BAB 2.

TINJAUAN TEORI LNH

2.1 Definisi

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK ( natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat hete rogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. LNH merupakan kumpulan penyakit keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang lain dari sel T. Pada LNH sebuah sel limfosit berproliferasi secara tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel LNH berasal dari satu sel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor pasien LNH sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan selnya. Limfoma non-hodgkin adalah golongan keganasan limfoid padat heterogen tanpa klasifikasi yang jelas (Nugroho, 2011). Limfoma Non Hodgkin (LNH) adalah suatu keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin adalah kanker jaringan limfe yang bukan limfoma Hodgkin. (Corwin, 2009). Limfoma non Hodgkin adalah kelompok limfoma heterogen yang insidensinya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Limfoma non Hodgkin merupakan kanker terbanyak ketiga pada anak-anak. (Schwartz, 2004) Limfoma non Hodgkin adalah penyakit yang menyerang sel dari sistem limfatik, yang dikenal sebagai sel darah putih, atau limfosit. Pada limfoma non Hodgkin ,limfosit mulai berperilaku seperti sel kanker dan tumbuh serta berlipat ganda secara tidak terkontrol, dan tidak mati seperti pada proses yang seharusnya. Karena hal ini, limfoma non Hodgkin sering disebut sebagai kanker. Limfoma Non-Hodgkin adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem

1|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

kelenjar getah bening dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh. Beberapa dari limfoma ini berkembang sangat lambat (dalam beberapa tahun), sedangkan yang lainnya menyebar dengan cepat (dalam beberapa bulan). Menurut beberapa definisi tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa limfoma non-hodgkin adalah adalah sekelompok keganasan (kanker) yang berasal dari sistem kelenjar getah bening limfosit B, limfosit T dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam sistem limfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap pengobatan, maupun prognosis. dan biasanya menyebar ke seluruh tubuh.

2.2 Epidemiologi

Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. Insidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin meningkat dengan pertambahan 510% per tahunnya, menjadikannya urutan kelima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di Perancis penyakit ini merupakan keganasan ketujuh tersering. Di Indonesia sendiri LNH bersama-sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH kiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat.Limfoma non Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan

2|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung. Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada anak sepertiga leukemia dan keganasan susunan syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang dijumpai pada usia dibawah 2 tahun. Laki-laki lebih sering dibandingkan wanita dengan perbandingan 2,5:1. Angka kejadiannya setiap tahun diperkirakan meningkat dan di USA 16,4 persejuta anak dibawah usia 14 tahun. Sedangkan pada orang dewasa terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Insiden limfoma mengalami peningkatan tiap tahunnya.Sekitar 53% dari keganasan darah yang terjadi tiap tahun adalah limfoma. Di Amerika Serikat angka kejadian limfoma sebanyak 71.380 orang pada tahun 2007 dan merupakan keganasan kelima terbanyak pada pria maupun wanita. Sekitar 12% dari seluruh limfoma adalah jenis limfoma Hodgkin, dan sisanya (sebagian besar) adalah limfoma non-Hodgkin

2.3 Klasifikasi a. Tingkat rendah: Tipe yang baik 1. Limfositik kecil 2. Sel folikulas, kecil berbelah 3. Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah b. Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik 1. 4. Sel folikulis, besar 2. Sel kecil berbelah, difus 3. Sel campuran besar dan kecil, difus 4. Sel besar, difus c. Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan 1. 8. Sel besar imunublastik 2. 9. Limfoblastik 3. 10.Sel kecil tak berbelah

3|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

2.4 Etiologi Etiologi dari Limfoma Non-Hodgkin sampai saat ini belu diketahui. Terdapat peningkatan resiko sesuai usia, pada pasien dengan imunosupresi jangka panjang ( seperti resipien transplantasi organ) dan pada pasien dengan penyakit autoimun, imunodefisiensi primer, atau AIDS. Pasien dengan HIV positif memiliki resiko empat kali lebih besar untuk mendapatkan Limfoma NonHodgkin. Virus juga bisa menjadi faktor etiologi yang secara kronis merangsang sistem imun. Dua virus yang berhubungan dengan NHL adalah EBV dan T-cell leukemia virus-1 (HTLV-1). EBV merupakan virus yang paling sering berkaitan dengan NHL. HTLV berkaitan dengan etiologi NHL sel T pada orang dewasa (Otto,2005). Abnormalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom. Limfoma

malignum subjenis sel yang tidak berdiferensiasi (DU) ialah LNH derajat keganasan tinggi lainnya, jarang dijumpai pada dewasa tetapi sering ditemukan pada anak. Subjenis histologis ini mencakup limfoma Burkitt, yang merupakan limfoma sel B dan mempunyai cirri abnormalitas kromosom, yaitu translokasi lengan panjang kromosom nomor 8 (8q) biasanya ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q+). Infeksi virus, salah satu yang dicurigai adalah vi-rus EpsteinBarr yang berhubungan dengan limfoma Burkitt, sebuah penyakit yang biasa ditemukan di Afrika. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphoytopic Virus type 1). Berikut penyebab terjadinya LNH: a. ImunoDefisiensi : 25% kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH antara lain adalah: severe common combined variable

immunodeficiency,

hypogammaglobulinemia,

immunodeficiency, Wiskott-Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan dengan dengan kelainan-kelainan tersebut

