LONG CASE

Kanker Payudara Metastasis Otak

Kristina T. Lawung,S.Ked

Pembimbing
dr. Dedy Yulidar,Sp.B (K) onk

Bagian/ SMF Ilmu Bedah

RSUD Prof. Dr. W.Z. Johannes
Kupang
 Pendahuluan
• Tumor intrakranial dapat dibedakan menjadi tumor primer dan
sekunder (metastasis). Secara epidemiologi, tumor
intrakranial metastasis lebih banyak insidensinya dibanding
tumor intrakranial primer.

• Kanker payudara merupakan penyebab ke dua terbanyak

tumor otak metastasis dengan risiko 10- 16% pada orang
hidup.

• Otak merupakan organ pertama metastasis pada 12%

penderita kanker payudara.
• Kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada jaringan
payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun
lobulusnya.Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker
terbanyak di Indonesia.

• KPD menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar

18,6%.

• Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000

wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita
dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 %
dari kematian yang dijumpai pada wanita.

• Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki dengan frekuensi
sekitar 1%. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan berada
pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit
dilakukan
Anatomi
Histologi
 Faktor Risiko
Faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan
insiden kanker payudara antara lain:
– Jenis kelamin wanita, – Riwayat reproduksi
usia > 50 tahun (tidak memiliki anak dan
– Riwayat keluarga dan tidak menyusui),
genetik – Hormonal,
– Riwayat penyakit – Obesitas,
payudara sebelumnya – Konsumsi alkohol,
– Riwayat menstruasi dini – Riwayat radiasi dinding
(< 12 tahun) atau dada
menarche lambat (>55 – Faktor lingkungan.
tahun),
Langkah Penegakan Diagnosis

●
Anamnesis

●
Pemeriksaan Fisik

●
Pemeriksaan Penunjang
 Anamnesis
– Keluhan Utama
• Benjolan di payudara
• Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
• Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
• Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi
• Benjolan ketiak dan edema lengan

– Keluhan Tambahan
• Nyeri tulang (vertebra, femur)
• Sesak dan lain sebagainya
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis,
dan sistemik.
Hasil Pemerisaan Fisik
 Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan Laboraorium • Pemeriksaan Patolgi Anatomi
– Darah rutin dan kimia – Biopsi
darah
– Tumor marker • Pemeriksaan Imunohistokimia
• Pemeriksaan Pencitraan – Reseptor hormonal yaitu
– Mammografi payudara reseptor estrogen (ER) dan
– USG payudara reseptor progesteron (PR)
– MRI – HER2
– Ki-67
 Stadium Tumor
Ukuran
Tumor (T) Interpretasi
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Tis Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in
situ (DCIS), atau Paget’s disease
T1 Diameter tumor ≤ 2cm
T1a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T1b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T2 Diameter tumor 2-5 cm
T2a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T2b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3 Diameter tumor > 5 cm
T3a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah melekat pada
dinding dada dan mengenai pectoral lymph node
 Palpable Lymph Node (N) Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph
node ipsilateral dan dapat digerakkan
N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph
node ipsilateral dan melekat antara satu
sama lain (konglumerasi) atau melekat
pada struktur lengan
N3 Kanker telah menyebar ke mammary
lymph node atau supraclavicular lymph
node ipsilateral

Metastasis Interpretasi
M1 Tidak ada metastase ke organ yang jauh
M2 Metastase ke organ jauh
Stadium Ukuran Palpable Metastase
Tumor Lymph Node

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

IIIA T1, T2 N2 M0
T3 N1 M0

IIIB T4 N3 M0
IV T N M1
Stadium I T1a, T1b N0, N1a, N1b M0 Tumor terbatas pada payudara
dan dapat digerakkan dari otot
dinding dada

Stadium II T0, T1a, T1b N1b M0 Tumor terbatas pada payudara,

dapat digerakkan dari
T2a, T2b N0, N1a M0
muskulus
T2a, T2b N1b M0 pektoralis dan teraba kelenjar
aksiler yang masih dapat
digerakkan.

