Refarat

Divisi Endokrinologi Anak

Penyakit Tiroid Autoimmun

pada Anak
Penyaji : Khairina Afriani
Pembimbing : dr. Karina Sugih Arto,M.Ked(Ped),Sp.A(K)
Supervisor : dr. Karina Sugih Arto,M.Ked(Ped),Sp.A(K)
dr. Hj. Melda deliana, M.Ked(Ped), Sp.A (K)
DR. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), Sp.A

1
 Pendahuluan
Penyakit Tiroid yang
disebabkan autoimmun

Hipotiroid Hipertiroid

Penyaki Grave:
Tiroiditis Hashimoto: - tersering (>95%) hipertiroidisme pada
- Insiden tiroiditis Hashimoto di dunia
anak dan remaja.
diperkirakan sebesar 0,3-1,5 kasus - Angka kejadiannya 1/100.000 anak per
per 1000 populasi per tahun.
- tahunMulai 0,1/100.000 anak per tahun.
tidak dipengaruhi oleh ras. - Anak 0-4 tahun, meningkat sampai dengan
- Perempuan 3-5 kali lebih sering
- 3/100.000 anak pertahun pada usia remaja.
Insiden tertinggi pada populasi anak - remaja wanita 6-8 kali lebih besar
terjadi pada usia remaja 2
dibandingkan pada remaja pria.
Batubara J.R.L, Tridjaja B, Pulungan A.B. 2015. Buku Ajar Endokrinologi Anak. 1st ed. Jakarta: IDAI, pp: 225-30
Yati NP, Utari A, Tridjaja B. Diagnosis dan Tata Laksana Tiroididtis Hashimoto. PPK IDAI. 2017.
Fisher DA. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2002: 161-82.
 • Pasien DM tipe-1, sindrom Down, sindrom Turner lebih
Tiroiditis berisiko
• Kurang lebih 20% anak dengan DM tipe-1 memiliki
Hashimot antibodi terhadap tiroid tetapi.
• Seperempatnya yang menunjukkan kenaikan TSH.
o

• Riwayat penyakit autoimun lain atau penyakit tiroid pada

Penyakit keluarganya
• Misalnya: diabetes mellitus tipe 1, penyakit Addison, lupus
Grave sistemik, ITP, myasthenia gravis, artritis rematoid, dan
vitiligo; demikian juga pada anak-anak dengan trisomi 21.
3
Batubara J.R.L, Tridjaja B, Pulungan A.B. 2015. Buku Ajar Endokrinologi Anak. 1st ed. Jakarta: IDAI, pp: 225-30
Yati NP, Utari A, Tridjaja B. Diagnosis dan Tata Laksana Tiroididtis Hashimoto. PPK IDAI. 2017.
Fisher DA. Disorders of the Thyroid in the Newborn and Infant. In: Sperling MA, ed. Pediatric Endocrinology. Philadelphia: Saunders, 2002: 161-82.
 Tujuan

Tujuan penulisan refarat ini adalah untuk

memaparkan tentang penyakit tiroid yang
disebabkan oleh autoimun pada anak.

4
 Anatomi

Kelenjar tiroid dibawah laring pada kedua

sisi dan setelah anterior trakea, merupakan
salah satu kelenjar endokrin terbesar.
5

Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A. Guyton and Hall Fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008.
Weigel RJ. Thyroid Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New york: Springer; 2008.
 Tiroiditis Hashimoto
- Tiroiditis Hashimoto juga disebut sebagai tiroiditis autoimun atau tiroiditis limfositik kronik.
- Karakteristik tiroiditis Hashimoto adalah adanya infiltrasi limfositik (sehingga menyebabkan tiromegali),
dekstruksi sel tiroid, serta peningkatan antibodi terhadap peroksidase tiroid (TPO=thyroid peroxidase)
dan tiroglobulin.

• Gondok/Struma
Manifestasi
• dapat terjadi menyeluruh menekan organ sekitar
Klinis • bersifat seperti nodulcuriga keganasan
• Peningkatan berat badanPenurunan metabolisme tubuh
• Kelelahan
• Konstipasi
• Kurang berkeringat
• Frekuensi detak jantung menurun 6

Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A. Guyton and Hall Fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008
Yati NP, Utari A, Tridjaja B. Diagnosis dan Tata Laksana Tiroididtis Hashimoto. PPK IDAI. 2017.
 Patogenesis

