Skenario 9

Seorang wanita 34th datang ke poliklinik RS UKRIDA

karena merasa lemah dan mudah lelah selama 3
bulan terakhir, walaupun tidak melakukan aktivitas
berat. Pasien juga mengeluh haidnya bertambah
banyak, sering sulit BAB. Pasien juga mengatakan
berat badannya bertambah 10kg dalam 6 bulan
terakhir. Teman sekerjanya juga memberitahukan
lehernya tampak agak membesar. Tidak sakit atau
gangguan menelan. Tidak ada rasa menekan dan
gangguan suara.

Anamnesis

Identitas
KU
RPS
RPD
RPK
Kehidupan ekonomi dan sosial

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
Palpasi
Auskultasi
Pemeriksaan Oftalmopati (Jofroy Sign, Von
Stelwag sign, Von Grave sign, Rosenbach sign,
Moebius sign, Exophtalmus)
Pemeriksaan Khusus (Pamberton sign &
Tremor)

Pemeriksaan Penunjang

Working Diagnosa
Tiroiditis Hashimoto

Differential Diagnosa

Kelenjar Tiroid menghasilkan 3 jenis hormon ;

T3,T4 dan sedikit kalsitonin.
Protein pengangkut;TBG (thyroxine binding
globulin), TBPA (thyroxine binding prealbumin),
T3U (T3 resin uptake) dan TBI (thyroxine binding
index).

Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel

sedangkan kalsitonin dihasilkan oleh
parafolikuler.

Yodium

Ion yodium
(yodida)

Sel Kelenjar

dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. Proses

ini disebut pompa iodida, yang dapat dihambat
oleh ATP-ase, ion klorat dan ion sianat.

Sel Folikel

Monoiodotironin (MIT)
&
Diiodotironin (DIT)

Trioglobulin
dirangsang oleh TSH

dihambat oleh tiourea, tiourasil, sulfonamid,

dan metil kaptoimidazol.

Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein

plasma dalam bentuk PBI (protein binding
iodine)

Triiodotironin
(T3)

Tetraiodotironin
/ Tiroksin (T4)

Fungsi Hormon Tiroid

Fungsi dari hormon-hormon tiroid antara lain adalah :
Mengatur laju metabolisme tubuh.
Berperan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya
pertumbuhan saraf dan tulang.
Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin.
Efek kronotropik dan inotropik terhadap jantung.
Merangsang pembentukan sel darah merah.
Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan.
Bereaksi sebagai antagonis insulin.
Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang.

Klasifikasi
Inflamasi kelenjar tiorid multifaktorial.
Dari aspek waktu dibagi menjadi tiroiditis akut,
tiroiditis subakut dan tiroiditis kronik.
Berdasarkan penyebabnya, tiroiditis dibagi
menjadi tiroiditis karena infeksi, tiroiditis
autoimun, tiroiditis pasca persalinan, tiroiditis
karena obat-obatan dan tiroiditis Riedel.
Berdasarkan ada atau tidaknya nyeri, dibagi
menjadi tiroiditis dengan nyeri dan tiroiditis
tanpa nyeri.

Gambaran Klinis
Tiroiditis Hashimoto adalah tiroiditis yang
disebabkan oleh proses autoimun dan
berdasarkan waktu kejadian termasuk tiroiditis
kronik. Jika jaringan tiroid diperiksa dibawah
mikroskop tampak gambaran peradangan berupa
infiltrasi sel-sel limfosit .
Tiroiditis autoimun yang terserang terutama
wanita berusia antara 30 50th dan dicirikan
dengan adanya kelenjar tiroid yang keras,
membesar difus, tak nyeri.

Patofisiologi

Patof (nanti di hapus)

Penyakit tiroid autoimun (PTAI) adalah penyakit yang kompleks,
dengan faktor penyebab multifaktorial berupa interaksi antara gen
yang suseptibel dengan faktor pemicu lingkungan, yang mengawali
respon autoimun terhadap antigen tiroid.
Walaupun etiologi pasti respon imun tersebut masih belum
diketahui, faktor genetik sangat berperan dalam patogenesis PTAI.
Selanjutnya diketahui pula pada PTAI terjadi kerusakan seluler dan
perubahan fungsi tiroid melalui mekanisme imun humoral dan
seluler yang bekerja secara bersamaan. Kerusakan seluler terjadi
karena limfosit T tersensitisasi (sensitized T-lymphocyte) dan/atau
antibodi antitiroid berikatan dengan membran sel tiroid,
mengakibatkan lisis sel dan reaksi inflamasi. Sedangkan gangguan
fungsi terjadi karena interaksi antara antibodi antitiroid yang
bersifat stimulator atau blocking dengan reseptor di membran sel
tiroid yang bertindak sebagai autoantigen.