4|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

seringkali dihubungkan pula dengan Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal. b. Agen Infeksius: EBV DNA ditemukan pada 95% limfoma Burkitt endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkitt sporadik. Karena tidak pada semua kasus limfoma Burkitt ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap terjadinya limfoma Burkitt belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas. c. Paparan Lingkungan dan Pekerjaan: Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya paparan herbisida dan pelarut organik. d. Diet dan Paparan Lainnya : Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan ultraviolet. e. Abnormalitas sitogenetik, seperti translokasi kromosom. f. Infeksi HTLV-1 (Human T Lymphotropic Virus tipe I)

2.5 Tanda Gejala Gejala NHL paling umumyang tidak berkaitan dengan AIDS adalah pembersaran kelenjar limfe yang tersendiri tanpa nyeri pada leher (limfadenopati) yang menyerupai penyakit Hodgkin(Otto,2005). Menurut Betz & Sowden (2009), manifestasi klinis dari NHL adalah sebagai berikut berdasarkan keterlibatan beberapa bagian dari organ tubuh.

5|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

a. Keterlibatan Intraabdominal 1. Kemungkinan gejala yang menyerupai apendisitis ( nyeri, nyeri tekan di kuadran kanan bawah) 2. Intususepsi 3. Massa ovarium, pelvis, retroperitoneal 4. Asites 5. Muntah 6. Diare 7. Penurunan berat badan b. Keterlibatan mediastinum 1. Efusi pleura 2. Kompresi trakea 3. Sindrom vena kava superior 4. Batuk, mengi, dipsnea, gawat pernafasan 5. Edema ekstremitas atas 6. Perubahan status mental c. Keterlibatan primer nasal, paranasal, oral, dan faringeal 1. Kongesti nasal 2. Rinorea 3. Epistaksis 4. Sakit kepala 5. Proptosis 6. Iritabilitas 7. Penurunan berat badan

2.6 Patofisiologi Sistem limfatik berperan pada reaksi peradangan sejajar dengan sistem vaskular darah. Biasanya ada penembusan lambat cairan interstisial kedalam saluran limfe jaringan, dan limfe yang terbentuk dibawa kesentral dalam badan dan akhirnya bergabung kembali kedarah vena. Bila daerah terkena radang, biasanya terjadi kenaikan yang menyolok pada aliran limfe dari daerah itu. Telah

6|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

diketahui bahwa dalam perjalanan peradangan akut, lapisan pembatas pembuluh limfe yang terkecil agak meregang, sama seperti yang terjadi pada venula, dengan demikian memungkinkan lebih banyak bahan interstisial yang masuk kedalam pembuluh limfe. Bagaimanapun juga, selama peradangan akut tidak hanya aliran limfe yang bertambah, tetapi kandungan protein dan sel dari cairan limfe juga bertambah dengan cara yang sama. Sebaliknya, bertambahnya aliran bahan-bahan melalui pembuluh limfe menguntungkan karena cenderung mengurangi pembengkakan jaringan yang meradang dengan mengosongkan sebagian dari eksudat. Sebaliknya, agen-agen yang dapat menimbulkan cedera dapat dibawa oleh pembuluh limfe dari tempat peradangan primer ketempat yang jauh dalam tubuh. Dengan cara ini, misalnya, agen-agen yang menular dapat menyebar. Penyebaran sering dibatasi oleh penyaringan yang dilakukan oleh kelenjar limfe regional yang dilalui oleh cairan limfe yang bergerak menuju kedalam tubuh, tetapi agen atau bahan yang terbawa oleh cairan limfe mungkin masih dapat melewati kelenjar dan akhirnya mencapai aliran darah.(Price, 1995; 39 - 40). Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis dapat menghasilkan petunjuk tentang kemungkinan diagnosis ini dan evaluasi lebih lanjut secara langsung (misalnya hitung darah lengap, biakan darah, foto rontgen, serologi, uji kulit). Jika adenopati sistemik tetap terjadi tanpa penyebab yang jelas tanpa diketahui, biopsi kelenjar limfe dianjurkan.(Harrison, 1999; 372). Biopsi sayatan: Sebagian kecil jaringan tumur mame diamdil melalui operasi dengan anestesi umum jaringan tumor itu dikeluarkan, lalu secepatnya dikirim kelaborat untuk diperriksa. Biasanya biopsi ini dilakukan untuk pemastian diagnosis setelah operasi.(Oswari, 2000; 240).Anestesi umum menyebabkan mati rasa karena obat ini masuk kejaringan otak dengan tekanan setempat yang tinngi.(Oswari, 2000; 34).Pada awal pembiusan ukuran pupil masih biasa, reflek pupil masih kuat, pernafasan tidak teratur, nadi tidak teratur, sedangkan tekanan darah tidak berubah, seperti biasa.(Oswari, 2000; 35).

