LAPORAN PENDAHULUAN

MELENA

A. Pengertian
Melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti
ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Melena adalah keluarnya tinja yang lengket dan hitam seperti aspal, dan
lengket yang menunjukkan perdarahan saluran pencernaan bagian atas serta
dicernanya darah pada usus halus. Warna merah gelap atau hitam berasal dari
konversi Hb menjadi hematin oleh bakteri setelah 14 jam. Sumber
perdarahannya biasanya juga berasal dari saluran cerna atas. ( Sylvia, A price.
2005. Patofisiologi konsep klinis proses-proses keperawatan. Edisi 6. Jakarta :
EGC ). BAB darah atau biasa disebut hematochezia ditandai dengan keluarnya
darah berwarna merah terang dari anus, dapat berbentuk gumpalan atau telah
bercampur dengan tinja. Sebagian besar BAB darah berasal dari luka di usus
besar, rektum, atau anus. Warna darah pada tinja tergantung dari lokasi
perdarahan. Umumnya, semakin dekat sumber perdarahan dengan anus,
semakin terang darah yang keluar. Oleh karena itu, perdarahan di anus, rektum
dan kolon sigmoid cenderung berwarna merah terang dibandingkan dengan
perdarahan di kolon transversal dan kolon kanan (lebih jauh dari anus) yang
berwarna merah gelap atau merah tua.

B. Penyebab

Perdarahan saluran cerna dapat yang bermanifestasi klinis mulai dari yang
seolah ringan, misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam
hidup. Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam
seperti kopi) yang merupkan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA) atau proksimal dari ligamentum Treitz. Melena (feses berwarna hitam)
biasanya berasal dari perdarahan SCBA, walaupun perdarahan usus halus dan bagian
proksimal kolon dapat juga bermanifes dalam bentuk melena. Adapun penyebab dari
perdarahan SCBA, antara lain:

1. Pecahnya varises esophagus (tersering diIndonesia lebih kurang 70-75%).

Esophagus bagian bawah merupakan saluran kolateral penting yang timbul akibat
sirosis dan hipertensi portal. Vena esophagus daerah leher mengalirkan darah ke
vena azigos dan hemiazigos, dan dibawah diagfragma vena esophagus masuk
kedalam vena gastrika sinistra. Hubungan antara vena porta dan vena sistemik
memungkinkan pintas dari hati padfa kasus hipertensi porta. Aliran kolateral
melalui vena esofagus menyebabkan terbentuk varises esophagus (vena varikosa
esophagus). Vena yang melebar ini dapat pecah, menyebabkan perdarahan yang
bersifat fatal.
2. Perdarahan tukak peptik (ulkus peptikum)
Perdarahan merupakan penyulit ulkus peptikum yang paling sering terjadi,
sedikitnya ditemukan pada 15-25% kasus selama perjalanan penyakit. Walaupun
 ulkus disetiap tempat dapat mengalami perdarahan, namun tempat perdarahan
tersering adalah dinding posterior bulbus duodenum, karena ditempat ini dapat
terjadi erosi arteri pankreatikoduodenalis atau arteria gastroduodenalis.
3. Gastritis (terutama gastritis erosive akibat OAINS)
Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdarahan mukosa lambung
yang dapat bersifat akut, kronik, difus, atau local. Banyak sekali etiologi yang dapat
menyebabkan terjadinya gastritis, antara lain endotoksin bakteri, kafein, alcohol,
aspirin dan infeksi H. pylori lebih sering dianggap sebagai penyebab gastritis akut.
4. Gastropathi hipertensi portal
5. Esofagitis
Esofagitis yang dapat menyebabkan perdarahan ialah esofagitis refluks kronis.
Esofagitis refluks kronis merupakan bentuk esofagitis yang paling sering
ditemukan secara klinis. Gangguan ini disebabkan oleh sfringter esophagus bagian
bawah yang bekerja dengan kurang baik dan refluks asam lambung atau getah alkali
usus ke dalam esophagus yang berlangsung dalam waktu yang lama. Sekuele yang
terjadi akibat refluks adalah peradangan, perdarahan, dan pembentukan jaringan
parut dan striktur.
6. Sindroma Mallory-Weiss
Hematemesis atau melena yang secara khas mengikuti muntah-muntah berat yang
berlangsung beberapa jam atau hari, dapat ditemukan satu atau beberapa laserasi
mukosa lambung mirip celah, terletak memanjang di atau sedikit dibawah
esofagogastrikum junction.
7. Keganasan
Keganasan, misalnya kanker lambung.
8. Angiodisplasia
Angiodisplasia ialah kelainan vaskular kecil, seperti yang terdapat pada traktus
intestinalis.

