LAPORAN KEMATIAN

Selasa, 04 Agustus 2020

DPJP dr. Laurens, Sp.OG (K) Onk

 IDENTITAS
Nama : Ny. AAB
Umur : 55 Tahun
Agama : Katholik
Alamat : Atambua
No MR : 534640
MRS : 04 Agustus 2020 jam 08.31 WITA
 ANAMNESIS
• Pasien datang dengan membawa rujukan dari RSUD Atambua
dengan diagnosis Ca cervix st. III B + Anemia + Trombositopenia.
• RPS : Pasien datang dengan membawa rujukan dari RSUD
Atambua dengan diagnosis Ca cervix st. III B + Anemia +
Trombositopenia. Pasien mengelukan nyeri perut bagian bawah
dan keluar darah dari jalan lahir sejak bulan Mei 2020. pasien
juga mengeluhkan sesak nafas dan nyeri pinggang 1 hari SMRS.
Pasien sulit makan dan minum. Pasien juga sulit BAB dan BAK.
Pasien sudah tidak dapat bicara sejak jam 12.00 WITA.
• RPD : Ginjal (+), Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
• RPK : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-)
 ANAMNESIS
• Riwayat Imunisasi : -
• Riwayat Menarche : umur 15 tahun, siklus 30 hari, lamanya 4-5 hari.
• Riwayat persalinan : -
1. 9 bln/ RS / bidan / spontan / Laki-laki / 1981 / Sehat
2. 9 bln/ RS /bidan / spontan / Laki-laki /1983/ Sehat
3. 9 bln/ Rumah /bidan / spontan / Laki-laki /1985/ Sehat
4. 9 bln/ RS /bidan / spontan / Laki-laki /1989/ Sehat
5. 9 bln/ Rumah /bidan / spontan / Laki-laki /1996/ Sehat
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : Sakit sedang
• Kesadaran : Delirium
• TTV :
– TD: 90/60 mmHg
– S : 36,4°C
– N : 91 x/menit
– RR: 24x/menit
– SpO2 : 81%
• Mata : Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, RCL -/-
• Leher : Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks :
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki +/+, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi : bekas luka (-), Massa (-), kemerahan (-)
– Auskultasi : BU (+)
– Palpasi : supel
– Perkusi : Timpani
• Genitals : PPV (+) merah segar
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema esktremitas -/- , CRT > 2”
 Hasil Pemeriksaan DL - UGD RSWZ
(04/08/2020 )
Hb 11.5 (L) g/dl 12.0-16.0
Hematokrit 33.4 (L) % 37.0- 47.0
Leukosit 5.93 10³/ul 4.0-10.0
Trombosit 52 (L) 10³/ul 150-400
PT 16.7 (H) detik 10.8-14.4
APTT 40.5 (H) detik 26.4-14.4
GDS 108 mg/dl 70-150
BUN 144.0 (H) Mg/dL < 48
Kreatinin 6.32 (H) Mg/dL 0.6 – 1.1
 Hasil Pemeriksaan UL
04/08/2020

warna Kuning kemerahan Kuning

kejernihan Keruh Jernih
pH 5.0 4,5 – 8,0
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit esterase Negatif Negatif
Protein 1+ Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Darah 3+ Negatif
Asessment :
Ca Cervix st. III B + Trombositopenia
Planning :
- IVFD D5% 250 cc / 24 jam IV
- Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
- Pasang DC
• Jawaban Konsul SPPD
• A:
- Ca Cervix St.III B
- CKD st. V
- Trombositopenia
- Sindroma uremik
- Ensefalopati uremik