Rachman LY, Hartanto H, Novrianti A. Guyton and Hall Fisiologi kedokteran. Jakarta: EGC; 2008
 Faktor resiko Resiko Keganasan
Jenis Kelamin Pria lebih 2-3 kali lebih beresiko
mengalami keganasan
Pemeriksaan Umur <20 tahun: resiko 2 kali meningkat
>45tahun: meningkatkan resiko
>70 tahun: resiko meningkat 4 kali
Radiasi Ion 20-30 tahun setelah pajanan
40% resiko absolut keganasan nodul
tiroid pada pasien yang terpajan
Dosis kecil: 100 kali meningkat
Dosis tinggi: 300 kali meningkat
Riwayat Keluarga Adanya riwayat kenanasan
meningkatkan resiko keganasan
Ukuran >4 cm resiko kegansan meningkat
Pertumbuhan Pertumbuhan dalam beberapa minggu
meningkatkan resiko
Suara Suara parau meningkatkan resiko
keganasan
Sevikal Limfadenopati Beresiko tinggi keganasan
Karakteristik Pembengkakan Keras, padat dan terfiksasi resiko
keganasan meningkat
Kistik, mobile, tidak keras indikasi
8
keganasan kurang
Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head and Neck Oncology. 2010. 2:11. Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of
Thyroid nodules in adult patients. Head and Neck Oncology. 2010. 2:11.
 1. X-Foto: biasanya dilakukan pada
anak-anak untuk menunjukkan ada
tidaknya keterlambatan pertumbuhan
Pemeriksaan tulang
Penunjang 2. Patologi Klinik: pemeriksaan kadar T3

dan T4 serta TSH

3. FNAB, CT-Scan dan MRI (bila
diperlukan)
9

Eng CY, Quraishi MS, Bradley PJ. Management of Thyroid nodules in adult patients. Head and Neck Oncology. 2010. 2:11.
Pasaribu ET. Pembedahan pada kelenjar tiroid. FK USU Divisi Onkologi Departemen Ilmu Bedah. 2006.
 - Tiroksin (terapi sulih hormon) biasanya dimulai
Farmakologi dengan dosis rendah 50µg/hari
- khususnya pada pasien yang lebih tua atau dengan
miksedema berat ditingkatkan secara perlahan hingga
dosis 150µg/hari.
- Pada penderita usia muda dapat dilakukan
peningkatan dosis secepatnya.

- Pembedahan.
- Sub-total tioridektomi.
N. Farmakologi - Pasien dengan gondok yang besar sehingga
menimbulkan kompresi yang signifikan pada daerah
disekitarnya terutama pada jalan nafas
- Tidak terjadinya perbaikan kadar T4, atau sukar
disingkirkannya diagonis keganasan. 10
 Penyakit Grave
- Pada penyakit Graves, limfosit T menjadi tersensitisasi dengan
antigen pada kelenjar tiroid sehingga menstimulasi limfosit B
untuk memproduksi antibodi untuk antigen kelenjar tiroid
tersebut.
- Salah satu antibodi yang terbentuk adalah TSH-R Ab [stim],
yang mampu menstimulasi sel tiroid untuk meningkatkan
fungsinya.
- Keberadaan antibodi ini dalam darah mengindikasikan adanya
11
penyakit ini atau dengan keadaan relaps dari penyakit Graves.
Deliana M, Hakimi H, Batubara JR. Hipertiroid. Dalam : Buku Ajar Endokrinologi Anak. Edisi ke 2. Jakarta : IDAI. 2018; 295-311
Migneco A, Ojetti V, Testa A, Lorenzo AD, Silveri NG. Management of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;9;69-74
 Regulasi hormon
tiroid

12

Deliana M, Hakimi H, Batubara JR. Hipertiroid. Dalam : Buku Ajar Endokrinologi Anak. Edisi ke 2. Jakarta : IDAI. 2018; 295-311
Migneco A, Ojetti V, Testa A, Lorenzo AD, Silveri NG. Management of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;9;69-74
 Tanda dan gejala penyakit Grave pada anak

13

Yati NP, Utari A, Tridjaja B. Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Grave. PPK IDAI. 2017.
Krisis tiroid
• Manifestasi klinis
 Riwayat tirotoksikosis sebelumnya
 Gejala umum: hiperpireksia, banyak keringat, penurunan berat,
distres napas, mudah lelah, lemah.
 Gejala saluran cerna: mual, muntah,diare, nyeri perut, ikterus.
 Gejala kardiovaskuler: aritmia, takikardi, hipertensi bisa berakhir
dengan hipotensi, syok, dan gagal jantung.
 Gejala neurologis: agitasi, hiper-refleksi, tremor, kejang sampai
koma - Tanda tirotoksikosis: exophthalmus dan goiter
 Faktor pencetus: sepsis, pembedahan, anestesi, terapi iodium
radioaktif, obat (pseudoefedrin, salisilat, kemoterapi), pemberian
hormon tiroid berlebihan, penghentian terapi antitiroid,
ketoasidosis diabetik, trauma langsung terhadap kelenjar tiroid. 14

