
(on-Burkitt /lymphoblastic0 type
11
Klasifikasi 5appaport memakai dasar bentk morfologik, makin mendekati
bentk limfosit ke#il dianggap sel yang berdiferensiasi baik, sedangkan sel yang
lebih besar dianggap berdiferensiasi tidak baik! $ehbngan dengan it, dilihat
ssnan sel, apakah nodler, ata difs!
Klasifi$asi Kiel
Klasifikasi Kiel membagi LNH menjadi 1 golongan besar, yait9
a! LNH dengan derajat keganasan rendah
b! LNH dengan derajat keganasan tinggi
Klasifikasi Kiel sdah menyesaikan dengan kompartemen dari kelenjar getah
bening, serta membedakan asal sel, apakah dari limfosit B ata limfosit T
Tabel '! Klasifikasi Kiel
Sel B
"o+ grade malignancy
"ymphocytic
"ymphoplasmacytic
1lasmacytic
2entroblastic$centrocytic
3ollicular
)iffuse
2entrocytic
Hi- %ade malinan./
2entroblastic
Immunoblastic
"arge cell anaplastic /4i-&50
Burkitt6s lymphoma
"ymphoblastic
are types
Sel T
High grade malignancy
"ymphocytic
7mall cerebriform cell
#ycosis funguides
7e8ary6s syndrome
"ymphoepitheloid /"enner6s lymphomas0
!ngioimmunoblastic T 8one
1leomorphic small cell
Hi- %ade malinan./
1leomorphic medium and large cell
Immunoblastic
"arge cell anaplastic /4i-&50
"ymphoblastic
are types
12
Pe%umusan P%a$"is un"u$ Penunaan Klinis
"ermsan praktis ntk penggnaan klinik (+orking formulation for
clinical usage) merpakan klasifikasi yang banyak dipakai! $ebetlnya klasifikasi
ini merpakan jembatan antar berbagai klasifikasi yang ada!
Klasifikasi yang bar dibat berdasarkan perkembangan limfosit yang
dengan demikian dapat dihbngkan dengan letak sel pada kompartemen kelenjar
getah bening normal! 4aka se#ara mm klasifikasi limfoma berasal dari sel B
adalah9
&' 1recursor B-cell lymphoma
Limfoma dianggap berasal dari limfoblast! 2apat terjadi dalam bentk
lekemia atapn limfoma, yang kedanya identik ata disebt
lymphoblastic leukemia$lymphoma'
*' LNH yang berasal dari naive B-cell
LNH ini disebt sebagai small lymphocytic lymphoma ($LL) yang identik
dengan bentk #hroni# lympho#yti# lekemia (+LL)!
,' LNH berasal dari germinal center dari sat folikel limfoid! LNH dari
germinal center dibagi menjadi 1 golongan besar, yait9
a! 3ollicular lymphoma9 terdiri dari sel yang sangat mirip dengan sel dari
germinal center normal! LNH jenis ini biasanya bersifat indolen, tetapi
incurable! 3ollicular lympoma sering disertai translokasi kromosom %(
dan %/ It(%(;%/)J yang menyebabkan j=taposisi bcl-* gene yang
mengatr apoptosis dengan Ig heavy chain gene!
b! "arge cell lymphoma9 terdiri dari sel-sel besar yang terdapat dalam
folikel normal (centroblast)! Fenis ini sering bersifat difs karena it
disebt sebagai diffuse large cell lymphoma! LNH jenis ini bersifat
agresif, tetapi sangat responsif terhadap kemoterapi!
-' LNH yang berasal dari mantle 8one
LNH jenis ini disebt sebagai mantle 8one lymphoma! $e#ara
imnofenotipe mirip dengan $LL, tetapi mennjkkan +2- positif!
13
"erjalanan klinis slo+ly progressive dan incurable dengan standard
chemotherapy!