• P:
- IVFD D5% 250 cc / 24 jam IV
- Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
- Pro Tranfusi TC 10 bag
- Pro HD
Follow Up 04/08/20 jam 14.00 WITA
S : Pasien dalam keadaan sesak dan penurunan kesadaran.
O : KU : pasien tampak sakit berat GCS : E4V3M5
TD : 90/60 mmhg, RR: 35 x/m,N: 100x/m, S: 36,7 C, SpO2 : 85%
Mata : KA : -/- SI: -/-
Thorax : Ves : +/+, RH: +/+ Wh: -/-
Abdomen : BU (+)
Ekstremitas : udem -, CRT: < 2detik
A: Ca Cervix st. III B + CKD st. V + Trombositopenia + Sindroma Uremik
+ Ensefalopati Uremik
P:
-IVFD D5% 250 cc / 24 jam IV
-Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
-Pro Tranfusi TC 10 bag
-Pro HD
Observasi 04/08/2020
(jam)
14.00 TD : 90/60 mmhg, RR: 35 x/m,N: 100x/m, S: 36,7 C, SpO2 :
85%, GCS E4V3M5
- IVFD D10% 250 cc/24 jam 4 tpm
14.30 TD : 80/60 mmhg,RR: 24 x/m, N: 83x/m, S: 36,2 C, SpO2 :
67%, E4V3M5
- Melapor dr. Sp.PD advice : Cek DL
- Melapor dr. Jaga ruangan advice : O2 15 lpm NRM
pertahankan.
15.00 TD : 80/60 mmhg,RR: 28 x/m, N: 52x/m, S: 36,5 C, SpO2 :
69%, E4V3M5
15.30 TD : 80/50 mmhg,RR: 28x/m N: 48x/m, S: 36,7 C, SpO2 :
67% , E4V3M5
16.00 TD: 70/60mmHg, RR: 29x, N:51x/m, S:36,6 C, SpO2: 71%
GCS E4V3M5
16.30 TD: 80/50mmHg, RR: 31x, N:46x/m, S:36,8 C, SpO2: 74%
GCS E3V2M5
Aff D5% drip dobutamin ( infus pump ), sambung
norepinephrin 2 amp dalam NS 100 cc 22,5 cc/jam
17.00 TD: 80/60mmHg, RR: 30x, N:50x/m, S:36,7 C, SpO2: 76%
GCS E3V2M5
- KIE keluarga untuk pemasangan NGT
17.30 TD: 80/60mmHg, RR: 35x, N:54x/m, S:36,6 C, SpO2: 75%
GCS E3V2M5
- Memasang NGT
- Kumbah Lambung tiap 6 jam ( cairan lambung warna
coklat )
- Ekstra omeprazole 80 mg IV
- Aff infus NS, sambung D5% 500 cc / 24 jam 8 tpm.
18.00 TD: 70/50mmHg, RR: 40x, N:101x/m, S:39,4 C, SpO2: 72%
GCS E3V2M5
- KIE keluarga agar pasien tetap puasa.
18.30 TD: 80/50mmHg, RR: 41x, N:97x/m, S:39,4 C, SpO2: 81%
GCS E3V2M5
19.00 TD: 80/60mmHg, RR: 39x, N:99x/m, S:38,1 C, SpO2: 74%
GCS E3V2M5
19.30 TD: 70/50mmHg, RR: 39x, N:91x/m, S:38,4 C, SpO2: 79%
GCS E3V2M5
Telpon dr. Sp.PD advice : usul ke DPJP untuk pemberian
antibiotik dan paracetamol.
20.00 TD: 70/50mmHg, RR: 38x, N:98x/m, S:38,4 C, SpO2: 78%
GCS E3V2M5

20.30 TD: 80/60mmHg, RR: 40x, N:94x/m, S:38,6 C, SpO2: 76%

GCS E3V2M5
- Kesadaran menurun ( Somnolen )
- Melapor DPJP advice : Terapi dilanjutkan sesuai Sp.PD
21.00 TD: 70/50mmHg, RR: 42x, N:98x/m, S:38,9 C, SpO2: 69%
GCS E3V2M5
21.30 TD: 70/palpasi, RR: 41x, Nadi tidak teraba, S:37 C, SpO2: -
GCS E3V2M5
22.10 Pasien Apnue, TD -, Nadi tidak teraba, RR :-
Lapor dr. jaga

22.15 Dr jaga datang, periksa kembali

TD : -
Nadi : tidak teraba
RR : -
Melakukan EKG, EKG Datar
Pasien dinyatakan meninggal di depan keluarga dan bidan