LAPORAN PENDAHULUAN

PADA Tn. S DENGAN MELENA

DI RUANG MAWAR RSUD WONOSARI

Oleh :

MARIA ADOLFINA NUNU( KP.16.01.150)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA HUSADA YOGYAKARTA

2018

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan keperawatan Medikal Bedah III pada Tn.S dengan MELENA di
Ruang Bakung RSUD Wonosari disusun untuk memenuhi Tugas PKK KMB III
Semester V, pada :

Hari :

Tanggal :

Tempat :

Praktikan,

(MARIA ADOLFINA NUNU )

Mengetahui,

CI Rumah Sakit CI Akademik,

(..........................................) (.............................................)

2
 LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN

“ MELENA”

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti t
yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Melena
adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan lengket yang
menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta dicernanya darah
pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari konversi Hb
menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber perdarahannya biasanya
juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price. 2012. Patofisiologi
konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta : EGC ). BAB darah
atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya darah berwarna
merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah bercampur dengan
tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus besar, rektum, atau
anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi perdarahan. Umumnya
semakin dekat sumber perdarahan dengan anus, semakin terang darah yang
keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum dan kolon sigmoid
cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan perdarahan di kolon
transversal dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang berwarna merah gelap
atau merah tua.

B. ETIOLOGI
Terdapat beberapa penyebab perdarahan saluran cerna bagian atas adalah :
1. Kelainan esofagus
a. Varises esophagus

3
 Penderita dengan melena yang disebabkan pecahnya varises esophagus,
tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrium. Pada
umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan massif. Darah yang
dikeluarkan melalui feses berwarna kehitam-hitaman dan tidak
membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.
b. Karsinoma esophagus
Karsinoma esophagus sering memberikan keluhan pada penderita
melena. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis,
hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak massif.
c. Esofagitis dan tukak esophagus
Esophagus bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering intermitten
atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih timbul melena. Tukak di
esophagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingka
dengan tukak lambung dan duodenum.
2. Kelainan di lambung
a. Gastritis erisova hemoragika
Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum
obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah
penderita mengeluh nyeri ulu hati.
b. Tukak lambung
Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah , nyeri ulu hati dan
sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrium
yang berhubungan dengan makanan.
3. Kelainan darah : polisetimia vera, limfoma, leukemia, anemia, hemofili,
rombositopenia purpura.
4. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik seperti golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol. ( Manjoe Arief 2012 )

C. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk

4
saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada
dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk
mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan
meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises dapat
pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke
jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan
curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-
gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami
kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi berwarna
merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL lambung,
pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin. Kadang-
kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus atau kolon
asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan
tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses menjadi
hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai keadaan
melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam setelah
perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna hitam
tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang tersembunyi
terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan tunggal
( Manjoer Arief 2012 )

5
 Pathway :
Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C

Peradangan hati&nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh darah hati Hipertensi portal

Ostrobsi vena portal Terbentuknya varises

eksofagus,lambung,
pembesaran limfe dan
Sirosis hepatitis
asites
Gangguan rasa nyaman
Pembuluh luptur
NYERI AKUT

Perdarahan dilambung
DEFISIT VOLUME CAIRAN

Muntah darah dan berak darah

Hb menurun anemis Mual, muntah dan nafsu makan Kurangnya informasi yang didapat
menurun

GANGGUAN ANSIETAS
Plasma darah menurun PEMENUHAN
KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG DEFISIENSI / KURANG
DARI KEBUTUHAN PENGETAHUAN
TUBUH
6
 RISIKO SYOK
(HIPOVOLEMIK)

D. Gejala Klinis
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:
1. Gelisah
2. Demam Ringan (38-39 C)
3. Nafsu makan berkurang
4. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
5. Nyeri perut
6. Rasa kembung
7. Tonus otot dan turgor kulit berkurang
8. Selaput lendir dan bibir kering
9. Hiperperistaltik
10. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
11. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein
darah oleh bakteri usus.

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti :

1. Syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi
karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume
intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien
dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30%
dan berlangsung selama 24-28 jam.

7
 2. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.
3. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran
4. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam
darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu
kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun di
dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati. ( Carpenito
Zinda Juall 20013 )

E. Pemeriksaan
1. Penunjang
a. Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji
resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).
b. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
2. Diagnostik
a. Laboratorium
1) Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt,
peningkatan leukosit)
2) Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa
serum dan laktat.
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui faal
ginjal.
b. Pemeriksaan radiologic

8
 Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan
pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
c. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan
tepat tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari
pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto
untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan
sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat
atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.
d. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan
kolon
e. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi
penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab
perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan
peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang hanya terdapat
dikota besar saja. (Carpenito Zinda Juall 2013 )

F. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan
yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan
saluran makan bagian atas meliputi :
1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak

9
 3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan
8. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang
9. Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal
10. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
11. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang tidak
diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic. ( Doenges M 2014 )

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat
diperoleh dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical record,
dan literature. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain :
Adapun pengkajian pada pasien melena antara lain :
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup seperti Alkoholisme, kebiasaan makan

10
Pengkajian Umum

1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.