9' LNH yang berasal dari marginal 8one ata parafollicular
Termask dalam golongan ini adalah9 B-cell monocytoid lymphoma, lo+-
grade mucosa-associated lymphoid tissue (4*LT) lymphoma dan splenic
marginal 8one lymphoma! Terdiri dari sel-sel limfosit ke#il yang
menempati @one marginal ata prafolikler dari folikel limfoid normal!
2.0 1am2a%an Klinis Limfoma Non,Hod$in
a. 1ejala $lini$ limfoma non,-od$in
%! Limfadenopati sperfisial! $ebagian besar pasien datang dengan
pembesaran kelenjar getah bening asimetris yang tidak nyeri pada sat
ata lebih regio kelenjar getah bening perifer!
1! :ejal konsttisional! 2emam, keringat pada malam hari, dan
penrnan berat badan lebih jarang terjadi pada penyakit Hodgkin!
2apat terjadi anemia dan infeksi dengan jenis yang ditemkan pada
penyakin Hodgkin
'! :anggan orofaring! "ada --%0) pasein, terdapat penyakit di strktr
orofaringeal (#in#in <aldeyer) yang dapat menyebabkan timblnya
kelhan sakit tenggorok ata nafas berbnyi ata tersmbat!
(! *nemia, netropenia dengan infeksi, ata trombositopeni dengan
prpra merpakan gambaran pada penderita penyakit smsm tlang
difs! $itpenia jga dapat disebabkan oleh atoimn!
-! "enyakit abdomen! Hati dan limpa seringkali membesar dan kelenjar
getah bening retroperitonela ata mesentrika sering terkena! $alran
gastrointestinal adalah lokasi ekstranodal yang paling sering terkena
setelah smsm tlang, dan pasien bisa datang gejala nyeri abdomen
akt!
,! :ejala pada organ lain! klit, otak, testis, ata tiroid sering terkena!
Klit jga se#ara primer terkena pada da jenis limfoma sel T yang
tidak mm dan terkait erat9 mikosis fngoides dan sindrom $e@ary!
14
2. Kelainan Hema"oloi
"ada pemeriksaan hematologi seorang LNH dapat dijmpai kondisi
sebagai berikt9
%! Biasanya ditemkan anemia normositik normokrom, tetapi hemolitik
atoimn jga dapat terjadi
'
!
1! "ada penyakit lanjt yang disertai dengan keterlibatan smsm tlang,
mngkin terdapat netropenia, trombositopenia (khssnya jika limpa
membesar), ata gambaran lekoeritroblastik!
'! 2apat dijmpa sel sel limfoma (misalnya sel @ona selbng, sel
limfoma folikler berbelah, ata blast) dengan kelainan inti yang
ber7ariasi, dapat ditemkan dalam darah tepi beberapa pasien!
(! Biopsi trephin smsm tlang mennjkkan lesi fokal pada 10)
kass! keterlibatan smsm tlang lebih sering ditemkan pada
limfoma maligna derajat rendah! "ada pemeriksaan petanda
imnologik dengan teknik florensi ata peroksidase dapat
mendeteksi keterlibatan minimal (misalnya sat poplasi klonal sel B
yang terbatas) yang mdah dikenali dengan mikroskop kon7ensional
C
!
.. Pe"anda imunoloi$
"emeriksaan petanda imnologik (immunological marker) ntk
melihat ekspresi antigen pada permkaan sel sangat penting ntk
menentkan jenis sel (sel B ata sel T) serta tingkat perkembangannya!
*ntigen diferensiasi kelompok yang bergna dalam penegakan
diagnosis limfoma dapat dilihat pada tabel!
Tabel (! *ntigen diferensiasi kelompok (cluster differentiation, 2))
$el T $el B "etanda akti7asi *ntigen mm leokosit
+21
+2'
+2-
+2C
$bset sel T
+2%.
+210
+211
+21(
$el B langka
+21'
+21-
+2'0
+2(-
15
+2(
+2/
+2-
Berbagai sbtipe limfoma non-hodgkin dikaitkan dengan translokasi
kromosom khas yang mempnyai nilai diagnostik dan prognostik!