Migneco A, Ojetti V, Testa A, Lorenzo AD, Silveri NG. Management of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;9;69-74
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening Thyro­toxicosis, Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993:22;263-77.
 • Pemeriksaan laboratorium:
- Peningkatan T3, T4, FT4, kadar TSH menurun.
- Lekositosis dengan shift to the left.
- Tes fungsi hati menunjukkan kelainan yang tidak khas:
- Peningkatan alanine aminotransferase (ALT),
- Aspartate aminotransferase (AST),
- Alkaline phosphatase, dan serum bilirubin.
• Pemeriksaan penunjang lain (sesuai indikasi):
- Radiografi toraks : untuk mendeteksi edema paru dan
pembesaran jantung (gagal jantung) dan juga adanya infeksi
paru.
- EKG : untuk memonitor aritmia fibrilasi atrial dan takikardi
ventrikular 15

Migneco A, Ojetti V, Testa A, Lorenzo AD, Silveri NG. Management of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;9;69-74
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening Thyro­toxicosis, Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993:22;263-77.
Skoring untuk mendiagnosis krisis tiroid.
Disfungsi Termoregulator   Disfungsi Kardiovaskular  
Suhu 37,2°– 37,7°C 5 90 – 109 5
Suhu 37,8° - 38,2°C 10 110 – 119 10
Suhu 38,3° - 38,8°C 15 120 – 129 15
Suhu 38,9° - 39,3°C 20 130 – 139 20
Suhu 39,4° - 39,9°C 25 ≥ 140 25
Suhu 40°C atau lebih 30    
Gangguan CNS   Gagal Jantung Kongestif  
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Gelisah 10 Ringan (oedem) 5
Delirium 20 Sedang (ronki basah basal) 10
Kejang atau koma 30 Berat (edema paru) 15
Disfungsi Gastrointestinal   Fibrilasi Atrium  
Tidak ada 0 Tidak ada 0
Diare, mual, muntah, nyeri abdomen 10 Ada 10

Ikterik 20    
Riwayat Episode Tyroid Storm      

Tidak Ada 0    
Ada 10    
16
NB : dibawah 25 = bukan krisis tiroid, 25 – 44 = Impending krisis tirod, ≥ 45= krisis tiroid
Migneco A, Ojetti V, Testa A, Lorenzo AD, Silveri NG. Management of thyrotoxic crisis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2015;9;69-74
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening Thyro­toxicosis, Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am. 1993:22;263-77.
 Tatalaksana

• Terapimedikamentosa
- Obat antitiroid diberikan sebagai terapi pilihan utama pada anak
dengan PG.
 Methimazole (MMI): dosis 0,2 – 0,5 mg/kg hari dalam jangka
waktu 1-2 tahun
 Titrasi dosis dengan pedoman fungsi tiroid.
 Sebelum pemberian obat anti-tiroid, periksa darah tepi
lengkap, fungsi hepar (bilirubin, transaminase dan alkali
fosfatase).
 Hentikan obat jika anak mengalami demam, atralgia, luka-luka
di mulut, faringitis atau malaise, dan dilakukan pengukuran
17
hitung lekosit.
Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
- Apabila tidak mengalami remisi dalam 2 tahun lakukan dievaluasi Diagnosis dan
Tata Laksana Hipertiroid terhadap kepatuhan pengobatan, efek samping obat,
dan dievaluasi kembali pengobatan yang diberikan.
- Dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tiroidektomi.
- Jika dalam keadaan tidak tersedia MMI, maka bisa diberikan PTU dengan
dosis awal 5-7mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis dengan pengawasan ketat
terutama terkait dengan fungsi hati.
- PTU harus dihentikan jika kadar transaminase meningkat 2-3 kali lipat di
atas kadar normal dan gagal membaik dalam 1 minggu setelah diulang tes
tersebut.
18

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
• Terapi simtomatik
- Beta adrenergic blocker (misal propranolol, atenolol, metoprolol)
direkomendasikan untuk anak dengan hipertiroid yang denyut jantungnya >
100x/menit.
- Beta adrenergic blocker bisa dihentikan ketika kadar hormon tiroid sudah
mencapai normal.
- Dosis propanolol: 0.5 – 2 mg/kg/hari.

• Terapi pembedahan
- Jika pembedahan dipilih sebagai terapi untuk anak dengan PG, maka dilakukan
near- total tiroidektomi
- Pembedahan harus dilakukan oleh ahli bedah tiroid yang berpengalaman.
- Setelah terapi pembedahan anak memerlukan terapi sulih atau pengganti
hormon tiroid seumur hidup.

