A.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Data subjektif
1. Identitas Klien
Nama klien
Nomer RM
Jenis kelamin
Komposisi antara laki-laki dan perempuan terhadap penyerangan hipertensi
hampir sama.
Umur
Hipertensi umumnya banyak diderita oleh lansia, karena faktor makanan dan
elastisitas pembuluh darah.
Status perkawinan
Pekerjaan
Penyakit hipertensi sering diderita dari golongan ekonomi menengah
kebawah.Dan juga berhubungan dengan jenis aktifitas yang dilakukan setiap
harinya.
Agama
Alamat
Tanggal MRS
Diagnosa Medis
Diagnosis hipertensi ditegakkan saat klien menderita tekanan darah tinggi
secara persisten.

2. Riwayat Keperawatan.
a. Keluhan utama :
kebanyakan kasus hipertensi akan mengeluhkan nyeri kepala dan tengkuk atau
leher belakang terasa berat.
b. Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit sekarang ditemukan pada saat pengkajian yang sedang dijabarkan dari
keluhan utama dengan menggunakan PQRST, yaitu:

P = paliative/provokatif; hal-hal yang menyebabkan bertambah/bekurannya keluhan

utama.

Pada kasus hipertensi, ditemukan adanya rasa pusing.Keluhan dirasakan semakin berat
bila melakukan aktivitas yang berat.

Q = Quality/Quantity; tingkat keluhan utama.

R = region; yaitu lokasi keluhan utama.

Pada kasus hipertensi ditemukan adanya pusing yang tak tertahankan di seluruh bagian
kepala

S = savety; yaitu intensitas dari keluhan utama, apakah sampai mengganggu aktivitas
atau tidak, seperti bargantug pada derajat beratnya.

T = timing; yaitu kapan mulai muncul dan berapa lama berlangsungnya.

Pada sebagian besar penderita, hipertensi tidak menimbulkan gejala; meskipun

secara tidak sengaja beberapa gejala terjadi bersamaan dan dipercaya berhubungan
dengan tekanan darah tinggi (padahal sesungguhnya tidak).Gejala yang dimaksud adalah
sakit kepala, perdarahan dari hidung, pusing, wajah kemerahan dan kelelahan; yang bisa
saja terjadi baik pada penderita hipertensi, maupun pada seseorang dengan tekanan darah
yang normal.

c.Riwayat penyakit dahulu

Saat dikaji klien hipertensi biasanya didapat riwayat penyakit jantung koroner,
merokok, penyalahgunaan obat, tingkat stress yang tinggi, dan gaya hidup yang
kurang beraktivitas.
d.Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit kronis/generative keluarga yang ada hubungannya dengan
adanya penyakit jantung, stroke, dan lain-lain.

3. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi terhadap kesehatan
Pada klien hipertensi terdapat juga kebiasaan untuk merokok, minum alcohol
dan penggunaan obat-obatan.
b. Pola nutrisi metabolisme
pada klien hipertensi terkadang mengalami mual dan muntah.
c. Pola eliminasi.
pada klien hipertensi terkadang tidak mengeluhkan gangguan.
d. Pola istirahat-tidur.
Klien biasanya mengalami ganggua tidur akibat nyeri dada, sesak, dan pusing
yang dirasakan.

e. Pola aktivitas latihan

pada klien hipertensi terkadang mengalami/merasa lemas, pusing, kelelahan,
kelemahan otot dan kesadaran menurun.

f. Pola persepsi diri

Adanya kecemasan, dan, ketakutan terhadap penyakitnya , perasaan tidak
berdaya dan punya harapan untuk sembuh.Tetapi bisa kambuh kembali.
g. Pola kognitif perseptual
Perubahan status kesehatan dapat mempengaruhi kemampuan panca indra
penglihatan, pendengaran dan penciuman serta perubahan memori akibat dari
efek samping banyak obat pada saat dalam tahap penyembuhan.
h. Pola toleransi koping stress
 Adanya ketidakefektifan dalam mengatasi masalah individu dan keluarga pada
penderita.
i. Pola reproduksi seksual
Pada umumnya terjadi penurunan seksualitas pada penderita Hipertensi.
j. Pola hubungan peran
Tidak terjadi keadaan yang sangat menggangu hubungan interpersonal karena
hipertensi dikenal sebagai penyakit tidak menular.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Timbulnya distress spiritual pada diri penderita, bila terjadi serangan yang
hebat atau penderita tampak kurang sehat

Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Penderita dalam keadaan lemah, composmentis.Penilaian GCS dan TTV
sangat penting untuk diperhatikan.

b. Pemeriksaan Fisik

Integumen
Kulit lansia keriput ( kerena proses penuaan yang terjadi), kelenturan dan
kelembaban kurang.
Kepala
Normal cephali, distribusi rambut merata, beruban, kulit kepala dalam keadaan
bersih, tidak terdapat ketombe ataupun kutu rambut, wajah simetris, nyeri tekan negatif.
Mata
Pasien umumnya mengeluh pandangan kabur.
Telinga
Pasien umumnya tidak mengeluhkan gangguan pendengaran yang berkaitan dengan
hipertensi.
Hidung dan sinus
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
 Mulut dan tenggorokan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Leher
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Payudara
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Pernafasan
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Kardiovaskular
TD= 160/100 mmHg, Nadi = 88x/menit (nadi teraba cukup kuat). Lansia biasanya
mengeluh dadanya berdebar – debar. Terkadang terasa nyeri dada.
Gastrointestinal
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Perkemihan
Pada umumnya pasien mengalami proteinuria.
Genitourinaria
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.
Muskuloskeletal
Lansia biasanya merasakan kesemutan dan keram pada lutut saat cuaca dingin
sehingga sulit berdiri. Tonus otot berkurang, tulang dada, pipi, klavikula tampak
menonjol, terjadi sarkopenia, ekstremitas atas bawah hangat.
Sistem saraf pusat
Lansia biasanya mengalami sedikit penurunan daya ingat, tidak ada disorientasi,
emisi tenang, siklus tidur memendek.
Sistem endokrin
Pada umumnya pasien tidak mengeluhkan gangguan.

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnose keperawatan hipertensi yang muncul menurut (Doengnes, 2000 ; Nathea, 2008)
adalah sebagai berikut:
 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
vasokontriksi pembuluh darah.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum ,
ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen.
3. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler
serebral.
4. Penurunan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
masukan berlebih sehubungan dengan kebutuhan metabolic
5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping
tida efektif, harapan yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistic
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan
dengan kurangnya informasi

C. Rencana Tindakan
1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan vasikontriksi pembuluh
darah
a. Obervasi tekanan darah
Rasional : perbandingan dari tekanan darah memberikan gambarannya lebih
lengkap tentang keterlibatan / bidang masalah vaskuler.
b. Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer
Rasional : denyutan karotis, jugularis, radialis dan fmoralis mungkin teramati /
palpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun, mencerminkan efek dari
vasokontriksi.
c. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas.
Rasional : S4 umum terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya
hipertropi atrium, perkembangan S3 menunjukan hipertropi ventrikel dan
kerusakan fungsi, adanya krakels , dapat mengindikasikan kongesti paru sekunder
terhadap terjadinya atau gagal jantung kronik.
d. Amati warna kulit, kelembaban , suhu dan masa pengisian kapiler
Rasional : adanya pucat, dingin, kulit lembab, dan masa pengisian kapiler lambat
mencerminkan dekonvensasi / penurunan curah jantung
 e. Catat adanya demam umum / tertentu
Rasional : dapat mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal dan vaskuler.
f. Berikan lingkungan yang nyaman .tenang kurangi aktifitas/ keributan lingkungan
, batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
Rasional : membantu untuk menurunkan rangsangan simpatis, meningkatka
relaksasi
g. Anjurkan teknik relaksasi , panduan imajinasi dan distraksi
Rasional : dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress , membuat
efek tenang , sehingga akan menurunkan tekanan darah.
h. Kolaborasi dengan dokter dalam pembeian therapy anti hipertensi , deuretik
Rasional : menurunkan tekanan darah.

2. intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum , ketidakseimbangan antara

suplai dan kebutuhan O2
a. kaji toleransi klien terhadap aktivitas dengan
menggunakan parameter : frekuensi nadi 20/ menit diatas
frekuensi istirahat, catat peningkatan TD , dipsnea , atau
nyeri dada, kelelahan berat dan kelemahan , berkeringat,
pusing atau pingsan .
rasional : parameter menunjukkan respon fisiologis klien
terhadap stress , aktivitas dan indicator derajat pengaruh
kelebihan kerja / jantung .
b. kaji kesiapan untuk meningkatkan aktivitas . contoh :
penurunan kelemahan atau kelelahan, TD stabil , frekuensi
nadi , peningkatan perhatian pada aktivitas dan perawatan
diri.
Rasional : stabilitas fisiologis pada istirahat penitng untuk
memajukan tingkat aktivitas individual.
c. Dorong memajukan aktivitas/ toleransi perawatan diri
(konsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktivitas
dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada).
 Rasional : pemajuan aktivitas terhadap mencegah
peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.
d. Berikan bantuan ssuai kebutuhan dan anjurkan penggunaan
kursi mandi , menyikat gigi/ rambut dengan duduk dan
sebagainya.
Rasional: teknik penghematan energy menurunkan
penggunaan energy dan sehingga membantu kesimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen.
e. Dorong klien untuk partisipasi dalam memilih periode
aktivitas.
Rasional : seperti jadwal meningkatkan toleransi terhadap
kemajuan aktivitas dan mencegah kelemahan.

3. Nyeri (akut) : nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler selebra
a. pertahankan tirah baring selama fase akut
rasional: meminimalkan stimulasi meningkatkan relaksasi.
b. Beri tindakan non farmakologi untuk meningkatkan sakit kepala, misalnya :
kompres dingin pada dahi , pijat punggung dan leher.
Rasional : Tindakan yang menurunkan tekanan vaskuler selebral dengan
menghambat atau memblok responsimpatik, efektif dalam menghilangkan sakit
kepala dan komplikasinya.
c. hilangkan/ minimalkan aktivitas fase kontriksi yang dapat meningkatkan sakit
kepala: mengejan saat BAB , batuk panjang dan membungkuk.
Rasional: aktivitas yang meningkatkan vasokontriksi mnyebabkan sakit kepala pada
adanya peningkatan tekanan vaskuler selebral.
d. Bantu klien dalam ambulasi sesuai kebutuhan
Rasional : meminimalkan penggunaan oksigen dan aktivitas yang berlebihan yang
dapat mempreberat kondisi klien

e. Beri cairan, makanan lunak. Biarkan klien istirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional : menurunkan kerja miocart sehubungan dengan kerja pencernaan.
 f. Kolaborasi denyut jantung dalam pemberian obat analgetik anti ansietas, diazepam ,
dll
Rasional : analgetik menurunkan nyeri dan menurunkan rangsangan saraf simpatis.

4. Perubahan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan berlebihan
sehubungan dengan kebutuhan metabolic.
a. Kaji pemahaman klien tentang
hubungan langsung antara hipertensi
dengan kegemukan.
Rasional : kegemukan adalah resiko
tambahan pada darah tinggi, karena
disproporsi antara kapasitas aorta
dan peningkatan curah jantung
berkaitan dengan masa tumbuh.
b. Bicarakan pentingnya menurunkan
masukan kalori dan batasi masukan
lemak, garam, dan gula sesuai
indikasi.
Rasional : kesalahan kebiasaan makan menunjang resikonya alteroskletosis dan
kegemukan yang merupakan predisposisi untuk hipertensi dan komplikasinya,
misalnya stroke, penyakit ginjal , gagal jantung , kelebihan masukan garam
memperbanyak volume cairan intravaskuler dan dapat merusak ginjal yang lebih
memburuj hipertensi.
c. Tetapkan keinginan klien menurunkan berat badan
Rasional: motivasi untuk menurunkan berat badan adalah internal. Individu harus
berkeinginan untuk menurunkan berat badan, bila tidak makana program sama
sekali tidak berhasil.
d. Kaji ulang masukan kalori harian dan pilihan diet.
Rasional: mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan dalam program diet terakhir.
Membantu dalam menentukan kebutuhan individu untuk menyesuaikan atau
penyuluahan.
 e. Dorong klien untuk mempertahankan masukan makana harian termasuk kapan dan
dimana makan dilakukan dan lingkungan dan perasaan sekitar saat dimakan.
Rasional: membrikan data dasar tentang keadekuatan nutrisi yang dimakan dan
kondisi emosi saat makan, membantu untuk memfokuskan perhatian pada factor mana
pasien lelah atau dapat mengontrol perubahan.

f. Intruksikan dan bantu memilih

makanan yang tepat, hindari
makanan dengan kejenuhan lemak
tinggi (mentega, keju, telur, es krim ,
daging , dll) dan kolesterol (daging
berlemak , kuning telur, produk
kalengan, jeroan)
Rasioanl : menghindari makanan
tinggi lemak jenuh dan kolesterol
penting dalam mencegah
perkembangan aterigenesis
g. Kolaborasi dengan ahli gizi sesuai indikasi
Rasional: memberikan konseling dan bantuan dengan
memenuhi kebutuhan diet individual.