Stadium IIIa T3a, T3b N0, N1 M0 Tumor melekat pada muskulus

Stadium IIIb T1a,b, T2a,b, T3 N2 M0 pektoralis atau dinding dada.

Infiltrasi
T1a,b, T2a,b, T3a, b N3 M0 kulit yang luas atau terdapat
T4a,b,c Setiap N M0 "Pear e'orange" (kulit berkerut
seperti
kulit jeruk). Kelenjar aksiler
tidak dapat digerakkan atau
teraba
kelenjar limfe supraklavikuler
atau kelenjar limfa aksiler yang
berlawanan (kontra-lateral).

Stadium IV Setiap T Setiap N MI Metastasis di tulang, paru-paru,

hati, otak, dan lain-lain
 Tatalaksana
• Pembedahan • Terapi sistemik
– Mastektomi – Kemoterapi
– Mastektomi Radikal klasik • Terapi hormonal
– Mastektomi dengan teknik • Terapi target
onkoplasti • Radioterapi
– mastektomi simpel
– Mastektomi subkutan
– Breast Conseving Theraphy
– metastasektomi
 Komplikasi
• Metastasis: otak, paru, hati, tulang,
• Fibrosis Payudara
• Gangguan Neurovaskuler
• Kematian
 Metastasis otak
• Otak merupakan organ pertama metastasis pada 12%
penderita kanker payudara.
• Insidensi metastasis otak pada kanker payudara
meningkat pada tahun belakangan kemungkinan karena
survival penderita kanker payudara yang memanjang
seiring dengan terapi yang efisien, terjangkau dan teknik
pencitraan yang meningkatkan deteksi metastasis otak.
• Proses terjadinya metastasi otak merupakan proses
yang kompleks memerlukan invasi sel kanker payudara
pada jaringan dan pembuluh darah, masuk ke dalam
sirkulasi serta melakukan kolonisasi parenkim otak.
 Metastasis otak
• Berdasarkan studi pada tahun 2015, 24% penderita
kanker payudara mengalamai metastasis otak.
• Waktu antara diagnosis kanker dan teridentifikasinya
metastasi otak bervariasi dari 1-97 bulan.
• Waktu dari terdiagnosis metastasis otak sampai
kematian berada pada interval 1-55 bulan.
• Tiga puluh persen penderita berada pada kondisi
premenopause pada saat terdiagnosis dan 46% pada
fase paska menopause.
• Metastasis otak pada kanker payudara lewat limfonodi
32,8% menunjukkan metastasis pada limfonodi
beriringan dengan metastasis otak.
Patomekanisme
 Faktor Risiko
• Faktor yang diduga mempengaruhi metastasis otak pada
kanker payudara adalah
– Usia muda,
– Ukuran kanker payudara besar,
– Grading sel kanker yang tinggi,
– Kanker payudara tanpa ekspresi reseptor estrogen,
dengan ekspresi HER2
– Metastasis limfonodi
 Gejala Klinis
• Manifestasi klinis metastasis otak tergantung pada lokasi
metastasis. Beberapa gejala dapat muncul bergantung pada
ukuran dan jumlah metastasis.

• Lesi pada hemisfer dapat menunjukan adanya gejala berupa:

– Nyeri kepala, dan gangguan cara berjalan
– Perubahan kognitif, status mental dan perubahan perilaku
 Pemeriksaan
Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang
Tatalaksana
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. HS
• Umur : 57 th
• Pekerjaan : Guru
• Alamat : Lembata
• MRS : 7/7/2020
• No MR : 513416
 Anamnesis
• Keluhan utama : Lemas
• Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan lemas
sejak ±4 jam SMRS. suami pasien mengatakan sejak siang pasien
mulai tidak mau makan dan mulai lemas, saat malam pasien tidak
mau makan dan lebih banyak menutup mata seperti tertidur.
Sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang sama pada bulan juni
2020 pasien sempat lemas dan lebih banyak tidur sehingga suami
pasien memilih untuk membawa pasien ke RS. Pasien juga
mengeluhkan adanya nyeri kepala sebelah kanan sejak pagi SMRS.
Pasien juga mengalami lemah separuh badan bagian kiri sehingga
pasien lebih banyak berbaring. Mual(-), muntah(-), BAB dan BAK
dalam batas normal.
Riwayat Perjalanan Penyakit
●
Pasien merasakan adanya benjolan sebesar kelereng pada payudara
2017
2017 kanan namun pasien memilih menggunakan obat herbal. Benjolan
sering hilang namun muncul kembali saat pasien beraktivitas berat.

