LAPORAN PENDAHULUAN

HEMATOCHEZIA

CI : HELDA MARIANA, S. Kep. Ners

ATMARIDA AZIMAYATI 1714201310002

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN BILINGUAL

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

BANJARMASIN

2020
1.1 Anatomi Fisiologi Hematochezia
Sistem pencernaan adalah sistem organ dalam hewan multisel yang menerima
makanan, mencernanya menjadi energi dan nutrien, serta mengeluarkan sisa proses
tersebut melalui anus. Sistem pencernaan antara satu hewan dengan yang lainnya
bisa sangat jauh berbeda.(4)
Saluran cerna berfungsi untuk menyerap zat makanan, zat-zat penting, garam
dan air, serta mengeksresi bagian-bagian makanan yang tak diserap dan sebagian
hasil akhir metabolisme. Pencernaan makanan adalah suatu proses biokimia yang
bertujuan mengolah makanan yang dimakan menjadi zat-zat yang mudah diserap
oleh selaput lendir usus, bila zat tersebut dapat berlangsung secara optimal dan
efisien bila dipengaruhi oleh enzim-enzim yang dikeluarkan oleh traktus digestivus
sendiri. Agar enzim-enzim tersebut dapat mempengaruhi proses pencernaan secara
optimal dan efisien maka enzim tersebut harus mempunyai kontak dengan
makanan. (4)

Gambar 1. Anatomi Sistem Pencernaan Manusia

Pada dasarnya sistem pencernaan makanan dalam tubuh manusia terjadi di
sepanjang saluran pencernaan dan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu proses
penghancuran makanan yang terjadi dalam mulut hingga lambung. Selanjutnya
adalah proses penyerapan sari - sari makanan yang terjadi di dalam usus. Kemudian
proses pengeluaran sisa - sisa makanan melalui anus. (4)

1
1.1.1 Rongga Mulut
Di dalam rongga mulut terdapat permukaan epitel yang halus. Fungsi
dari rongga mulut adalah untuk mensekresi saliva agar membasahi makanan
dan memulai pencernaan. Makanan dalam mulut : (4)
Dihancurkan menjadi partikel kecil menggunakan gigi yang dibantu oleh
kelenjar saliva dan dihancurkan menjadi partikel yang kecil dan halus oleh
gigi.
1.1.1.1 Pati (karbohidrat) didegradasi oleh amylase yang terdapat di dalam
saliva.
1.1.1.2 Setelah itu makanan yang dikunyah telah didegradasi masuk ke
dalam esophagus dan oleh adanya gerakan peristaltic terbawa ke
lambung
1.1.2 Esophagus
Mentransport makanan dengan cepat dari kerongkongan sampai
lambung. Spincter esophageal bagian bawah membuka sedikit, tetapi dengan
cara lain mencegah bercampurnya juice lambung mengalir lagi yang secara
potensial berbahaya.
1.1.3 Lambung
Lambung merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk
seperti kandang keledai, terdiri dari 3 bagian yaitu kardia (bagian tengah),
fundus (bagian atas), dan antrum (bagian bawah). Makanan masuk ke dalam
lambung dari kerongkonan melalui otot berbentuk cincin (sfingter), yang bisa
membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi
masuknya kembali isi lambung ke dalam kerongkongan. Dinding Lambung
terdiri dari 3 lapis, yang luar bersifat membujur, yang tengah sirkuler, dan
yang paling dalam otot polos lurik. 3 lapisan itu yaitu :
1.1.3.1 Sel-sel utama (chief cells) di mukosa fundus mensekresi
pepsinogen ; merupakan enzim yang dapat memecah protein.
1.1.3.2 Sel-sel parietal terdapat di dinding mukosa fundus dan corpus
yangmemproduksi HCl dan intrinsic factor
1.1.3.3 Sel-sel G terdapat di mukosa antrum dan mengeluarkan gastrin. Di
lokasi ini terdapat pula sel-sel mucus yang mensekresi lendir.

2
3
 Gambar 2. Anatomi dan Histologi Lambung Manusia

Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung.

Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang
mengarah kepada terbentuknya tukak lambung . Asam klorida menciptakan
suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna memecah
protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang
terhadap infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.Selain itu, lambung
juga mensekresi gastrin dan intrinsic factor, dan absorpsi (minimal) dari
bahan makanan tertentu Mukosa lambung memiliki berjuta-juta kelenjar kecil
yang menghasilkan getah lambung, yang terdiri dari gastrin, HCl, pepsin, dan
lendir. Sekresinya dipicu oleh beberapa mekanisme, yakni melalui stimulasi
N. vagus yang timbul bila melihat atau membaui makanan, juga stimulasi sel-
sel sekresi secara langsung akibat tekanan makanan pada dinding lambung.
Gastrin memegang peranan penting pula pada regulasi sekresi.

