Volvulus Gastrik

Volvulus lambung (GV), meskipun jarang, diakui sebagai kondisi yang mengancam
jiwa, dengan demikian diagnosis dan pengobatan yang cepat sangat penting. Ini
didefinisikan sebagai rotasi abnormal perut oleh lebih dari 180. Prevalensi pasti GV
sayangnya tidak diketahui dalam literatur saat ini. Kelompok usia puncak kejadian
adalah di kelima dekade kehidupan terdiri dari 10% hingga 20% dari kasus. Tidak ada
hubungan dengan jenis kelamin atau ras telah diidentifikasi. Faktor risiko untuk GV
pada orang dewasa meliputi: usia lebih besar dari 50, kelainan diafragma, kejadian
diafragma, kelumpuhan saraf frenikus, kelainan gastrointestinal anatomi atau limpa
lainnya dan kyphoscoliosis. Akut GV adalah darurat darurat, dengan angka kematian
berkisar antara 30% hingga 50% . Ini sering disebabkan oleh pencekikan lambung
yang mengakibatkan nekrosis, perforasi, dan syok septik.30 Karena peningkatan angka
kematian ini, indeks tinggi kecurigaan untuk GV dengan diagnosis dini sangat penting
untuk hasil yang baik untuk ini pasien.

Presentasi dan Work-up

GV diklasifikasikan berdasarkan penyebab dan sumbu rotasi. Ini bisa berupa primer
atau sekunder. GV primer adalah hasil dari neoplasma, adhesi, atau kelainan pada
perlekatan perut. Lambung biasanya diperbaiki oleh empat ligamen: (1) gastrokolik, (2)
pencernaan, (3) gastrofrenik, dan (4) gastrosplenic. Ligamen ini bersama dengan
pylorus dan persimpangan gastroesophageal menjaga perut rotating. Namun, jika
ligamen ini secara bawaan tidak ada, atau menjadi terganggu atau memanjang, ini
dapat mempengaruhi pasien untuk mengembangkan GV. GV sekunder, Namun, terkait
dengan gangguan anatomi lambung atau fungsi atau kelainan organ yang berdekatan,
seperti limpa dan / atau diafragma.30 Pada orang dewasa, sekunder GV paling sering
dikaitkan dengan hernia paraesophageal. 30,42 GV lebih mungkin menjadi sekunder
untuk penyebab lain dengan hanya 30% dari GV terjadi sebagai penyebab utama
peristiwa.
GV juga dapat diklasifikasikan menurut poros rotasi. Volvulus organoaxial
adalah paling umum dengan insidensi 60% . Berhubungan paling sering dengan hernia
paraesofagus dan kejadian diafragma. Rotasi Volvulus 977 terjadi di sekitar sumbu
yang berdampingan dengan persimpangan gastroesofageal dan pilorus (panjang
Sumbu) . Hal ini menghasilkan lengkungan perut yang lebih besar dari pada istirahat
kelengkungan yang lebih rendah menyebabkan perut terbalik. Fitur membedakan rotasi
ini adalah bahwa perut sebenarnya berbaring di bidang horizontal ketika dilihat pada
radiografi. volvulus mesenteroaxial kurang umum dan ditandai oleh rotasi lambung
sepanjang sumbu tegak lurus terhadap sumbu longitudinal, juga dikenal sebagai
sumbu pendek. Pada posisi ini, perut terletak pada bidang vertikal dengan perpindahan
