Yogyakarta 11 juni 2019

Hal : Permohonan Peminjaman Alat

Kepada Yth:

Kepala ADUM STIKES Wira Husada Yogyakarta

Di tempat

Dengan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Stevanus Christi Bintang

Nim :15.00488

Program studi :Ilmu Kesehatan Masyarakat

No telepon :085802293845

Bermaksud meminjam alat laboratorium

No Nama alat Jumlah Keterangan

1 Alat kesehatan 2 Untuk kegiatan penyuluhan

Untuk Keperluan Kuliah Kerja Nyata (KKN) di Dusun Ngrancahan Kecamatan

Patuk Kabupaten Gunung Kidul

Rencana kegiatan akan di laksanakan pada bulan juni 2019 di Dusun Ngrancahan

Demikian surat permohonan peminjaman ini saya buat dan saya

menyatakan akan bertanggungb jawab sepenuhnya jika terjadi kerusakan atau
kehilangan atas alat di atas selama peminjaman .Atas perhatian dan bantuan nya
saya ucapkan terima kasih

Mengetahui
 Kepala Adum Pemohon

Nasiatul Aisyah Salim,SKM.,M.P.H Stevanus Christi Bintang