●
Pada bulan januari benjolan pada payudara semakin membesar dan menyebabkan
nyeri sehingga pasien dibawa ke Maumere dan menjalani pengobatan herbal.
2019
2019 ●
Pada bulan april benjolan pada payudara mulai luka dan berdarah.
●
Pada bulan mei pasien di biopsi dan dirujuk ke RS W Z Johannes Kupang

●
Bulan Maret pasien setelah menjalani target terapi ke 2 pasien mulai
2020
2020 merasakan lemas pada tangan . Lemah dirasakan semakin memberat
sampai pada bulan april pasien merasakan lemah separuh tubuh kiri.
 Riwayat Reproduksi dan Hormonal
• Riwayat menstruasi :
– Pasien menstruasi pertama pada usia 16 tahun (SMA kelas 2)
– Pasien terakhir menstruasi pada usia 52 tahun (2018)
• Usia kehamilan pertama : 38 tahun
• Riwayat Menyusui : Pasien mempunyai 1 orang anak dan
Pasien menyusui hanya dengan menggunakan payudara sebelah
kiri.
• Riwayat penyakit dahulu : Pasien terdiagnosis ca mammae
dextra sejak tahun 2019, Hipertensi dan Diabetes Melitus
terdiagnosis sejak tahun 2019, hiperkolesterolemia sejak bulan
april 2020.
• Riwayat Pengobatan : Pasien pernah menjalani kemoterapi
untuk Ca mammae dextra sebanyak 6 kali, operasi mastectomy
mammae dextra pada bulan oktober 2019, target terapi Ca
mammae sebanyak 2 kali, kemoterapi untuk metastatis otak
sudah 3 kali, konsumsi metformin dan captopril.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
• GCS : E3V3M6
• TTV
 TD : 140/80 mmHg
 HR : 105x/menit
 RR : 22x/menit
 Suhu : 36.5 ℃
 SpO2 : 100%
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva : Anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)
• Hidung : Rhinorrhea (-/-), deviasi septum (-)
• Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-)
• Telinga : Othorea (-/-),nyeri tekan tragus (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran
tiroid(-)
• Thoraks
Bentuk : Normal, pelebaran vena (-), luka ataupun scar (-)
– Paru-Paru
• Inspeksi : Simetris, pelebaran sela iga (-), jejas (-)
• Palpasi : Vocal Fremitus D=S normal, Nyeri tekan (-)
• Perkusi : Sonor (+/+)
• Auskultasi : Vesikular (+/+), Wheezing (-/-), Ronki (-/-)
– Jantung
• Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
• Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
– Inspeksi : Perut tampak datar, jejas/ massa (-) kontur usus
pada dinding abdomen(-), gerakan usus pada dinding
abdomen(-)
– Auskultasi : Bising Usus (+) kesan Normal
– Palpasi : Abdomen supel, Hepar: sulit dievaluasi, lien: tidak
teraba membesar
– Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen

• Ekstremitas
– Akral hangat , Edema (-/-)
– Motorik : Kesan lateralisasi sinistra
Histopatologi
Imunohistokimia
CT Scan Kepala
 LABORATORY
IDTITAS
LABORATORY
07-07-2020 Unit Reference
Hemoglobin 12,8 g/dL 13,00-18,00
Leukosit 6,17 x 10^3 /uL 11,0-16,0
Hematokrit 41,6 % 37,0 – 47,0
Trombosit 219 x 10^3 150-400
Na 140 mmol/ L 132-147
K 2,7 mmol/L (L) 3,5 – 4, 5
Cl 101 mmol/L 96-111
Glukosa 215mg/dL (H) 70-150
BUN 150 mg/dL <48
Cr 0,26 mg/dL (L) 0,7 -1,3
Calcium ion 1,490 mmol/L (H) 1,120 – 1,320
Total Calcium 3,2 mmol/L (H) 2,2 – 2,55
 Diagnosis
• Carcinoma mammae stadium 4 TNM1
metastase otak
• Decrease of conciousness
• Elektrolit imbalance
 Penatalaksanaan
• IVFD NaCl 0,9% 20tpm
• Pemasangan NGT
• O2 2 lpm
• Inj. Dexa 3x1 amp iv
• Inj. Ranitidine 2 x 50 mg iv
• Terapi paliatif
 Pembahasan epid
Teori Kasus
• Otak merupakan organ • Ny.HS usia 57 tahun
pertama metastasis pada terdiagnosis kanker
12% penderita kanker payudara sejak tahun
payudara. 2019 dan terdiagnosis
• Waktu antara diagnosis metastase otak sejak
kanker dan bulan april 2020.
teridentifikasinya
metastasi otak bervariasi
dari 1-97 bulan.
 Pembahasan
Teori Kasus
• Faktor yang diduga • Pada kasus diketahui
mempengaruhi metastasis ukuran Ca mammae
otak pada kanker payudara pasien >5cm.
adalah • Pasien terdiagnosis Ca
– Usia muda,
Mammae dextra stadium
– Ukuran kanker payudara
III dengan hasil
besar,
pemeriksaan HER2
– Grading sel kanker yang
menunjukan ekspresi
tinggi,
HER +3
– Kanker payudara tanpa
ekspresi reseptor
estrogen, dengan ekspresi
HER2
– Metastasis limfonodi
 Pembahasan
Teori Kasus
• Manifestasi klinis metastasis • Pada kasus diketahui
otak tergantung pada lokasi pasien mengalami gejala
metastasis. Gejala dapat berupa nyeri kepala,
muncul bergantung pada perubahan tingkat
ukuran dan jumlah
kesadaran, adanya kesan
metastasis.
lateralisasi sinistra,
• Lesi pada hemisfer dapat
menunjukan adanya gejala
berupa:
– Nyeri kepala, dan
gangguan cara berjalan
– Perubahan kognitif, status
mental dan perubahan
perilaku
 Pembahasan pemeriksaan
Teori
• CT scan kepala dapat
menjadi modalitas pertama
dalam deteksi metastasis
otak dengan gambaran lesi
tunggal maupun multipe dan
dikelilingi edema vasogenik.
• Jika tidak ada perdarahan,
metastasis tampak hipodens,
isodens maupun hiperdens
dan cenderung tidak
berkasifikasi. Perdarahan
tumor otak metastasis
tampak hiperdens
Kasus
• Pada pasien telah dilakukan
CT scan kepala dan diketahui
adanya Metastase proses
intracranial dengan gambaran:
Multiple lesi ring anhance,
dinding tebal, irreguler,
multinodular, ukuran terbesar
±3 cm di grey white matter
junction parietal kanan disertai
perifokal tentakel edema yang
tampak mendesak ventrikel.
• tampak adanya edema
hemisfer cerebri kanan.
 Pembahasan
Teori Kasus

• Tatalaksana yang dilakukan pada • Pasien diberikan

pasien dengan metasatsis otak pengobatan berupa:
multiple dianjurkan untuk dilakukan – IVFD NaCl 0,9%
Whole brain Radiotherapy ataupun 20tpm
dikombinasikan dengan SRS atau – Pemasangan NGT
setelah operasi. – O2 2 lpm
• Kemoterapi dapat diberikan sebagai – Inj. Dexa 3x1 amp iv
terapi tammbahan. – Inj. Ranitidine 2 x 50
• Kortikosteroid diberikan untuk
mg iv
Menurunkan permeabilitas vaskuler, – Terapi paliatif
Menurunkan efek sitotoksik pada
tumor, Menghambat pembentukan
tumor, dan Menurunkan produksi
LCS.
TERIMA KASIH