Faktor yang mempengaruhi;

a. Faktor genetik
Gen yg terlibat dalam patogenesis PTAI adalah major
histocompatibility complex (MHC), reseptor sel T, antibodi
dan gen yang mengkode (encoding) autoantigen sasaran
seperti tiroglobulin, TPO (thyroid peroxidase), transporter
iodium, TSHR (TSH Receptor).
Saat ini baru enam gen yang dapat diidentifikasi, yaitu
CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Antigen-4), CD40, HLADR, protein tyrosine phosphatase-22, tiroglobulin, dan
TSHR (2,12).

asosiasi antara tiroidits Hashimoto dengan

HLA-DR3 dan HLA-DQw7 pada ras Kaukasus.
dengan HLA-DRw53 pada bangsa Jepang
dengan HLA-DR9 pada bangsa Cina

Faktor Lingkungan
Faktor Lingkungan

Mekanisme

Fenotipe

Berat lahir rendah

Maturasi thymik tidak sempurna

Antibodi TPO

Ekses iodium

Tidak terjadi escape effect Wolff-

HT

Chaikoff; Jod-Basedow
GD
Defisiensi selenium

Tidak diketahui; viral?

HT

Jarak proses reproduktif yang

Efek estradiol

HT

panjang

Lanjutan
Kontraseptif oral

Protektif

Antibodi TPO

Mikrokhimerisme fetal

Sel laki-laki di sel tiroid menimbulkan HT dan GD

efek antitiroid

Stress

Upregulasi sumbu HPA

GD

Alergi

Tidak diketahui; kadar IgE tinggi

GD

Rokok

Hipoksia?; Kadar IgE tinggi

GD; terutama GO

Infeksi Yersinia enterocolitica

Mimikri molekuler

GD

 antibodi anti-TPO mungkin bersifat sitotoksik

terhadap tiroid; antibodi anti-TPO terlibat
dalam proses destruksi jaringan yang
menyertai hipotiroid pada tiroiditis Hashimoto
dan tiroiditis atrofik

Autoantigen dan Autoantibody Tiroid

Aktivasi proses
autoimun
Elevasi TPOAb
TSH sedikit meningkat
(subklinik)
Hipotiroidisme

Faktor lingkungan

Kehilangan FT4
Over
Hipotiroidisme
Predisposisi
genetik

5% pertahun

Umur

Antibodi anti-TPO tidak menghambat aktivitas

enzimatik TPO, hanya sebatas sebagai petanda
(marker) penyakit dan tidak berperan langsung
dalam terjadinya hipotiroid.

 Berdasarkan fungsinya antibodi TSHR dikelompokkan

menjadi :
1. Thyroid Stimulating Immunoglobulin (TSI),
meningkatkan sintesis hormon tiroid;
2. TSI-blocking immunoglobulin, menghambat TSI
(atau TSH) dalam merangsang sintesis hormon tiroid;
3. Thyroid Growth Immunoglobulin (TGI), terutama
merangsang pertumbuhan sel folikel;
4. TGI blocking immunoglobulin, menghalangi TGI
(atau TSH) merangsang pertumbuhan seluler (misalnya
pada miksedema).

Mekanisme Apoptosis

Peran Sitokin

Gejala Klinis
Penyakit Hashimoto tidak memiliki tanda-tanda. Tanda pertama
penyakit ini berupa bengkak tidak nyeri pada leher depan bagian
bawah. Efek tekanan lokal akibat pembesaran kelenjar tiroid dapat
menambah gejala seperti kesulitan menelan.
Tanda-tanda dan gejala hipotiroidisme sangat bervariasi. Gambaran
klinis awalnya hipertiroid lalu (eutoroid) dan menjadi hipotiroid.
Pasien tiroiditis Hashimoto yang berkembang mengalami hipotiroid
biasanya menunjukkan tanda dan gejala meliputi kelelahan dan
kelesuan, sering mengantuk, jadi pelupa, kesulitan belajar, kulit
kering dan gatal, rambut dan kuku yang rapuh, wajah bengkak,
konstipasi, nyeri otot, penambahan berat badan, peningkatan
sensitivitas terhadap banyak pengobatan, menstruasi yang banyak,
peningkatan frekuensi keguguran pada wanita yang hamil.