4
1.1.4 Usus Halus
Merupakan lapisan tunggal sel epitel yang membentuk lekukan-lekukan
yang disebut lekukan Kerckring yang meningkatkan luas permukaan
intestinal. Proyeksi kecil dari lekukan-lekukan ini disebut villi yang dapat
meningkatkan luas permukaan 10 lekukan lainnya. Proyeksi yang lebih kecil
sepanjang villi terdapat mikrovilli yang meningkatkan luas permukaan 20
lekukan lainnya. pH lingkungan usus halus sekitar 4-5 hingga agak basa.
Fungsi usus halus adalah untuk absorbsi dari nutrient normal. Obat yang
dapat terabsorbsi dengan baik adalah obat yang tidak terionisasi atau basa
lemah.

Gambar 3. Anatomi Usus Halus Manusia

Usus halus memproduksi campuran dari disakarida, peptida, asam

lemak, dan monogliserida. Sehingga sebanyak 90-95% dari nutrisi terjadi
absorbsi di dalam usus halus ini. Akhir dari pencernaan dan absorbsi terjadi
didalam vili, yang merupakan lapisan permukaan dari usus halus. Pada bagian
permukaan dari sel epitel pada setiap vili ditutupi oleh mikrovili sehingga
total permukaan dari usus menjadi (biasa disebut sebagai"brush border") 200
meter kuadrat.
1.1.5 Usus Besar (Kolon)

5
 Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus
buntu dan rektum. Fungsi utama organ ini adalah menyerap air dari feses.
Tidak terdapat mikrovilli. Lingkungan dari usus besar bersifat netral hingga
basa. Berfungsi untuk eliminasi dari lendir dan fecal. Yang dibantu dengan
transport ion natrium. Absorpsi obatnya terjadi di rektal. Usus besar
menerima residu dari pencernaan seperti air, selulosa yang tidak dicerna, fiber
yang semuanya steril sehingga usus besar terdapat banyak populasi
mikroorganisme. pH dari usus besar adalah 5,5 - 7, dan seperti area bukal,
darah yang mengalir di rektum tidak ditransport pertama kali ke hati.
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi
mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat-zat gizi. Bakteri di
dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat penting, seperti vitamin K.
Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta
antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus
besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir
dan air, dan terjadilah diare.

Gambar 4. Anatomi Usus Besar Manusia

1.1.6 Rektum Dan Anus
Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah
sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid)
dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan

6
 sementara feses. Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat
yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh
dan tinja masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air
besar. Mengembangnya dinding rektum karena penumpukan material di
dalam rektum akan memicu sistem saraf yang menimbulkan keinginan untuk
melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan
dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan.
Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan
pengerasan feses akan terjadi.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan
limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh
(kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur
oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi yang
merupakan fungsi utama anus.

1.2 Definisi
Hematochezia adalah pengluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagia atas.
Hematochezia adalah feses yang berwarna hitam dan berbau bususk karena
bercampur produk darah dari saluran cerna.
Hematochezia adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam
seperti ter yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas.
Hematochezia adalah feses yang berwarna hitam dan berbau busuk karena
bercampur produk darah dari saluran cerna.

1.3 Etiologi
Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas :
1.3.1 Kelainan esofagus: varise, esofagitis, keganasan.
1.3.2 Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.

7
 1.3.3 Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
1.3.4 Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
1.3.5 Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lai-lain.
1.3.6 Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran
makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan
setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan
saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan
saluran makan bagian atas (Hilmy 2010)

1.4 Tanda Dan Gejala

1.4.1 Syok (denyut Jantung, Suhu Tubuh)
1.4.2 Penyakit hati kronis (sirosis hepatis)
1.4.3 Demam ringan 38-39°C
1.4.4 Nyeri di perut
1.4.5 Hiperperistaltik
1.4.6 Penurunan Hb dan Hmt yang terlihat setelah beberapa jam
1.4.7 Peningkatan kadar urea darah setelah 24-48 jam karena pemecahan protein
darah oleh bakteri usus.

1.5 Patofisiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar mengakibatkan
peningkatan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran kolateral
dalam submukosa esopagus dan rektum serta pada dinding abdomen anterior
untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik menjauhi hepar. Dengan
meningkatnya teklanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi mengembang
dan membesar (dilatasi) oleh darah (disebut varises). Varises dapat pecah,
mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penurunan arus balik vena ke jantung,
dan penurunan curah jantung. Jika perdarahan menjadi berlebihan, maka akan

8
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon terhadap penurunan
curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi untuk mencoba
mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-tanda dan gejala-
gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika volume darah tidak
digantikan , penurunan perfusi jaringan mengakibatkan disfungsi seluler. Sel-sel
akan berubah menjadi metabolsime anaerobi, dan terbentuk asam laktat.
Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada seluruh sistem tubuh, dan
tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem tersebut akan mengalami kegagalan.