antrum dan pilorus di atas persimpangan gastroesofage. Terakhir, dan yang paling
jarang, GV dapat terjadi oleh perut yang berputar sekitar baik sumbu organoaxial
maupun mesenteroaxial.
Presentasi klinis GV tergantung pada kecepatan onset, jenis volvulus, dan derajat
obstruksi.30 Nyeri sering terjadi di perut bagian atas dan / atau dada bagian bawah.
Triad Borchardt, yang terdapat pada 70% pasien dengan GV akut, adalah
kombinasinya sakit perut bagian atas, muntah yang parah, dan ketidakmampuan untuk
melewati tabung nasogastrik. Hematemesis juga dapat terjadi karena peluruhan
mukosa dapat terjadi iskemia mukosa lambung atau robekan mukosa akibat muntah.
presentasi kronis mungkin termasuk gejala yang tidak jelas, seperti nyeri perut bagian
atas ringan, disfagia, kembung, dan pirosis.30,35 Karena sifat samar dari gejala-gejala
ini, mereka sering dapat diabaikan atau dikaitkan dengan gangguan pencernaan
lainnya, seperti tukak lambung penyakit dan gastroenteritis. GV lebih cenderung
menjadi penyebab utama, meskipun penyebab sekunder dapat terjadi.
Mengingat sifatnya yang langka, GV jarang dipertimbangkan ketika pasien awalnya
datang dengan sakit perut bagian atas atau nyeri dada bagian bawah. Karena itu,
diagnosis seringkali sulit dan sering dicapai dengan radiografi konvensional. 30,33-35
Meskipun radiografi dada dapat menunjukkan retrokardiak, massa yang berisi udara,
dan film perut polos dapat menunjukkan a perut buncit, berisi cairan, fitur-fitur ini
mungkin tidak hadir dalam kasus akut atau obstruksi intermiten.30,43 Oleh karena itu,
studi radiografi tambahan yg dibutuhkan. Studi barium gastrointestinal bagian atas
sangat sensitif untuk GV; namun, mereka biasanya tidak diperoleh mengingat
kelangkaan tersangka klinis pada presentasi pasien.33,36,45,46 Karena kemudahan
dan kegunaan CT, gambar sering diperoleh untuk pasien yang datang ke gawat darurat
dengan sakit perut. A studi terbaru oleh Millet dan rekan33 menunjukkan CT scan
memiliki sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk diagnosis GV, mencapai 100% di
hadapan seorang titik transisi antropilorik tanpa kelainan pada zona transisi dan antrum
terletak abnormal pada tingkat yang sama atau lebih tinggi dari fundus lambung
(Gambar 3 dan 4). Tanda pusaran, di mana kerongkongan dan perut berputar satu
sama lain pada gambar bidang transversal, mungkin juga terbukti.47 CT juga dapat
ditampilkan kelainan anatomi lain yang mempengaruhi individu untuk GV. CT sensitif
untuk mendeteksi sejumlah kecil udara bebas, cairan bebas di perut atau pneumatosis
lambung, yang dapat menjadi tanda nekrosis. Sayangnya, tidak ada modalitas
radiologis, termasuk CT, yang berkorelasi baik dengan iskemia lambung, oleh karena
itu klinisnya tinggi kecurigaan perlu dipertahankan selama kerja penyakit ini.33 Ulasan
temuan pencitraan di GV ditunjukkan pada.