Kalainan yang sangat khas adalah t(/;() pada limfoma Btkitt, t(%(;%/)
pada limfoma foliklar, t(%%;%() pada limfoma sel selbng, t(1;-) pada
sel besar anaplastik!
d. Kimia Da%a-
2apat terjadi peningkatan asam rat serm! Aji fngsi hati yang
abnormal mengesankan adanya penyakit diseminata! Kadar L2H serm
meningkat pada penyakit yang lebih #epat berproliferasi dan kas serta
dapat dignakan sebagai sat petanda prognostik!
2.3 S"adium Pen/a$i"
"enentan stadim didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan!
Fenis patologi (tingkat rendah, sedang ata tinggi) didasarkan pada formlasi kerja
yang bar! Tingkat keterlibatan ditentkan sesai dengan klasifikasi *nn *rbor!
a!
#o%mulasi $e%ja /an 2a%u
-
Tin$a" %enda-4
%! Limfositik ke#il
1! $el foliklas, ke#il berbelah
'! $el foliklas dan #ampran sel besar dan ke#il berbelah
Tin$a" sedan4
%! $el foliklis, besar
1! $el ke#il berbelah, difs
'! $el #ampran besar dan ke#il, difs
(! $el besar, difs
Tin$a" "ini4
%! $el besar imnblastik
1! Limfoblastik
16
'! $el ke#il tak berbelah
2.
Tin$a" $e"e%li2a"an di"en"u$an sesuai denan $lasifi$asi Ann A%2o%
%
S"adium I4
Keterlibatan sat daerah kelenjar getah bening (&) ata keterlibatan sat
organ ata sat tempat ekstralimfatik(&&6)
S"adium II4
Keterlibatan 1 daerah kelenjar getah bening ata lebih pada sisi diafragma
yang sama! &&19 pembesaran 1 regio K:B dalam % sisi diafragma! &&'9
pembesaran ' regio K:B dalam % sisi diafragma! &&69 pembesaran % regio
ata lebih K:B dalam % sisi diafragma dan % organ ekstra limfatik tidak
difs ? batas tegas!
S"adium III4
Keterlibatan daerah kelenjar getah bening pada keda did diafragma (&&&),
yang jga dapat disertai dengan keterlibatan lokal pada organ ata tempat
ekstralimfatik (&&&6) ata kedanya (&&&6H$)
S"adium I54
Fika mengenai % organ ekstra limfatik ata lebih tetapi se#ara difs!
2.6 Dianosis
a. Anamnesis
Amm9
"emebesaran kelenjar getah bening dan malaise mm
- Berat badan menrn %0) dalam >akt , blan
- 2emam tinggi '/
0
+ % mingg tanpa sebab
- Keringan malam
Kelhan anemia
Kelhan organ (misalnya lambng, nasofaring)
"enggnaan obat ()iphantoine)
Khss9
"enyakit atoimn
17
Kelainan darah
"enyakit infeksi (toksoplasma, mononkleosis, tberklosis)
2. Peme%i$saan #isi$
"embesaranK:B
Kelainan?pembesaran organ
"erforma#e stats9 6+3: ata <H3?Kamofsky
.. Peme%i$saan Dianos"i$
a! Laboratorim
5tin
Hematologi9
- 2arah perifer lengkap
- :ambaran darah tepi
Arinalisa9
- Arin lengkap
Kimia klinik9
- $:3T, $:"T, L2H, protein total, albmin, asam rat!
- *lkali fosfatase
- :la darah pasa dan 1 jam pp
- 6lektrolit9 Na, K, +l, +a, "
Khss
- :amma :T
- +holinesterase (+H6)
- L2H?fraksi
- $erm "rotein 6lektroforesis ($"6)
- &mno 6lektroforese (&6")
- Tes #oombs
- B
1
4ikrogloblin
18
2. Biopsi
Biopsi K:B dilakkan hanya & kelenjar yang paling
representatif, sperfisial, dan perifer! Fika terdapat kelenj ar
perifer?sperfi sial yang representatif, maka tidak perl biopsi
intra abdominal ata intratorakal! $pesimen kelenjar diperiksa9
- 5tin
Histopatologi9 56*L-<H3 dan <orking
Kormlation
- Khss
&mnogloblin permkaan dan Histo?sitokimia
2iagnosis ditegakkan berdasarkan histopatologi dan sitologi!
