LAPORAN KASUS

PENDEKATAN DIAGNOSIS LIMFOMA NON-HODGKIN

Disusun Oleh :

Claudya S.V. Sudarmadji, S. Ked

NIM 1308012032

Pembimbing :

dr. Jane Estherina Fransiska Sinaga, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS NUSA CENDANA

RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES

KUPANG

2020
PENDAHULUAN

Limfoma merupakan penyakit keganasan yang berasal dari jaringan limfoid mencakup

sistem limfatik dan imunitas tubuh.1,2 Limfoma terjadi akibat dari adanya pertumbuhan yang

abnormal dan tidak terkontrol dari sel sistem imun yaitu limfosit. Sel limfosit yang bersifat ganas

ini dapat menuju ke berbagai bagian dalam tubuh seperti limfonodi, limfa, sumsum tulang

belakang, darah atau berbagai organ lainnya yang kemudian dapat membentuk suatu massa yang

disebut sebagai tumor. Tubuh memiliki 2 jenis limfosit utama yang dapat berkembang menjadi

limfoma yaitu sel-B limfosit dan sel-T limfosit. 3 Secara umum, limfoma dapat dibedakan

menjadi limfoma Hodgkin (LH) dan limfoma non-Hodgkin (LNH). Klasifikasi ini dibuat

berdasarkan perbedaan histopatologik dari kedua penyakit di atas yang mana pada LH terdapat

gambaran histopatologik yang khas ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg. 1-3 Kasus LH

terjadi lebih jarang daripada LNH dengan sekitar 9.000 kasus baru dapat terjadi di setiap

tahunnya serta dapat terjadi baik pada dewasa maupun anak-anak dan biasanya terdiagnosis pada

dewasa muda sekitar usia 20 dan 34 tahun.3

Limfoma Hodgkin (LH) merupakan tumor ganas dari sel-sel limfoid dengan karakteristik

tertentu, diantaranya timbul pada limfonodi, terutama cervical limfonodi, mayoritas mengenai

usia muda, jaringan tumor tersusun atas sel-sel tumor berukuran besar mononuclear dan

multinukleated tersebar dalam jumlah yang sedikit (sel Hodgkin dan sel Reed Sternberg atau sel

HRS). Dan sel-sel tumor sering dilingkari oleh sel-sel limfosit T membentuk struktur mirip

rossete. Insiden Limfoma Hodgkin ini ± 30% dari seluruh angka kejadian limfoma maligna..8

Pada 2013, kasus baru NHL didiagnosis di Inggris, menjadikannya kanker keenam paling

umum pada pria dan ketujuh paling umum pada wanita. Insiden NHL tampaknya memiliki
meningkat hampir 18% selama dekade terakhir, setidaknya sebagian karena kombinasi populasi

yang menua. Sebagian besar limfoma tidak memiliki penyebab tunggal yang dapat diidentifikasi

ada beberapa asosiasi yang terdefinisi dengan baik, misalnya antara infeksi Helicobacter pylori

dan limfoma MALT lambung, infeksi virus EpsteineBarr (EBV) dan limfoma Burkitt (BL),

human T-lymphotropic virus 1 dan leukemia sel T dewasa atau limfoma, dan penyakit celiac

yang tidak terkontrol dan limfoma sel T yang berhubungan dengan enteropati. Defisiensi imun,

seperti HIV dan imunosupresi pasca transplantasi, juga menganugerahkan peningkatan risiko

banyak limfoma. 9
 LAPORAN KASUS

Pasien seorang wanita usia 62 tahun dirujuk dari RSUD Sabu Raijua dengan diagnosis

limfadenitis suspek limfoma. pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di ketiak, leher dan

selangkangan. Benjolan muncul sejak 1 tahun yang lalu yang awalnya benjolan muncul hanya

sebesar kelereng. Benjolan tersebut muncul tiba-tiba dan tidak terasa nyeri. Pasien juga

mengeluh penurunan nafsu makan, berat badan yang turun namun pasien tidak tahu penurunan

seberapa banyak namun pasien merasa pakiannya semakin longgar. Keluhan mual, muntah, BAK

dan BAB tidak ada.