C. Epidemologi
 Di negara Barat insiden perdarahan akut Saluran Cerna Bagian Atas
mencapai 100 per 100.000 penduduk/tahun, dan laki-laki lebih banyak dari
wanita. Insidensi ini meningkat sesuat dengan bertambahnya usia. Di
Indonesia kejadian yang sebenarnya di populasi tidak diketahui. Dari catatan
medik pasien-pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam RS Hasan Sadikin
Bandung pada tahun 1996-1998, pasien yang dirawat karena perdarahan
saluran cerna bagian atas sebesar 2,5%-3,5% dari seluruh pasien yang dirawat
di bagian penyakit dalam.
Mortalitas secara keseluruhan masih tinggi yaitu sekitar 25%, kemarin
pada penderita ruptur varises bisa mencapai 60%, sedangkan kematian pada
perdarahan non-varises sekitar 9-12%. Sebagian besar penderita perdarahan
saluran cerna bagian atas meninggal bukan karena perdarahannya itu sendiri,
melainkan karena penyakit lain yang ada secara bersamaan seperti penyakit
gagal ginjal, stroke, penyakit jantung, penyakit hati kroniis, pneunomia dan
sepsis.
D. Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk
saluran kolateral dalam submukosa esophagus, lambung dan rectum serta pada
dinding abdomen anterior yang lebih kecil dan lebih mudah pecah untuk
mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan
meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah disebut varises. Varises
dapat pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya
dapat mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke
jantung, dan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan
curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-
gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi selular.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh system tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi system tersebut akan mengalami
kegagalan.
Pada melena dalam perjalanannya melalui usus, darah menjadi
berwarna merah gelap bahkan hitam. Perubahan warna disebabkan oleh HCL
lambung, pepsin, dan warna hitam ini diduga karena adanya pigmen porfirin.
Kadang-kadang pada perdarahan saluran cerna bagian bawah dari usus halus
atau kolon asenden, feses dapat berwarna merah terang / gelap.
Diperkirakan darah yang muncul dari duodenum dan jejunum akan
tertahan pada saluran cerna sekitar 6 -8 jam untuk merubah warna feses
menjadi hitam. Paling sedikit perdarahan sebanyak 50 -100cc baru dijumpai
keadaan melena. Feses tetap berwarna hitam seperti ter selama 48 – 72 jam
setelah perdarahan berhenti. Ini bukan berarti keluarnya feses yang berwarna
hitam tersebut menandakan perdarahan masih berlangsung. Darah yang
tersembunyi terdapat pada feses selama 7 – 10 hari setelah episode perdarahan
tunggal
 Pathway :
Infeksi Hepatitis Viral tipe B/C

Peradangan hati&nekrosis sel-sel hati

Sel hati kolaps secara ekstensi Meluasnya jaringan fibrosis

Distorsi pembuluh darah hati Hipertensi portal

Ostrobsi vena portal Terbentuknya varises

eksofagus,lambung,
Sirosis hepatitis pembesaran limfe dan
asites
Gangguan rasa nyaman
Pembuluh luptur
NYERI AKUT

Perdarahan dilambung
DEFISIT VOLUME CAIRAN

Muntah darah dan berak darah

Hb menurun anemis Mual, muntah dan nafsu makan Kurangnya informasi yang
menurun didapat

GANGGUAN ANSIETAS
Plasma darah menurun
PEMENUHAN
KEBUTUHAN
NUTRISI KURANG
DARI KEBUTUHAN
TUBUH
 DEFISIENSI / KURANG
RISIKO SYOK PENGETAHUAN
E. Gejala Klinis
(HIPOVOLEMIK)
Gejala-gejala yang ditimbulkan pada pasien melena adalah sebagai berikut:
1. Gelisah
2. Demam Ringan (38-39 C)
3. Nafsu makan berkurang
4. Berak yang bercampur darah, lendir, lemak dan berbuih
5. Nyeri perut
6. Rasa kembung
7. Tonus otot dan turgor kulit berkurang
8. Selaput lendir dan bibir kering
9. Hiperperistaltik
10. Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
11. Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein
darah oleh bakteri usus.