KN*B dilalrkan atas indikasi tertent!
Tidak diperlkan penentan stadim laparatomi!
#! *spirasi smsm tlang (B4") dan biopsi smsm tlang dari 1
sisi spina ilia#a dengan hasil spesimen sepanjang 1 #m!
d! 5adiologi
5tin9
- Toraks foto "* dan lateral
- +T s#an selrh abdomen (atas dan ba>ah)
Khss9
- +T s#an toraks
- A$:*bdomen
- Limfografi,limfosintigrafi
e! +airan tbh lain9 #akan plera, asites, #airan serebrospinal j ika
dilakkan pnksi?aspirasi diperiksa sitologi dengan #ara #ytospin, di
samping pemeriksaan rtin lainnya!
f! &mmnophenotyping9 "arafinpanel9 +2 10, +2 '!
19
2iagnosis LNH hars ditegakkan dari pemeriksaan histologi biopsi seksisi
kelenjar getah bening ata jaringan ekstranodal! "emeriksaan dari hasil aspirasi
jarm tidak memadai ntk diagnosis komfirmatif! 2ilakkan klasifikasi
histopatologik menrt klasifikasi yang la@im dipakai (di &ndonesia mmnya
gabngan +orking formulation dan Kiel)! Kemdian dilakkan prosedr
penderajatan penyakit sehingga derajat penyakit dapat ditentkan!
2.17 Pena"ala$sanaan
Terapi ntk LNH terdiri atas terapi spesifik ntk membasmi sel limfoma
dan terapi sportif ntk meningkatkan keadaan mm penderita ata ntk
menangglangi efek samping kemoterapi ata radioterapi! Terapi spesifik ntk
LNH dapat diberikan dalam bentk berikt9
%! 5adioterapi
a' Antk penyakit yang terlokalisir (derajat &)
b' Antk a:uvan pada bulky disease
c' Antk tjan paliatif pada stadim lanjt
1! Kemoterapi
a! Kemoterapi tnggal (singel agent)
2hlorambucil ata siklofosfamid ntk LNH derajat keganasan rendah
b! Kemoterapi kombinasi dibagi menjadi ', yait9
i! Kemoterapi kombinasi generasi & terdiri atas9
+H3" (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine,
prednison0
+H3"-Bleo?Ba#op (+H3" H bleomycine)
+34L* (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate +ith
leucovorin rescue)
+8"?+3" (cyclophosphamide, vincristine, prednison)
+-43"" (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,
prednison, procarba8ine)
ii! Kemoterapi kombinasi generasi && terdiri atas9
20
+3"-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine, vincristine,
prednison, bleomycin, doxorubicine, procarba8ine)!
"ro-4*+6-43"" (prednison, methotrexate +ith leucovorin
rescue, doxorubicine, cyclophosphamide, etoposide,
mechlorethamine, vincristine, procarba8ine)!
4-B*+32 (methotrexate +ith leucovorin rescue, bleomycin,
doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, dexamethasone)!
iii! Kemoterapi kombinasi generasi && terdiri atas9
+3"BL*4 &&& (cyclophosphamide, infusional vincristine,
prednison, infusional bleomycin, doxorubicine, procarba8ine)!
"ro4*+6-+ytaB34 (prednison, methotrexate +ith
leucovorin rescue, doxorubicine, doxorubicine,
cyclophosphamide, etoposide, cytarabine, bleomycin,
vincristine, methotrexate +ith leucovorin rescue)!
4*+3"-B (methotrexate +ith leucovorin rescue,
doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednison,
bleomycin)!