Gambar 1. benjolan pada leher dan ketiak pasien

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun selama ini, dan dikeluarga pasien juga

tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama ataupun penyakit menular

dan penyakit turunan. Pasien saat ini tinggal di Sabu bersama suami kedua, dan keduanya

bekerja sebagai petani. Pasien tidak punya kebiasaan merokok namun minum alcohol seperti laru

yang diminum hamper tiap hari. Pasien memiliki kebiasaan makan yang kurang baik karena

terkadang pasien hanya makan 1x sehari saja.

 Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital saat pertama kali masuk , pasien tampak sakit

sedang, sadar baik dengan GCS E4V5M6, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 84x/menit, laju

pernapasan 20x/menit, dan suhu tubuh 37.2 C. Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva

anemis pada kedua konjungtiva, terdapat multiple nodul di sekitar leher, aksila dan inguinal

dengan ukuran kira-kira 5cmx5xm dan tidak nyeri. pemeriksaan laboratorium yang bermakna Hb

5.4 g/dL, MCV 75.9 fl, MCH 22.8 pg, MCHC 30.0 g/L, WBC 11.63x 10 3/ul, Neutofil 33.3%,

Trombosit 103 x 103/ul, gambaran darah tepi kesimpulan ada gambaran curiga viral infection.

Pada saat masuk pasien didiagnosa sebagai limfoma, anemia dan hipoalbumin sehingga terapi

yang didapat berupa infus Nacl 0.9% 500cc/12 jam, injeksi cefotaxime 2x1 gram, transfusi 2

kantong/hari, furosemide injeksi 20 mg sebelum transfusi, vip albumin 3x2 po.

Perkembangan pasien selama dirawat, setelah mendapatkan tramsfusi sebanyak 4

kantong Hb pasien yang semula hanya 5.4g/dL naik menjadi 11.1g/dL. Selama dirawat,

dilakukan juga pemeriksaan penunjang lain untuk membantu dan menyakinkan diagnosis yang

dibuat. Hari kedua dirawat pasien dikonsulkan ke spesialis patologi anatomi untuk dilakukan

FNAB. Selain itu pasien juga konsulkan ke spesialis bedah untuk dilakukan open biopsy. Dari

FNAB didapatkan hasil limfoma maligna. Hari ke- 11 dirawat, dilakukan open biopsy. Setelah

dilakukan open biopsy, hari ke -12 pasien dirawat, pasien dinyatakan boleh pulang sambil

menunggu hasil open biopsy keluar.

Limfoma maligna adalah penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid yang bersifat

padat atau solid meskipun kadang-kadang dapat menyebar secara sistemik. Secara garis besar,

limfoma maligna dapat dibedakan menjadi dua jenis, yaitu limfoma Hodgkin (LH) dan limfoma

non-Hodgkin (LNH). LH lebih sering terjadi pada pria dibandingkan dengan wanita (1,2:1) 4 dan

lebih sering terjadi pada orang berkulit putih dibandingkan dengan orang berkulit hitam. 6
Distribusi usia pada LH tergolong bimodal dengan usia puncak pertama yaitu sekitar 15 sampai

dengan 34 tahun dan usia puncak kedua yaitu sekitar lebih dari atau sama dengan 50 tahun. 5

Pasien pada kasus ini wanita berusia 62 tahun.

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit yang dapat

berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel NK ("natural killer") yang

berada dalam sistem lirnfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis,

respon terhadap pengobatan, maupun prognosis10.