Pengelolaan
Manajemen GV telah berubah dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan hasil yang
sukses dengan intervensi bedah dan non-bedah.30,36,40 Pada diagnosis, tabung
nasogastrik harus ditempatkan jika mungkin untuk membantu dengan
dekompresi.30,35,43 Dekompresi tabung nasogastrik tidak hanya membantu dengan
gejala sakit perut bagian atas dan muntah, tetapi mungkin juga membuat perut turun
secara spontan. Dengan menyelesaikan distensi lambung, ketegangan di dinding
lambung berkurang dan perfusi meningkat. mengurangi risiko iskemia lambung dan
nekrosis. Selain itu, menempatkan pasien rawan jika memungkinkan dapat lebih lanjut
membantu dengan dekompresi lambung dan penempatan tabung nasogastrik. Jika
tabung nasogastrik tidak dapat dilewatkan secara membabi buta, endoskopi digunakan
untuk mengarahkan tabung ke perut yang divolvulasi. Film perut berulang memastikan
posisi tabung yang tepat dan dekompresi lambung yang efektif. Keterlibatan awal
perawatan intensif untuk pemantauan hemodinamik invasif dan resusitasi penting,
terutama jika pasien datang dengan syok atau dicurigai intrathoracic perforasi
lambung.32 Hernia paraesofagus besar yang mengakibatkan GV dapat menyebabkan
jantung kompresi, kompromi curah jantung, atau aritmia.32 Selanjutnya, hernia besar
dapat menyebabkan gangguan pernapasan yang signifikan, yang dapat mengakibatkan
perlunya dukungan ventilator.32 Konsultasi bedah segera harus diperoleh dalam kasus
GV akut karena risiko kompromi vaskular dan mortalitas pasien secara
keseluruhan.30,41,49 Untuk sebagian besar pasien dengan GV, diperlukan intervensi
operasi. Namun, tidak semua pasien adalah kandidat bedah yang baik dan dengan
munculnya teknik yang kurang invasif untuk mengelola gangguan ini, setiap pasien
perlu dievaluasi berdasarkan kasus per kasus dengan jenis dan waktu intervensi
berdasarkan presentasi pasien dan indeks kecurigaan untuk gangguan vaskular
lambung.
Penatalaksanaan nonoperatif dipertimbangkan pada pasien yang tidak memiliki bukti
klinis atau radiologis kompromi lambung.32 Tabung nasogastrik dapat menyebabkan
dekompresi perut dan pengurangan aktual GV. Namun, mengingat kenyataan bahwa
sebagian besar GV adalah terkait dengan cacat diafragma, kemungkinan volvulus
ulangan adalah tinggi. 32 Endoskopi juga dapat berperan dalam manajemen GV. Ini
digunakan secara diagnostik dan terapeutik. Kelangsungan hidup mukosa lambung
dapat dinilai dan seperti volvulus sigmoid, distensi lambung dapat menyebabkan
pembukaan GV.32 Karena endoskopi lebih sedikit invasif daripada operasi, mungkin
lebih baik ditoleransi daripada operasi, terutama pada pasien dengan komorbiditas
medis ganda. Satu intervensi yang telah mendapatkan popularitas selama dekade
terakhir terdiri dari detorsion endoskopi dan fiksasi lambung, tanpa perbaikan defek
anatomi.34-36,39 Jika detorsion endoskopik berhasil, tabung gastrostomi endoskopi
perkutan ditempatkan, memungkinkan untuk perut diamankan ke dinding perut
anterior.50,51 Pendekatan yang sama ini juga dapat digunakan untuk pasien jarang
yang datang dengan GV primer akut. Namun, jika detorsion endoskopi tidak berhasil,
operasi diperlukan untuk menyelesaikan proses ini. Ini penting untuk ingat bahwa
intervensi ini tidak mengatasi cacat anatomi yang berpotensi menyebabkan GV, oleh
karena itu mungkin kurang optimal untuk pasien dengan volvulus sekunder.