9
1.6 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada kasus ini meliputi yakni:
1.6.1 Pemeriksaan Tinja
Makroskopis dan mikroskopis, ph dan kadar gula jika diduga ada
intoleransi gula, biakan kuman untuk mencari kuman penyebab dan uji
resistensi terhadap berbagai antibiotika (pada diare persisten).
1.6.2 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan yaitu pemeriksaan darah rutin
berupa hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit, pemeriksaan
hemostasis lengkap untuk mengetahui adanya kelainan hemostasis,
pemeriksaan fungsi hati untuk menunjang adanya sirosis hati, pemeriksaan
fungsi ginjal untuk menyingkirkan adanya penyakit gagal ginjal kronis,
pemeriksaan adanya infeksi Helicobacter pylori.
1.6.3 Pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi
Merupakan pemeriksaan penunjang yang paling penting karena dapat
memastikan diagnosis pecahnya varises esofagus atau penyebab
perdarahan lainnya dari esofagus, lambung dan duodenum.
1.6.4 Kontras Barium (radiografi)
Bermanfaat untuk menentukan lesi penyebab perdarahan. Ini dilakukan
atas dasar urgensinya dan keadaan kegawatan.
1.6.5 Ongiografi
Bermanfaat untuk pasien-pasien dengan perdarahan saluran cerna yang
tersembunyi dari visual endoskopik.

1.7 Penatalaksanaan Medis

Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin
dan sebaiknya diraat di rumah sakit  untuk mendapatkan pengawasan yang teliti
dan pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan
bagian atas meliputi :
1.7.1 Pengawasan dan pengobatan umum :
1.7.1.1 Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang
menimbulkan efek sedatif morfin, meperidin dan paraldehid

10
 sebaiknya dihindarkan. Penderita dipuasakan selama perdarahan
masih berlangsung dan bila perdarahan berhenti dapat diberikan
makanan cair.
1.7.1.2 Infus cairan langsung dipasang dan diberikan larutan garam
fisiologis  selama belum tersedia darah.
1.7.1.3 Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita
dan bila perlu dipasang CVP monitor.
1.7.1.4 Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan
untuk mengikuti keadaan perdarahan.
1.7.1.5 Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan
mempertahankan kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
1.7.1.6 Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10
mg/hari, karbasokrom (Adona AC), antasida dan golongan H2
reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin) berguna untuk
menanggulangi perdarahan.
1.7.1.7 Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai
pemberian antibiotika yang tidak diserap oleh usus, sebagai
tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan untuk
mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri
usus, dan ini dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
1.7.2 Pemasangan Pipa Naso-Gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan
lambung, lavage (kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-
obatan. Pemberian air  pada kumbah lambung akan menyebabkan
vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan aliran darah di
mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150
ml sampai cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat
diulang setiap 1-2 jam. Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan
setelah cairan aspirasi lambung sudah jernih.
1.7.3 Pemberian Pitresin (Vasopressin)

11
 Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per
infus akan mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus
sehingga menurunkan tekanan vena porta, dengan demikian diharapkan
perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat bahwa pitresin dapat
menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi koroner,
karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama
pada penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan
elektrokardiogram dan anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit
jantung koroner/iskemik.
1.7.4 Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan
akibat pecahnya varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan
sesudah penderita tenang dan kooperatif, sehingga penderita dapat
diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat tersebut, cara
pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan. Beberapa peneliti mendapatkan hasil yang
baik dengan pemakaian SB tube ini dalam menanggulangi perdarahan
saluran makan bagian atas akibat pecahnya varises esofagus. Komplikasi
pemasangan SB tube yang berat seperti laserasi dan ruptur esofagus,
obstruksi jalan napas tidak pernah dijumpai.
1.7.5 Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol
3 % sebanyak 3 ml dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel
disuntikan dipermukaan varises kemudian ditekan dengan balon SB tube.
Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat diulang beberapa
kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah satu
pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan
bagian atas yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
1.7.6 Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami
kegagalan dan perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan
tindakan operasi . Tindakan operasi yang basa dilakukan adalah : ligasi

12
 varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-kaval. Operasi efektif
dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari membaik.