Limfoma non-Hodgkin (LNH) atau non-Hodgkin Lymphomas merupakan penyakit yang

sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan klinisnya. Penyebarannya juga tidak seteratur

penyakit Hodgkin serta bentuk ekstra-nodal jauh lebih sering dijumpai 11. Etiologi terjadinya

sebagian besar LNH sampai saat ini belum diketahui. Ada beberapa faktor risiko terjadinya LNH

yaitu10,11,12 : imunodefisiensi: diketahui sekitar 25% kelainan herediter langka yang berhubungan

dengan terjadinya LNH, agen infeksius EBV DNA ditemukan pada95% limfoma Burkit

endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit sporadic, paparan lingkungan dan

pekerjaan, serta diet dan paparan lainnya.

Diakui sejak 1950-an sebagai kelompok penyakit yang berbeda, NHL berkisar dari

keganasan indolen (histologi tingkat rendah) hingga tumor yang tumbuh cepat dan sangat agresif

(histologi tingkat tinggi). Usia rata-rata keseluruhan pada presentasi adalah 42 tahun (58 tahun

untuk tingkat rendah) dan insiden meningkat dengan usia lanjut. Mayoritas NHL berasal dari sel-

B dengan lebih dari 90% pasien yang mengekspresikan antigen CD20. Secara umum, NHL

derajat rendah atau folikel diasumsikan memiliki jalur indolen jika dibandingkan dengan NHL

menengah dan bermutu tinggi. Prevalensi NHL meningkat di antara mereka yang

immunocompromised, menerima transplantasi organ, dan mereka dengan gangguan autoimun

seperti sindrom Sjogren atau rheumatoid arthritis. Peningkatan kejadian NHL juga telah diakui

pada pasien yang menderita AIDS, dan lesi oral NHL telah disajikan sebagai manifestasi pertama

AIDS. Selama dekade terakhir, frekuensi NHL terkait AIDS telah meningkat dengan mantap.

Studi terbaru menunjukkan kemungkinan hubungan antara limfoma dan paparan bahan kimia

tertentu, herbisida dan insektisida. Studi menunjukkan bahwa pasien dengan kelainan

imunodefisiensi genetik (turunan) tertentu, seperti sindrom Wiskott-Aldrich, mungkin memiliki

peningkatan risiko terkena limfoma. Infeksi virus seperti virus Epstein-Barr, pasien AIDS, juga

lebih mungkin terkena HL dan NHL. 13

. Gejala utama HL dan NHL adalah pembengkakan kelenjar getah bening di leher, di

bawah lengan atau di pangkal paha. Gejala lain dapat termasuk demam, keringat malam,

kelelahan, sakit perut dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Limfoma biasanya

tidak menyakitkan; kelenjar getah bening bisa menjadi lebih besar secara perlahan dalam waktu

yang lama sebelum pasien memperhatikan. Demam yang umumnya dikaitkan dengan limfoma

dapat muncul dan hilang selama beberapa minggu.13. Pada pasien, gejala yang ditemukan yaitu

adanya penurunan berat badan yang dirasakan melalui pakian yang semakin longgar, penurunan

nafsu makan, pembesaran kelenjar getah bening , dan juga adanya benjolan di sekitar leher,

ketiak dan juga dibagian inguinal dengan ukuran sekitar 5x5cm, mobile dan tidak nyeri.

Prosedur diagnostik yang digunakam dalam mendiagnostik limfoma selain dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilakukan juga pemeriksaan penunjang seperti biopsy dan

jugan FNAB(7). Dari pemeriksaan mikroskopi akan diketahui LH atau LNH. Pada LH terdapat

gambaran histopatologik yang khas ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg. Secara

histopatologis, NHL muncul sebagai lesi nodular (sel-sel neoplastik dikelompokkan menjadi
nodul yang dapat diidentifikasi) atau lesi difus (sel-sel neoplastik menyebar secara difus). NHL

mungkin berasal dari sel T- atau B- (80-85%). Dalam seri sel B sel istirahat memiliki penampilan

limfosit kecil khas dengan nukleus besar gelap, setelah tantangan antigenik, sel B folikel

membesar, nukleusnya berkembang menjadi sumbing dan lipatan dan nukleolus menjadi