7|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

2.7 Penatalaksanaan Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin. Terapi yang dapat dilakukan adalah: 1. Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen: Pada prinsipnya simtomatik a. Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap perlu: COP (Cyclophosphamide,Oncovin, dan Prednisone) b. Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat dilakukan untuk lokal dan paliatif. Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja 2. Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma a. Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi CHOP (Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone) b. Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi berperan untuk tujuan paliasi. 3. Derajat Keganasan Tinggi (DKT) DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik) a. Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia Limfoblastik Akut (LLA) b. Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada: - setelah siklus kemoterapi ke-empat - setelah siklus pengobatan lengkap 4. Terapi Medik. Konsultasi dengan ahli onkologi medik ( di RS type A dan B). a) Limfoma non-hodgkin derajat keganasan rendah (IWF) 1) Tanpa keluhan : tidak perlu terapi. Bila ada keluhan dapat diberi obat tunggal siklofosfamide dengan dosis permulaan PO tiap hari atau 1000 mg/m 2 IV selang 3-4 minggu. 2) Bila resisten dapat diberi kombinasi obat COP. b) Limfona non-hodgkin derajat keganasan sedang (IWF) 1) Untuk stadium IB, IIB, IIIA dan B, IIE A da B, terapi medik adalah sebagai terapi utama.

8|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

2)

Untuk stadium IA, IE, IIA diberi terapi medik sebagai terapi anjuran

3)

Minimal : sama dengan terapi LH, ideal : obat kombinasi cyclophospamide, hydrokso-epirubicin, oncovin, prednison (CHOP) dengan dosis : C : Cyclofosfamide 800 mg/m 2 IV hari I 50 mg/ m 2 IV hari I 1,4 mg/ m 2 IV hari I 60 mg/m 2 PO hari ke 1-5 H : Hydroxo epirubicin O P : Oncovin : Prednison

4)

Perkiraan selang waktu pemberian adalah 3 4 minggu

c) Lymfoma non-hodgkin derajat keganasan tinggi (IWF) 1) 2) Stadium IA : kemoterapi diberikan sebagai terapi adjuvant Untuk stadium lain : kemoterapi diberikan sebagai terapi utama 3) Minimal : kemoterapinya seperti pada LNH derajat keganasan sedang (CHOP), ideal : diberi Pro MACE MOPP atau MACOP B.

5. Terapi radiasi dan bedah. Konsultasi dengan ahli radioterapi dan ahli onkologi bedah, selanjutnya melalui tim onkologi ( di RS type A dan B). Penatalaksanaan penderita LNH bergantung pada golongan histologisnya. Karena pengobatannya bersifat simptomatis maka penderita LNH derajat keganasan rendah tidak perlu ditentukan tingkat penyakitnya. Pengobatan hanya diberikan untuk menghilangkan gejala klinis akibat tumornya. Penderita LNH derajat keganasan tinggi harus diobati dengan kemoterapi apabila penyakitnya telah mencapai stadium 2 atau lebih, karena itu prosedur diagnostik hanya dilakukan setelah pemeriksaan fisik dan laboratorium. Prosedur diagnostik lengkap dilakukan pada penderita

9|K EPERAWATAN K LIN IK VI A

LNH derajat keganasan menengah dan pemeriksaan fisik serta laboratorium didapatkan hasil pasien berada pada stadium 2.

2.8 Komplikasi dan Prognosis 2.8.1 Komplikasi

a. Akibat langsung penyakitnya b. Penekanan terhadap organ khususnya jalan nafas, usus dan saraf c. Mudah terjadi infeksi, bisa fatal d. Akibat efek samping pengobatan e. Aplasia sumsum tulang f. Gagal jantung oleh obat golongan antrasiklin g. Gagal ginjal oleh obat sisplatinum h. Neuritis oleh obat vinkristin 2.8.2 Prognosis Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

2.9 Pencegahan Sampai saat ini pencegahan limfoma belum diketahui dengan pasti sehingga cara pencegahan secara tepatpun belum ditemukan. Walaupun demikian yang dapat dilakukan adalah menghindari faktor resiko yang diduga menjadi penyebab seperti infeksi virus, bakteri, parasit dengan menjaga kebersihan diri dan lingkungan secara baik. Selain itu hindari kokntak dengan zat zat yang bersifat karsinogenik yaitu zat zat yang mempermudah timbulnya kanker

10 | K E P E R A W A T A N K L I N I K V I A