5. Inefektif koping individu berhubungan dengan mekanisme koping tidak efektif, harapan
yang tidak terpenuhi, persepsi tidak realistis.
a. Kaji keefektifan strategi koping
dengan mengopserfasi prilaku, misalnya : kemampuan
menyatakan perasaan dan perhatian, keinginan berpartisipasi
dan rencana pengobatan.
Rasional : mekanisme adaktif untuk
mengubah pola hidup seseorang, mengatasi hipertensi kronok
dan mengintregasikan therapy yang diharuskan kedalam
kehidupan sehari-hari.
 b. Catat laporan gangguan tidur,
peningkatan keletihan, kerusakan konstrentasi, peka
rangsangan, penurunan teleransi sakit kepala, ketidak
mampuan untuk mengatasi atau menyelesaikan masalah.
Rasional : manifestasi mekanisme
koping maladaptife mungkin merupakan indicator marah yang
ditekan dan diketahui telah menjadi penentu utama TD
diastolic.
c. Bantu klien untuk mengidentifikasi
stressor spesifik dan kemungkinan strategi untuk
mengatasinya.
Rasional : pengenalan terhadap stressor
adalah langkah pertama dalam mengubah respon seseorang
terhadap stressor.
d. Libatkan klien dalam perencanaan
perawatan dan beri dorongan partisipasi maksmum dalam
perencaan pengobatan.
Rasional : keterlibatan memberiakan
klien perasaan kontrol diri yang berkelanjutan. Memperbaiki
keterampilan koping, dan dapat meningkatakan kerja sama
dalam regiment terapeutik.
e. Dorong klien untuk mengevaluasi
prioritas atau tujuan hidup. Tanyakan pertanyaan seperti:
apakah yang anda lakukan merupakan apa yang anda
inginkan?
Rasional : fokus perhatikan klien pada
realitas situasi yang relatif terhadap pandangan klien tentang
apa yang diinginkan. Etika kerja keras, kebutuhan untuk
kontrol dan focus keluar dapat mengarah pada kurang
perhatian pada kebutuhan-kebutuhan personal.
 f. Bantu klien untuk mengidentifikasi
dan mulai merencanakan perubahan hidup yang perlu. Bantu
untuk menyelesaikan ketimbang membatalkan tujuan
diri/keluarga.
Rasional :perubahan yang perlu harus
diprioritaskan secara realistis untuk menghindari rasa tidak
menentu dan tidak berdaya.
6. Kurang pengetahuan mengenai kondisi penyakitnya berhubungan dengan kurangnya
informasi.
a. Bantu klien dalam mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler yang
dapat diubah, misalnya: obesitas, diet tinggi lemak jenuh, dan kolesterol, pola
hidup monoton, merokok dan minum alcohol (lebih dari 60cc/hari dengan teratur)
pola hidup penuh stress.
Rasional : faktor-faktor resiko ini telah menujukkan hubungan dalam menunjang
hipertensi dan penyakit kardiovaskuler serta ginjal.
b. Kaji kesiapan dan hambatan dalam belajar termasuk orang terdekat.
Rasional : kesalahan konsep dan menyangkal diagnosa karena perasaan sejatera
yang sudah lama dinikamti mempengaruhi minimal klien/orang terdekat untuk
mempelajari penyakit, kemajuan dan prognosis. Bagi klien tidak menerima
realitas bahwa membutuhkan pengobatan kontinu, maka perubahan prilaku tidak
akan dipertahankan,.
c. Kaji tingkatan pemahaman klien tentang pengertian, pengertian, penyebab tanda
dan gejala, pencegahan pengobatan dan akibat lanjut.
Rasional : mengidentifikasi tingkat pengetahuan tentang proses penyakit
hipertensi dan mempermudah dalam menentukan intervensi.
d. Jelasakan pada klien tentang proses penyakit hipertensi( pengertian, penyebab,
tanda dan gejala pencegahan, pengobatan, dan akibat lanjut) melalui pendidikan
kesehatan.
 D. Implementasi dan Evaluasi