Adapun komplikasi yang dapat ditimbulkan seperti :

1. Syok hipovolemik
Syok hipovolemik disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi
karena kehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume
intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel. Pada klien
dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30%
dan berlangsung selama 24-28 jam.
2. Gagal Ginjal Akut
Terjadi sebagai akibat dari syock yang tidak teratasi dengan baik. Untuk
mencegah gagal ginjal maka setelah syock, diobati dengan menggantikan
volume intravaskuler.
 3. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi penurunan
kesadaran
4. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di dalam
darah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan suatu
kelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat racun
di dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati.

F. Pemeriksaan
1. Penunjang
a. Pemeriksaan tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji
resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).
b. Duodenal intubation, untuk mengetahui kuman penyebab secara
kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik.
2. Diagnostik
a. Laboratorium
1) Darah perifer lengkap, analisis gas darah (penurunan Hb, Hmt,
peningkatan leukosit)
2) Elektrolit : penurunan kalium serum, peningkatan natrium, glukosa
serum dan laktat.
3) Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin darah untuk mengetahui
faal ginjal.
b. Pemeriksaan radiologic
 Pemeriksaan radiologic dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram
untuk daerah esophagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double
contrast pada lambung dan duodenum. Pemeriksaan tersebut dilakukan
pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal distal esophagus,
kardia dan fundus lambung untuk mencari ada atau tidaknya varises.
c. Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendokop, maka pemeriksaan
secara endoskopik menjadi sangat penting untuk menentukan dengan
tepat tempat asal dan sumber perdarahan. keuntungan lain dari dari
pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto
untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan infuse untuk pemeriksaan
sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang
berlangsung, pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat
atau sendiri mungkin setelah hematemesis berhenti.
d. Colonoscopy
Pemeriksaan ini dianjurkan pada pasien yang menderita peradangan
kolon
e. Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat
mendeteksi penyakit hati kronik seperti sirosis hati yang mungkin
sebagai penyebab perdarahan saluran makan bagian atas. Pemeriksaan
ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai sekarang
hanya terdapat dikota besar saja.

G. Penatalaksanaan
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini
mungkin dan sebaiknya dirawat di rumah sakit untuk mendapatkan
pengawasan yang diteliti dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan
penderita perdarahan saluran makan bagian atas meliputi :
 1. Tirah baring.
2. Diit makanan lunak
3. Pemeriksaan Hb, Ht setiap 6 jam pemberian transfusi darah
4. Pemberian tranfusi darah bila terjadi perdarahan yang luas
5. Infus cairan langsung dipasang untuk mencegah terjadinya dehidrasi.
6. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
7. Pemeriksaan kadar Hb dan Ht perlu dilakukan untuk mengikuti keadaan
perdarahan
8. Tranfusi darah diperlukan untuk mengganti darah yang hilang
9. Mempertahankan kadar Hb 50-70% harga normal
10. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4x10mg/hari,
karbosokrom (adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
11. Dilakukan klisma dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai timdakan sterilisasi usus. Tindakan ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh
bakteri usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatic.

I. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan adalah suatu metode yang sistematik dan terorganisir yang
difokuskan pada reaksi atau respon manusia yang unik pada suatu kelompok atau
perorangan terhadap gangguan kesehatan yang dialami baik actual maupun
potensial.Tahap-tahap melakukan asuhan keperawatan antara lain pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi
A. Pengkajian
Pada tahap ini dilakukan pengumpulan data melalui wawancara, observasi,
pemeriksaan fisik pada sasaran yang dituju. Selain itu pengumpulan data dapat
diperoleh dari klien, keluarga, tenaga kesehatan, catatan medis, medical
record, dan literature. Hal-hal yang dikaji pada klien antara lain :
Adapun pengkajian pada pasien melena antara lain :
Riwayat Kesehatan
1. Riwayat mengidap :
Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis, hepatoma, ulkus peptikum
2. Kanker saluran pencernaan bagian atas
3. Riwayat penyakit darah, misalnya DIC
4. Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik
5. Kebiasaan/gaya hidup seperti Alkoholisme, kebiasaan makan

Pengkajian Umum
1. Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
2. Eliminasi :
3. BAB : konstipasi atau diare, adakah melena (warna darah hitam,
konsistensi pekat, jumlahnya)
4. BAK : warna gelap, konsistensi pekat
5. Neurosensori : adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi, koma).
6. Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia
7. Aktifitas :lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot

Pengkajian Fisik

1. Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasi

2. Inspeksi :
Mata : conjungtiva (ada tidaknya anemis)
Mulut : adanya isi lambung yang bercampur darah
Ekstremitas : ujung-ujung jari pucat
Kulit : dingin
3. Auskultasi :
Paru
Jantung : irama cepat atau lambat
Usus : peristaltik menurun
4. Perkusi :
Abdomen : terdengar sonor, kembung atau tidak
Reflek patela : menurun

Adapun pengkajian pasien melena menurut Doenges adalah :

1. Aktivitas / Istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, kebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih
banyak.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat kehilangan darah darah kronis, mis : GI kronis, ektremitas
pucat pada kulit dan membran mukosa, pengisian kapiler melambat.
3. Eliminasi
Gejala : hematemesis, feses dengan darah segar, melena, distensi abdomen.
4. Makanan / cairan
Gejala : anoreksia, mual.
5. Neurosensori
Gejala : penurunan kesadaran, sakit kepala.
6. Nyeri
Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala.
7. Pernafasan
Gejala : pernafasan pendek pada istirahat dan aktivitas.
8. Integumen
Gejala : kulit dingin, kering dan pucat, pengisian kapiler
≥3 detik.
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menguraikan kombinasi dari tanda dan
gejala yang memperlihatkan masalah kesehatan actual maupun potensial dan
perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamanya mampu diakui, diizinkan
dan bertanggung gugat untuk mengatasinya.
Menurut Marilynn E. Doenges terdapat 6 diagnosa keperawatan pada
pasien melena antara lain :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster.
4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan
hipovolemia.
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

C. Rencana Keperawatan
Adapun perencanaaan yang dibuat pada klien dengan melena adalah sebagai
berikut :
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, keseimbangan cairan dapat
terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic,
intake dan output balance, bab normal.
Rencana tindakan
a. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda perdarahan.
 Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan membantu
menentukan kebutuhan penggantian.
b. Awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi
ginjal, dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk
penggantian cairan.
c. Pertahankan tirah baring, jadwalkan aktivitas untuk memberikan periode
istirahat tanpa gangguan.
Rasional : aktivitas / muntah dapat meningkatkan terkanan intra abdominal
dan dapat mencetuskan perdarahan lanjut.
d. Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit.
Rasional : menunjukkan kehilangan cairan berlebihan.
e. Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan
infuse sekunder terhadap hipovolemia.
f. Observasi tanda-tanda syock.
Rasional : untuk mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan.
g. Anjurkan klien minum banyak 2-3 liter/hari.
Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan mengatasi
terjadinya dehidrasi.
h. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi cairan dan anti
perdarahan.
Rasional : untuk mengatasi kehilangan cairan berlebih.
i. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian darah lengkap segar / kemasan
sel daraha merah.
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut, karena
darah simpanan dapat kekurangan faktor pembekuan.
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat diatasi.
Kriteria hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan
meningkat, peningkatan BB meningkat.
Rencana Tindakan
a. Timbang BB setiap hari.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan
therapy.
b. Berikan makanan dalm porsi kecil tapi sering.
Rasional : buruknya toleransi terhadap makanan banyak mungkin
berhubungna dengan peningkatan tekanan intra abdomen
c. Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan.
Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik
keluarga terlibat ketika pasien makan.
d. Awasi pemasukan diet.
Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan defisiensi.
e. Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter mengenai obat antiemetic.
Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan
pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.

3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa

gaster.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang / hilang.
Kriteria hasil :klien menunjukkan postur tubuh rileks, dan mampu
tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan
a. Catat keluhan nyeri, termasuk lokasi, lamanya, intensitas (skala 0-10).
Rasional : nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan
gejala nyeri pasien sebelumnya dimana dapat membantu mendiagnosa
etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasi.
b. Kaji ulang faktor yang meningkatkan atau menurunkan nyeri. Rasional :
membantu dalam membuat diagnosa dan kebutuhan therapy.
c. Bantu latihan rentang gerak akti / pasif.
Rasional : menurunkan kekakuan sendi, meminimalkan nyeri atau
ketidaknyamanan.
d. Kolaborasikan dengan tim dalam pemberian obat sesuai indikasi, mis :
antasida.
Rasional : menurunkan keasaman gaster dengan absorpsi atau dengan
menetralisir kimia.