2ari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi
+H3" terbkti paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi lain!
penambahan jenis kemoterapi atapn lama pemberian tidak menambah
angka kesembhan! 3leh karena it, kemoterapi generasi keda dan ketiga
jarang dignakan! (hemato merah)!
'! Transplantasi smsm tlang dan transplantasi sel indk merpakan terapi
bar dengan memberikan harapan kesembhan jangka panajang!
(! Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem
cell transplantasi!
-! Terapi dengan imnomodlator
Terapi dengan interferon diberikan ntk indolent lymphoma,
dikombinasikan dengan kemoterpai ata diberikan setelah kemoterapi
21
ntk memperpanjang masa remisi! Tetapi hasilnya sampai sekarang
masih kontro7ersial!
;' Targeted therapy
*ntibodi monoklonal9 rit=imab sat chimeric monoclonal antibody
ditjkan ntk antigen +210 yang diekspresikan oleh sema sel limfosit
B! "emberian rit=imab intra7ena setiap mingg selama ( mingg
memberikan remisi parsial pada -0) LNH indolen! $ekaran g#enderng
digabng dengan kemoterapi (+H3") dan jga di#obakan pada LNH
agresif!
5egimen kemoterapi yang paling mm dipakai adalah +H3"9
%! +y#lophosphamide C-0 mg?m
1
i!7! hari %
1! Hydro=ydanomy#ine (adriamy#ine) -0 mg?m
1
i!7! hari %
'! 3n#o7in (7in#ristine) 1 mg?m
1
i!7! hari % dan -
$ikls dilangi setiap ' mingg, sampai terjadi remisi komplit, kemdian
ditambah 1 sikls lagi! Fika sampai sikls ke-, tidak terjadi remisi komplit,
sebaiknya diganti regimen lain! 2ata terbar mennjkkan bah>a penambahan
anti-+210 (5it=imab) pada terapi +H3" memperbaiki tingkat remisi 2L+L
/
!
2.11 P%onosis
LNH dapat dibagi kedalam 1 kelompok prognostik yait &ndolent
Lymphoma dan *gresif Lymphoma! LNH &ndolen memiliki prognosis yang relatif
baik, dengan median sr7i7al & 0 tahn, tetapi biasanya tidak dapat disembhkan
pada stadim lanjt! $ebagian besar tipe &ndolen adalah nodler ata folikler!
Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih pendek, namn
lebih dapat disembhkan se#ara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif!
5isiko kambh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis "di7ergen"
baik pada kelompok &ndolen mapn *gresif!
22
&nternational "rognostik &nde= (&"&) dignakan ntk memprediksi
ot#ome pasien dengan LNH *gresif 2ifs yang mendapatkan kemoterapi
regimen kombinasi yang mengandng *ntrasiklin, namn dapat pla dignakan
pada hampir sema sbtipe LNH! Terdapat - faktor yang mempengarhi
prognosis, yait sia, serm L2H, stats performans, stadim anatomis, dan
jmlah lokasi ekstra nodal!
$etiap faktor memiliki efek yang sama terhadap ot#ome, sehingga
abnormalitas dijmlahkan ntk mendapatkan indeks prognostik! $kor yang
didapat arfiara 0--! "ada pasien sia L,0 M (age ad:usted l"l), indeks yang
dignakan lebih sederhana yait hanya melipti faktor stadim anatomis, serm
L2H, dan stats Mperforman#eN, tanpa stats ekstra nodal!
:ambar %! &ndeks "rognostik "asien LNH!
:ambar %! &ndeks "rognostil "asien LNH
7umber< Buku !:ar Ilmu 1enyakit )alam =ilid II Edisi V
23
BAB III
KESI8PULAN
Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit
yang dapat berasal dari limfosit B dan limfosit T yang merpakan penyakit yang
sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan klinisnya!
6tiologi sebagian besar Limfoma Non-Hodgkin tidak diketahi! Namn
terdapat beberapa faktor risiko yang menyebabkan terjadinya Limfoma Non-
Hodgkin, yait onkogen, infeksi 7irs Ebstein Barr, Human T-leukemia Virus-I
(HTL8-&), penyakit atoimn dan defesiensi imn!