menonjol. Dari pengamatan morfologis murni, tanpa menggunakan penanda imunologis

penentuan sel asal sulit. CD2, CD3, CD4, CD7 dan CD8 berguna untuk identifikasi sel-T dan

tumornya. CD10, CD19, CD20 dan IgG permukaan adalah penanda sel-B. 13 Pada pasien ini telah

dilakukan prosedur diagnostik FNAB pada saat dirawat, dan hasil yang didapatkan dari benjolan

yang terdapat pada tubuh pasien adalah limfoma maligna. Pasien juga dilakukakan prosedur

diagnostik lainnya yaitu biopsy yang menunjukkan jaringan limfoid yang bersimpai utuh, tidak

tampak centrum germinativum, sel-sel tersusun padat, cenderung monoton, ukuran sedang, inti

pleomorfik ringan, vesikuler, kromatin kasar, mitosis abnormal mudah ditemukan, membrane

inti regular, dan sitoplasma sedikit yang disimpulkan menjadi limfoma maligna non Hodgkin.

Penentuan stadium didasarkan pada jenis patologi dan tingkat keterlibatan. Jenis patologi

(tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan pada formulasi kerja

Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor. Penetapan stadium

penyakit harus dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan

cermat baik jumlah dan ukurannya serta digambar secara skematis. Hal ini penting dalam menilai

hasil pengobatan. Disepakati menggunakan system staging menurut Ann-Arborr(7)

 Pilihan terapi bergantung pada beberapa hal, antara lain: tipe limfoma (jenis histologi),

stadium, sifat tumor (indolen/progresif), usia, dan keadaan umum pasien. (7)
Perawatan untuk

NHL tergantung pada tingkat limfoma (rendah, sedang atau tinggi), stadium penyakit dan usia

serta kesehatan pasien. Pada tahap yang sangat awal, limfoma tingkat rendah (tumbuh lambat)

kadang-kadang dapat disembuhkan dengan kombinasi radiasi dan kemoterapi. Limfoma stadium

lanjut, tingkat rendah dapat diobati dengan berbagai cara, mulai dari kemoterapi dengan atau

tanpa terapi radiasi hingga transplantasi sumsum tulang. Dalam uji klinis baru-baru ini,

radioimunoterapi melibatkan suntikan antibodi dengan yodium radioaktif tambahan untuk

mengobati limfoma tingkat tinggi yang lebih tinggi atau yang kembali setelah pengobatan. Tidak

ada cara pasti untuk mencegah NHL. Tidak adanya infeksi HIV dapat menurunkan risiko. Tidak

diketahui apakah menghindari bahan kimia tertentu akan mencegah limfoma.13

Untuk pasien dengan NHL, kemungkinan bertahan hidup tergantung pada tingkat dan

stadium kanker, kesehatan keseluruhan dan respons terhadap pengobatan. Antara 50% dan 80%

pasien bertahan hidup 5 tahun atau lebih. Jenis limfoma agresif tingkat tinggi lebih mungkin

untuk disembuhkan dengan kemoterapi, tetapi bentuk ini bisa berakibat fatal. Limfoma tingkat
rendah biasanya tidak dapat disembuhkan dan seringkali memiliki waktu hidup rata-rata yang

lebih lama (rata-rata 10 tahun) dalam beberapa kasus. Sebagian besar anak merespons

pengobatan dengan baik, meskipun anak-anak cenderung memiliki jenis NHL yang lebih tinggi

dan agresif. Tujuh puluh hingga sembilan puluh persen anak-anak bertahan hidup 5 tahun atau

lebih.13
 KESIMPULAN

Limfoma Non-Hodgkin (LNH) adalah kelompok keganasan prirner limfosit yang dapat

berasal dari limfosit B, limfosit T, dan sangat jarang berasal dari sel NK ("natural killer") yang

berada dalam sistem lirnfe; yang sangat heterogen, baik tipe histologis, gejala, perjalanan klinis,

respon terhadap pengobatan, maupun prognosis1. Limfoma non-Hodgkin (LNH) atau non-

Hodgkin Lymphomas merupakan penyakit yang sangat heterogen dilihat dari segi patologi dan

klinisnya. Penyebarannya juga tidak seteratur penyakit Hodgkin serta bentuk ekstra-nodal jauh

lebih sering dijumpai11. Etiologi terjadinya sebagian besar LNH sampai saat ini belum diketahui.