4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan proses kesehatan.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24 jam, diharapkan kecemasan dapat tertasi ( pasien
tenang).
Kriteria Hasil : Klien dapat menyatakan rentang perasaan yang
tepat, menunjukkan rileks dan laporan ansietas
menurun.
Rencana tindakan
a. Awasi respons fisiologis, misal : takipneu, palpitasi, pusing, sakit kepala,
sensasi kesemutan.
Rasional : dapat menjadi indikatif derajat takut yang dialami pasien tetapi
dapat juga berhubungan dengan kondisi fissik/status syok.
b. Catat petunjuk prilaku atau gelisah, mudah terangsang, kurang kontak
mata, perilaku melawan.
 Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien, mis : pasien akan
merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panic.
c. Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik.
Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima
perasaan dan memberikan kesempatan untuk memperjelas kesalahan
konsep.
d. Tunjukkan teknik relaksasi, contoh latihan nafas dalam, bimbingan
imajinasi.
Rasional : belajar cara yang rileks dapat membantu menurunkan takut dan
ansietas.

5. Resiko tinggi terhadap kerusakan perfusi jaringan berhubungan dengan

hipovolemia.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...x24 jam, diharapkan, klien menunjukkan perfusi
jaringan yang adekuat.
Kriteria Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil,
pengisian kapiler baik, membrane mukosa merah
muda, lemas ( - ).
Rencana Tindakan
a. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit / membrane
mukosa.
b. Rasional : memberikan informasi tentang derajat / keadekuatan perfusi
jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.
c. Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi. Rasional : meningkatkan
ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler.
d. Kaji untuk respons verbal melambat, mudah terangsang, agitasi,
gangguan memori, bingung.
 e. Rasional : dapat mengindikasikan gangguan fungsi serebral karena
hipoksia atau defisiensi vitamin B12.
f. Catat keluhan rasa dingin, pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat
hangat sesuai indikasi.
g. Rasional : vasokontriksi (ke organ vital) menurunkan sirkulasi perifer.
Kenyamanan pasien / kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan
kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus vasodilatasi
(penurunan perfusi organ)
h. Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium.
i. Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.

6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
...menit, diharapkan, pengetahuan klien
bertambah.
Kriteria Hasil : Klien mengerti dan memahami penyakitnya.
Rencana Tindakan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien.
b. Rasional: untuk mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang
penyakitnya.
c. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal.
d. Rasional : mempermudah klien menerima informasi tentang penyakitnya.
e. Tinjau ulang penjelasan yang telah diberikan.
f. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat menerima dan mengerti
penjelasan tentang penyakitnya.
g. Diskusikan pentingnya menghentikan merokok.
h. Rasional : penyembuhan ulkus dapat melambat pada orang yang
merokok, khususnya yang diterapi dengan Tagamet. Merokok juga
 berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya/ berulangnya ulkus
peptikum.

D. Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai
rencana yang telah di baut. Jenis tindakan keperawatan tersebut antara lain
independent, defendent, dan interdependent. Interdependent adalah tindakan
keperawatan yang dilakukan sendiri tanpa ada ketergantungan dengan tim
kesehatan lain seperti mengukut tanda-tanda vital, mengkaji pola makan.
dependent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dengan kolaborasi
dengan tim kesehatan lainya seperti dokter, analis dan dokter gigi. Sedangkan
interdependent adalah tindakan keperawatan yang dilakukan dengan
kolaborasi dengan tim kesehatan yang terlibat dalam keperawatan klien seperti
konsultasi tentang kesehatan klien dengan dependent lain seperti penyakit
dalam, bedah dan lain-lain.

E. Evaluasi Keperawatan
Pada tahap akhir yang dilakukan dalam proses keperawatan yaitu
evaluasi, evaluasi dilakukan dengan mengidentifikasi sejauh mana tujuan
tercapai. Dan kesimpulan dari evaluasi menentukan apakah intervensi
keperawatan dihentikan atau dimodifikasi. Evaluasi menggunakan format
SOAP yaitu subyektif, obyektif, analisa, planning.
 DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arief. 2000. Kapita selekta kedokteran. Jakarta : Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Carpenito, Lynda Juall. 2013. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. Jakarta:
EGC

Doenges,M. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC

Price SA, Wilson LM. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 6 th
ed. Jakarta : Penerbit ECG