1.8 Pengkajian Pengkajian

1.8.1 Riwayat Kesehatan
1.8.1.1 Riwayat mengidap :Penyakit Hepatitis kronis, cirrochis hepatis,
hepatoma, ulkus peptikum.
1.8.1.2 Kanker saluran pencernaan bagian atas.
1.8.1.3 Riwayat penyakit darah, misalnya DIC.
1.8.1.4 Riwayat penggunaan obat-obat ulserogenik.
1.8.1.5 Kebiasaan/gaya hidup :Alkoholisme, kebiasaan makan.
1.8.2 Pengkajian Umum :
1.8.2.1 Intake : anorexia, mual, muntah, penurunan berat badan.
1.8.2.2 Eliminasi : BAB konstipasi atau diare, adakah melena
(warna darah hitam, konsistensi pekat, jumlahnya), BAK : warna
gelap, konsistensi pekat.
1.8.2.3 Neurosensori : Adanya penurunan kesadaran (bingung, halusinasi,
koma).
1.8.2.4 Respirasi : sesak, dyspnoe, hypoxia.
1.8.2.5 Aktifitas : lemah, lelah, letargi, penurunan tonus otot.
1.8.3 Pengkajian Fisik
Kesadaran, tekanan darah, nadi, temperatur, respirasib.
1.8.3.1 Inspeksi :
Mata : Conjungtiva (ada tidaknya anemis).
Mulut : Adanya isi lambung yang bercampur darah.
Ekstremitas : Ujung-ujung jari pucat.
Kulit : Dingin.
1.8.3.2 Auskultasi :
Jantung : Irama cepat atau lambat
Usus : Peristaltik menurun
1.8.3.3 Perkusi :
Abdomen : Terdengar sonor, kembung atau tidak

13
 Reflek patela : Menurun
1.8.4 Studi diagnostic
1.8.4.1 Pemeriksaan darah : Hb, Ht, RBC, Protrombin, Fibrinogen, BUN,
serum, amonoiak, albumin.
1.8.4.2 Pemeriksaan urin : BJ, warna, kepekatan
1.8.4.3 Pemeriksaan penunjang : Esophagoscopy, endoscopy, USG, CT
Scan.

1.9 Diagnosa Keperawatan

1.9.1 Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
1.9.2 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake asupan yang tidak adekuat
1.9.3 Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
1.9.4 Ansietas berhubungan dengan sakit kritis.

1.10 Intervensi
1.10.1 Diagnosa 1
Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan.
Tujuan Dan Kriteria Hasil:
Devisit cairan dan elektrolit teratasi.Tanda-tanda dehidrasi tidak ada,
mukosa mulut dan bibir lembab, balance cairan seimbang.
Rencana Tindakan :
 Observasi tanda-tanda vital.
 Observasi tanda-tanda dehidrasi.
 Hitung input dan output cairan (balance cairan).
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi cairan, pemeriksaan
lababoratorium elektrolit.
 Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian cairan rendah garam.

1.10.2 Diagnosa 2.

14
 Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake asupan yang tidak kuat.
Tujuan Dan Kriteria Hasil:
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi teratasi. Intake nutrisi klien
meningkat, diet habis 1 porsi yang disediakan, mual, muntah tidak ada.
Rencana Tindakan :

 Kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi.

 Timbang berat badan klien.
 Kaji faktor penyebab gangguan pemenuhan nutrisi.
 Lakukan pemeriksaan fisik abdomen (palpasi, perkusi, dan auskultasi).
 Berikan diet dalam kondisi hangat dan porsi kecil tapi sering.
 Kolaborasi dengan tim gizi dalam penentuan diet klien.

1.10.3 Diagnosa 3
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.
Tujuan dan Kriteria hasil :
Nyeri dapat teratasi. Nyeri dapat berkurang / hilang, ekspresi wajah tenang.
Rencana Tindakan :
 Observasi tanda-tanda vital.
 Kaji tingkat rasa nyeri.
 Atur posisi yang nyaman bagi klien.
 Beri kompres hangat pada daerah abdomen.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi analgetik sesuai
indikasi.

1.10.4 Diagnosa 4
Ansietas berhubungan dengan sakit kritis.
Tujuan dan kriteria hasil :
Rasa cemas pasien teratasi. Pasien tampak rileks.
Rencana tindakan :
 Kaji rasa cemas pasien.

15
 Berikan motivasi pada pasien untuk semangat sembuh.
 Berikan penjelasan mengenai sakit yang diderita pasien.
 Ciptakan suasana yang menyenangkan bagi pasien

16
 DAFTAR PUSTAKA

Bruner and Suddart, 2011. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Dawney. 2012. At A Glance Medicine, Jakarta, EMS

Hilmy.2010. Panduan Praktis Ilmu Penyakit Dalam: Diagnosis Dan Terapi(2ndEd.). Jakarta:
EGC.

17