19

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
• Radioterapi
- Radioterapi dilakukan dengan 131I, belum termasuk first line therapy di
Indonesia.
- Tujuan radioterapi adalah menjadikan penderita hipotiroid.
- Dosis radioterapi sesuai dengan protokol yang berlaku pada masing-
masing pemberi pelayanan radioterapi.

20

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
• Pemantauan
 Pemeriksaan laboratorium dilakukan 4-6 minggu sesudah terapi awal dan setiap
pergantian dosis. Ulang tiap 2-3 bulan jika dosis sudah sesuai. Ukk
Endokrinologi IDAI 7
 TSH seringkali masih tersupresi sampai waktu yang cukup lama sehingga
penyesuaian dosis berdasarkan (fT4 atau fT3).
 Sesudah terapi obat antitiroid selama 2 tahun dan anak masih melanjutkan
terapi, maka pemantauan laboratorium dilakukan tiap 6-12 bulan.
 Pemantauan jangka panjang hingga dewasa diperlukan meskipun telah terjadi
remisi atau telah menjalani pembedahan dan terapi iodine radioaktif.
 Prognosis : -
 30% anak yang diobati obat antitiroid mencapai remisi dalam 2 tahun. –
 75% pasien relaps dalam 6 bulan setelah henti obat, sedangkan hanya 10%
relaps setelah 18 bulan.

21

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
• Krisis tiroid
 Terapi awal terdiri dari:
 Mencari penyebab dan mengobati pencetus.
 Menurunkan secara cepat konsentrasi serum hormon tiroid dan
mengganggu aksi perifer hormon tiroid.
 Terapi pilihan pertama adalah PTU karena memblok konversi T4 ke
T3.
 PTU 100-200 mg tiap 4-6 jam oral atau melalui NGT.
 Iodides (SKKI) 8-10 tetes tiap 8 jam untuk menghambat pelepasan
hormon yang belum terbentuk dari kelenjar, harus diberikan paling
tidak 1 jam sesudah pemberian PTU.

22

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
 Propanolol 2mg/kgBB/hari per oral akan memblok efek adrenergik
dari hormon tiroid dan menghambat konversi T4 menjadi T3. •
 Glukokortikoid : -
 Hidrokortison 2 mg/kgBB IV bolus, dilanjutkan dengan 36-45mg/
m2 /hari, dibagi dalam 6 dosis. Atau –
 Hidrokortison 5mg/kgBB (hingga 100mg) IV setiap 6-8 jam.
 Atau Dexametason 0,1-0,2 mg/kgBB/hari dibagi dalam setiap 6-8
jam

23

Rivkees SA, Szarfman A. Dissimilar Hepatotoxicity Profiles of Propylthiourasil and Methimazole in Children. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(7); 3260-3267
Sato H, dkk. Comparison of methimazole and propylthiouracil in the management of children and adolescents with Graves’s disease : efficacy and adverse reactions during initial treatment and long term
outcome. J Pediatr Endocr Met. 2011;24(5-6);257-263
 Kesimpulan
• Tiroiditis Hashimoto merupakan bagian spektrum penyakit tiroid autoimun.

• Pasien DM tipe-1, sindrom Down, sindrom Turner lebih berisiko untuk

menderita tiroiditis Hashimoto maupun kondisi autoimun lainnya.

• Kurang lebih 20% anak dengan DM tipe-1 memiliki antibodi terhadap tiroid
tetapi hanya seperempatnya yang menunjukkan kenaikan TSH.

• Penyebab tersering hipotiroid didapat di seluruh dunia adalah defisiensi

yodium, tetapi tiroiditis Hashimoto merupakan penyebab tersering hipotiroid
pada daerah-daerah dengan asupan yodium yang adekuat.

• Tiroiditis Hashimoto tidak dipengaruhi oleh ras. Perempuan 3-5 kali lebih
sering terkena dibandingkan lelaki. Insiden tertinggi pada populasi anak 24
terjadi pada usia remaja.
 Kesimpulan
• Sebagian besar kasus hipertiroid pada anak kurang dari 18 tahun adalah
penyakit Graves.
• Perempuan lebih sering dibandingkan lelaki dan riwayat keluarga dengan
penyakit autoimun meningkatkan risiko PG sebesar 60%.

• Penyakit ini dapat bersamaan dengan penyakit autoimun lainnya, misal

dengan diabetes melitus tipe-1.

• Krisis tiroid, suatu keadaan hipermetabolik yang mengancam nyawa, dipicu

oleh pelepasan hormon tiroid yang berlebihan pada penderita hipertiroid.

• Krisis tiroid hampir selalu fatal jika tidak ditangani segera, diagnosis cepat dan
terapi yang agresif sangat diperlukan untuk mengatasi kegawatannya (Angka 25
kematiannya 10-20%).
TERIMA KASIH
26