Ada beberapa faktor risiko terjadinya LNH yaitu10,11,12 : imunodefisiensi: diketahui sekitar 25%

kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH, agen infeksius EBV DNA

ditemukan pada95% limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang ditemukan pada limfoma Burkit

sporadic, paparan lingkungan dan pekerjaan, serta diet dan paparan lainnya.

Prosedur diagnostik yang digunakam dalam mendiagnostik limfoma selain dari

anamnesis dan pemeriksaan fisik, dilakukan juga pemeriksaan penunjang seperti biopsy dan

jugan FNAB(7). Dari pemeriksaan mikroskopi akan diketahui LH atau LNH. Pada LH terdapat

gambaran histopatologik yang khas ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg. Secara

histopatologis, NHL muncul sebagai lesi nodular (sel-sel neoplastik dikelompokkan menjadi

nodul yang dapat diidentifikasi) atau lesi difus (sel-sel neoplastik menyebar secara difus). NHL

mungkin berasal dari sel T- atau B- (80-85%). Dalam seri sel B sel istirahat memiliki penampilan

limfosit kecil khas dengan nukleus besar gelap, setelah tantangan antigenik, sel B folikel

membesar, nukleusnya berkembang menjadi sumbing dan lipatan dan nukleolus menjadi

menonjol.
 Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai dengan klasifikasi Ann Arbor. Penetapan stadium

penyakit harus dilakukan sebelum pengobatan dan setiap lokasi jangkitan harus didata dengan

cermat baik jumlah dan ukurannya serta digambar secara skematis. Perawatan untuk NHL

tergantung pada tingkat limfoma (rendah, sedang atau tinggi), stadium penyakit dan usia serta

kesehatan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Hodgkin Lymphoma Guidelines: Diagnosis, Staging, Risk Stratification [Internet].

Emedicine.medscape.com. 2016
2. Swerdlow S, Campo E, Pileri S, Harris N, Stein H, Siebert R et al. The 2016 revision of the
World Health Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood. 2016;127(20):2375-
2390.
3. Hodgkin Lymphoma-Lymphoma Research Foundation [Internet]. Lymphoma.org. 2017
4. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Edisi 1. Jakarta. EGC. 2006. 192-202p.
5. Goljan EF. Rapid Review Pathology. Edisi 4. Philadelphia. W. B. Saunders Company. 2014.
341-343p.
6. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Harrison’s Principles
of Internal Medicine. Edisi 18. Amerika Serikat. McGrawHill Companies. 2012. 919-935p
7. Kesehatan K. Penyakit limfoma. Vol. 1, Infodatin. 2015. p. 1–6.
8. Setyowati HG,Sadhana U, Kusuma MD,Puspasari D. Ekspresi Latent Membran Protein-1
(Lmp-1) Epstein Barr Virus (Ebv)Pada Limfoma Maligna. Volume 2. Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro. 2017.185-190p
9. Ninkonvic S, Lambart J. Non-Hodgkin Lymphoma. London UK. Elsevier.2017
10. Setioyohadi, B. 2009. Limfona Non-Hodgkin. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi
V. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 1251-1260.
11. Hoffbrand A.V. 2005. Limfoma maligna. Kapita Selekta Hematologi Edisi 4. Jakarta: EGC;
185-198
12. Bakta IM. 2007. Limfoma maligna. Hematologi klinik ringkas. Cetakan I. Jakarta:
EGC;.p.192- 219
13. Shaikh AB, Waghmare S, Koshti-Khude S, Koshy AV. Unusual presentation of non-
Hodgkin's lymphoma: Case report and review of literature. J Oral Maxillofacial Pathology. 2016