2. Eliminasi :
3. BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam, konsistensi
pekat, jumlahnya)
4. BAK : warna gelap, konsistensi pekat
5. Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
6. Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia
7. Aktifitas :lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

Pengkajian Fisik

1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun

Adapun pengkajian pasien melena menurut Doenges adalah :

1. Aktivitas / Istirahat

11
 Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih
banyak.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas
pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler melambat.
3. Eliminasi
Gejala : hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen.
4. Makanan / cairan
Gejala : anoreksia, mual.
5. Neurosensori
Gejala : penurunan kesadaran, sakit kepala.
6. Nyeri
Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala.
7. Pernafasan
Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas.
8. Integumen
Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler
≥3 detik.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan gejala
yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan perawat
berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan dan
bertanggung gugat untuk mengatasinya.
Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada pasien
melena antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

12
 5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemia.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.
‘
NO Diadnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 1. Defisit volume cairan Tujuan : Setelah a. Timbang BB
berhubungan dengan kehilangan dilakukan tindakan setiap hari.
darah akut keperawatan selama Rasional : memberikan
...x24 jam, diharapkan, informasi tentang
keseimbangan cairan kebutuhan diet /
dapat terpenuhi. keefektifan therapy.
Kriteria Hasil : b. Berikan makanan
membrane mukosa dalm porsi kecil tapi
lembab, turgor kulit sering.
elastic, Rasional : buruknya
intake dan output balance, bab toleransi terhadap
normal. makanan banyak mungkin
berhubungna dengan
peningkatan tekanan intra
abdomen
c. Bantu pasien dan
dorong pasien untuk
makan.
Rasional : diet yang tepat
untuk penyembuhan,
mungkin lebih baik
keluarga terlibat ketika
pasien makan.
d. Awasi pemasukan
diet.
Rasional : memberikan

13
 informasi tentang
kebutuhan pemasukan
defisiensi.
e. Kolaborasikan
dengan ahli gizi dan
dokter mengenai obat
antiemetic.
Rasional : membantu mengkaji
kebutuhan nutrisi pasien dalam
perubahan pencernaaan dan fungi
usus, anti emetic mengatasi mual.
2 1. Gangguan rasa nyaman Tujuan: Setelah dilakukan a. Catat keluhan
nyeri berhubungan dengan iritan tindakan keperawatan selama nyeri, termasuk lokasi,
mukosa gaster. ...x24 jam, diharapkan lamanya, intensitas (skala
nyeri dapat berkurang / 0-10).
hilang. Rasional : nyeri tidak
Kriteria hasil :klien selalu ada tetapi bila ada
menunjukkan postur tubuh harus dibandingkan
rileks, dan mampu tidur atau dengan gejala nyeri pasien
istirahat dengan tepat. sebelumnya dimana dapat
membantu mendiagnosa
etiologi perdarahan dan
terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor
yang meningkatkan atau
menurunkan nyeri.
Rasional : membantu
dalam membuat diagnosa
dan kebutuhan therapy.
c. Bantu latihan
rentang gerak akti / pasif.

14
 Rasional : menurunkan
kekakuan sendi,
meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan
dengan tim dalam
pemberian obat sesuai
indikasi, mis : antasida.
Rasional : menurunkan keasaman
gaster dengan absorpsi atau
dengan menetralisir kimia.
3 1. Kecemasan berhubungan Tujuan : Setelah Rencana tindakan
dengan perubahan proses dilakukan tindakan a. Awasi respons
kesehatan. keperawatan selama fisiologis, misal : takipneu,
3x24 jam, diharapkan palpitasi, pusing, sakit
kecemasan dapat tertasi ( kepala, sensasi kesemutan.
pasien tenang). Rasional : dapat menjadi
Kriteria Hasil : Klien indikatif derajat takut yang
dapat menyatakan dialami pasien tetapi dapat
rentang perasaan yang juga berhubungan dengan
tepat, menunjukkan rileks dan kondisi fissik/status syok.
laporan ansietas menurun b. Catat petunjuk
prilaku atau gelisah,
mudah terangsang, kurang
kontak mata, perilaku
melawan.
Rasional : indicator derajat
takut yang dialami pasien,
mis : pasien akan merasa
tak terkontrol terhadap
situasi atau mencapai

15
 status panic.
c. Dorong pernyataan
takut dan ansietas, berikan
umpan balik.
Rasional : membuat
hubungan terapeutik.
Membantu pasien
menerima perasaan dan
memberikan kesempatan
untuk memperjelas
kesalahan konsep.
d. Tunjukkan teknik
relaksasi, contoh latihan
nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara
yang rileks dapat
membantu menurunkan
takut dan ansietas.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arief.2000. Kapita selekta kedokteran.Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

16
Carpenito, Lynda Juall.2013.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13.Jakarta EGC

Doenges,M.2000.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta : EGC

Tanasale,Vian..2013.Hematemesis Melena.(Online), available

http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/2d3keperawatan/206301026/bab2.pdf.
Diakses pada tanggal 25 November 2014 pukul 20.00 wita

Hery,Setya.2012.Epidemiologi Melena.(Online), available

http://www.dokterbedahherryyudha.com/2012/07/diagnosa-dan-manajemen-
perdarahan.html. Diakses pada tanggal 25 November 2014 pukul 20.30 wita

17