Jika intervensi bedah diindikasikan, tujuannya selalu sama terlepas dari apakah itu
muncul atau elektif: pengurangan volvulus; reseksi / perbaikan perut yang tidak aktif
atau cedera untuk mengendalikan sumber sepsis; nutrisi; dan pencegahan
kekambuhan dengan memperbaiki faktor predisposisi untuk GV, seperti diafragma
hernias.30,32,37,39,49,52 Dengan prinsip ini dalam pikiran, beberapa strategi operasi
harus digunakan di ruang operasi. Pembedahan harus dimulai dengan pengurangan
volvulus. Jika ada hernia diafragma, kantung hernia harus dikeluarkan jika
memungkinkan karena itu dapat secara signifikan mengurangi kekambuhan.32,46
Karena hernia diafragma adalah penyebab utama GV, itu harus diperbaiki baik
terutama dengan reapproximating crura atau penempatan mesh.30,32,35,36 Pada
sebagian besar pasien ini, perbaikan hernia diafragma dapat dicapai.32 Untuk pasien
yang tidak dapat mentoleransi operasi yang lebih lama, hanya mengurangi lambung
dengan fiksasi melalui dinding perut anterior dan gastropeksi diafragma tanpa
perbaikan hernia hiatal adalah pilihan yang layak secara signifikan mengurangi waktu
operasi.32 Seperti yang ditunjukkan Tam dan rekannya dalam seri terbaru,
simptomologi jangka panjang dan tingkat kekambuhan tidak berbeda antara pasien
dengan dan tanpa penempatan mesh untuk hernia paraesophageal. Mengingat temuan
ini, harus sesuai dengan kebijaksanaan ahli bedah yang beroperasi apakah akan
ditempatkan atau tidak jala. Dari catatan, tidak dianjurkan untuk memperbaiki hernia
diafragma dengan mesh dalam menghadapi bidang bedah yang terkontaminasi.

Setelah GV berkurang dan hernia diperbaiki, penyewa lain dari operasi GV yang
awalnya dijelaskan oleh Tanner adalah gastropeksi.30,32,36,54 Tanner asli deskripsi
termasuk pembagian ligamentum / omentum gastrokolosis bersama dengan
gastropeksi untuk mengurangi traksi pada kelengkungan perut yang lebih besar
sehingga menghindari kekambuhan.32,54 Selama bertahun-tahun sejak Tanner
pertama kali menggambarkan operasi, sebuah gastropeksi anterior disukai karena
kemudahan teknisnya, menunjukkan hasil yang baik hasil dengan tingkat kekambuhan
yang sebanding. 32,55,56 Selain gastropeksi, fundoplikasi juga telah digunakan dalam
perbaikan GV untuk mencegah kambuhnya dengan hasil yang baik ditunjukkan. Dalam
kasus GV, fundoplikasi digunakan terutama untuk fiksasi daripada refluks; oleh karena
itu, pembungkus 180 anterior yang longgar lebih disukai Saat ini, literatur mendukung
kedua metode (gastropeksi vs fundoplikasi) untuk fiksasi lambung dengan hasil yang
baik untuk keduanya; Oleh karena itu, metode mana yang digunakan harus didasarkan
pada preferensi ahli bedah dan gambaran klinis keseluruhan sabar.

Nekrosis lambung sering menyertai diagnosis GV terutama ketika itu adalah presentasi
akut.32 Sebagian besar nekrosis lambung terjadi pada fundus, yang menguntungkan
lokasi anatomi untuk akses.32 Karena lokasi ini, perforasi atau nekrosis dapat terjadi
baik diperbaiki terutama atau dipotong, sering dengan reseksi selongsong. Hal ini
penting untuk mempertimbangkan nutrisi saat beroperasi pada pasien ini. Jika perut
layak dan pasien cenderung mempertahankan asupan kalori yang tepat secara oral,
dilakukan gastropeksi tanpa tabung pengisi. Namun, jika ada kekhawatiran akan
berkurangnya asupan oral atau ventilasi yang berkepanjangan, tabung gastrostomi
ditempatkan pada saat operasi, sebenarnya melayani sebagai gastropeksi.32,35,36
Jika sejumlah besar lambung harus dipotong sekunder nekrosis, maka tabung makan
jejunostomi harus dipertimbangkan.30 Terakhir, apakah atau tidak tidak melanjutkan
dengan operasi laparoskopi atau operasi terbuka tergantung pada kebijaksanaan dan
keahlian ahli bedah yang beroperasi. Hasil dari kedua pendekatan tersebut serupa dan
semua prinsip intervensi operasi untuk GV diperoleh dari keduanya pendekatan.30,32
Apakah atau tidak untuk melakukan operasi laparoskopi juga ditentukan oleh status
hemodinamik pasien. Gambar. 5 menunjukkan algoritma untuk pengelolaan GV.