Diagnosa
Pemeriksaan goiter (PF) dan keadaan
hipotiroid diketahui dengan gejala klinis dan
hasil pemeriksaan laboratorium.
Peningkatan antibodi antitiroid merupakan
bukti laboratorik paling spesifik pada tiroiditis
Hashimoto.
Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan secara
histopatologis melalui biopsi.

Makna Klinis Penentuan Antibody

Antitiroid
Tiga antibodi yang paling sering ditentukan
kadarnya di klinik adalah TRAb (Thyrotropin
Receptor Antibody), TPOAb (anti TPO antibody),
TgAb (ATA: anti Tg antibody)
autoantibodi tiroid tidak selalu ditemukan
dalam serum penderita PTAI.

Prevalensi antibodi antitiroid meningkat pada

penderita penyakit autoimun organ specific lain
seperti DM tipe 1 dan anemia pernisiosa, juga
dengan bertambahnya umur.
Antibodi anti-TPO merupakan kelainan yang
pertama ditemukan pada hipotiroidi akibat tiroiditis
Hashimoto. Lebih dari 95% penderita tiroiditis
Hashimoto mempunyai antibodi anti-TPO

Indikasi penentuan antibody anti-TPO

Diagnosis PTAI
Faktor risiko untuk PTAI
Faktor risiko untuk hipotiroid pada pengobatan dengan Interferon , IL-2 &
lithium
Faktor risiko disfungsi tiroid pada pengobatan Amiodarone
Faktor risiko hipotiroid pada penderita Sindrom Down
Faktor risiko disfungsi tiroid selama kehamilan dan tiroiditis post-partum
Faktor risiko untuk keguguran dan kegagalan fertilisasi in-vitro

Penatalaksanaan
Jika penyakit Hashimoto dengan goiter tiroid,
memerlukan terapi penggantian hormon tiroid
sepertii levotiroksin (levothroid, Levoxyl,
Synthroid). Levotiroksin sintetis identik dengan
tiroksin, versi alami hormon ini dibuat oleh
kelenjar tiroid.
Tidak diperlukan pengobatan karena strumanya
kecil dan asimtomatik. Bila kelenjar tiroid sangat
besar mungkin diperlukan tindakan
pengangkatan.

 Pasien usia tua, dosis dimulai dengan yang

rendah dan ditingkatkan secara bertahap. Pasien
usia muda, dapat langsung dimulai dengan dosis
besar..
Dosis yang tidak adekuat dapat mengakibatkan
bertambah besarnya goiter, dan gejala hipotiroid
terus-menerus.
Bila terjadi hipertiroidisme dapat diberikan obat
antitiroid. Pemberian glukokortikoid dapat
menyebabkan regresi struma dan mengurangi
titer antibodi.

Kelainan lain yang berhubungan dengan

Tiroiditis
Penyakit Autoimun

Keganasan

Lain-Lain

Organ-Spesific

Non-organ-specific

Penyakit celiac

SLE

Kanker Payudara

Sarcoidosis

Penyakit Addison

Artritis reumatoid

Leukemia

Helicobacter pylori

Vitiligo

Sklerosis sistemik

Kanker Gastric

IBD

DM tipe 1

Sindrom Sjogren

Hepatitis C

Defisiensi ACTH

Juvenile Artritis kronik

Polimyalgia
rheumatica

Alopecia areata

Cushings disease

Premature ovarian

Urtikaria kronik

failure
Sklerosis multipel
Myasthenia gravis

Primary biliary
cirrhosis
Sind.Goodpasture
Hepatitis kronik

a. DM type-1
b. Hepatitis C dan Interferon-
c. Myasthenia Gravis
d. Vitilligo

Kesimpulan
Tiroiditis Hashimoto merupakan penyakit autoimun kronik organ
spesifik, dengan penyebab multifaktorial, terjadi pada individu yang
mempunyai predisposisi genetik dengan pemicu faktor lingkungan.
Pada tiroiditis Hashimoto antibody anti-TPO merupakan petanda
utama.
Manifestasi klinis awalnya mungkin saja hipertiroid akibat hingga
akhirnya terjadi kerusakan yang luas pada kelenjar tiroid menyebabkan
hipotiroid yang menetap.

Pengobatan Hashimoto dengan obat antitiroid dan pemberian ltiroksin bukan bersifat kuratif, artinya tidak mengubah patogenesis
penyakitnya.