2iagnosis Limfoma Non-Hodgkin bisa didapatkan melai amanmnesis,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorim! Tetapi ntk penegakan
diagnosis pasti Limfoma Non-Hodgkin adalah dengan melakkan pemeriksaan
histologi biopsi eksisi (excisional biopsy) kelenjar getah bening ata jaringan
ekstranodal! 2ari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan pemebesaran
kelenjar getah bening dan malaise mm, dan pada pemeriksaan labratorim
biasanya ditemkan anemia normositik normokrom! $elain it pemeriksaan
petanda imnologik (immunological marker) ntk melihat ekspresi antigen pada
permkaan sel jga sangat penting ntk menentkan jenis sel (sel B ata sel T)
serta tingkat perkembangannya!
Terapi ntk Limfoma Non-Hodgkin terdiri atas terapi spesifik ntk
membasmi sel limfoma dan terapi sportif ntk meningkatkan keadaan mm
penderita ata ntk menangglangi efek samping kemoterapi ata radioterapi!
Terapi spesifik yait radioterapi, kemoterapi (+H3"), Transplantasi smsm
tlang, transplantasi sel indk, imnomodlator, dan targeted therapy!
24
25
DA#TA& PUSTAKA
1. $etioyohadi, B! 100.! "imfona (on-Hodgkin! Bk *jar &lm "enyakit
2alam Filid &&! 6disi 8! Fakarta9 "sat "enerbitan &lm "enyakit 2alam;
%1-%-%1,0!
2. $trisno, H! 10%0! >ambaran 4ualitas Hidup 1asien 4anker "imfoma
(on-Hodgkin ?ang )ira+at )i sup 7anglah )enpasar! Frnal "enyakit
2alam 7olme 1; .,-%01
3. Hoffbrand *!8! 100-! Limfoma maligna! Kapita $elekta Hematologi 6disi
(! Fakarta9 6:+; %/--%./
4. Bakta &4! 100C! Limfoma maligna! Hematologi klinik ringkas! +etakan &!
Fakarta9 6:+;!p!%.1- 1%.!
5. $antoso, 4!, Krisf, +! 100(! 2iagnostik dan "enatalaksanaan LNH! 2e=a
media9 No! ((%C)!
6. 6mmanoillides +, +as#iato 2*! 100(! Hodgkin and non-Hodgkin
lymphoma! &n 4anal of #lini#al on#ology, -th 6d! Lippin#ot <illiams O
<ilkins 9 ('---,!
7. Bruce )' 2heson' *@@A' 5e7ised 5esponse +riteria for 4alignant
Lymphoma! Fornal 3f +lini#al 3n#ology! 8olme 1-(-); -/%
8. Korspointner 5, 2reyling 4, 5epp 5, et all! 100(! The smmary9 The
addition of rit=imab to a #ombination of fldarabine, #y#lophosphamide,
mito=antrone (K+4) signifi#antly in#reases the response rate and prolongs
sr7i7al as #ompared to K+4 alone in patients >ith relapsed and
refra#tory folli#lar and mantle #ell lymphomas! 5eslts from a
prospe#ti7e randomi@ed stdy of the :erman Lo> :rade Lymphoma
$tdy :rop (:L$:)! Blood ((); '0,%-Cl!
9. "otter 4! %..1! 1athogenetic #echanisms in B-2ell (on-HodgkinBs
"ymphomas in Humans! +an#er 5esear#h! -19 --1-s---1/s!
10. "asPal##i, at al! 100'! #olecular 1athogenesis of (on-HodgkinBs
"ymphoma< the ole of Bcl-;! &nstitte for +an#er :eneti#s, +olmbia
Ani7ersity! 8ol (( ($') $--$%1!
26
11. $haffer *L, at al! 1000! B2"-; represses genes that function in lymphocyte
differentiation, inflammation, and cell cycle control' 13(2):199-212.