Implementasi

Implementasi adalah proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategis

keperawatan (tindakan keperawatan) yaitu telah direncanakan. (Aziz Alimuml. 2001 : h 11)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah
ditetapkan yang mencakup peningkatan kesehatan pencegahan penyakit. Pemulihan kesehatan
dan mempasilitas koping perencanaan tindakan keperawatan akan dapat dilaksanakan dengan
baik. Jika klien mempunyai keinginan untuk berpatisipasi dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan selama tahap pelaksanaan perawat terus melakukan pengumpulan data dan memilih
tindakan perawatan yang paling sesuai dengan kebutuhan klien tindakan.

Adapun implementasi pada pasien hipertensi adalah :

Diagnosa keperawatan I :

· Memantau TD
· Mencatat keberadaan
· Aukultasi tonus jantung dan bunyi nafas
· Memberikan lingkungan yang tenang, nyaman, kurang aktivitas / keributan
lingkungan
· Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi

Diagnosa keperawatan II :

· Mengkaji respon pasien terhadap aktivitas

· Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas
· Mengintruksikan pasien terhadap teknik penghematan energy
Diagnosa keperawatan III :

· Membicarakan pentingnya menurunkan masukan kalori dan batasi masukan lemak,

garam dan gula sesuai indikasi
· Menetapkan keinginan pasien menurunkan berat badan
· Mengkaji ulang masukkan kalori harian dan pilihan diet

Diagnosa keperawatan IV

· Mengkaji keefektifan strategi koping dengan mengobservasi prilaku

· Mencatat laporan gangguan tidur
· Membantu pasien untuk mengidentifikasi stesor spesifik dan kemungkinan strategi
untuk mengatasinya
· Mendorong pasien untuk mengevaluasi prioritas tubuh

Diagnosa keperawatan V

· Mengkaji kesiapan dan hambatan dalam belajar

· Menetapkan dan nyatakan batas Hd normal
· Membantu pasien untuk mengidentifikasi faktor-faktor resiko kardiovaskuler
· Membahas pentingnya menghentikan merokok
Diagnosa keperawatan VI :

· Memberi penguatan pentingnya kerjasama dalam regimen pengobatan dan

mempertahankan perjanjian tindak lanjut
· Menjelaskan tentang obat yang diresep bersamaan dengan rasional
· Menyarankan untuk sering mengubah posisi, olaraga kaki saat baring

Evaluasi
 Evaluasi adalah tahap terakhir proses keperawatan dengan cara menilai sejauh mana
tujuan diri rencana keperawatan tercapai atau tidak. (Aziz Alimul. 2009 : hi 12)
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan.
Hal ini dapat dilaksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien
terhadap tindakan keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1. Mengakhiri tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih
lama untuk mencapai tujuan)
(lyer, at al, 1996)

Adapun evaluasi keperawatan pada pasien dengan hipertensi adalah :

Diagnosa I

· Berpatisipasi dalam aktivitas yang menurunkan Td beban kerja jantung

· Mempertahankan Td dalam rentang individu yang dapat diterima
· Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil dalam rentang normal pasien

Diagnosa II

· Berpatisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan

· Melaporkan tindakan dalam toleransi aktivitas yang dapat diukur
· Menunjukkan penurunan dalam tanda intoleransi fisiologi

Diagnosa III

· Melaporkan nyeri / ketidak nyamanan hilang / terkontrol

· Mengungkan metode yang memberikan pengurangan
· Mengikuti reqman farmokologi yang diresepkan

Diagnosa IV
 · Mengidentifikasi hubungan antara hipertensi dan kegemukan
· Menunjukkan perubahan pola makan
· Melakukan / mempertahankan program olaraga yang tepat seacar individual

Diagnosa V

· Mengidentifikasi prilaku koping efektif konsekuensinya

· Mendemontrasikan penggunaan keterampilan / metode koping efektif

Diagnosa VI

· Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen

· Mempertahankan Td dalam perimeter normal
DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A.H, Hardi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa MedisNANDA NIC-NOC. Edisi Revisi. Yogyakarta:
Media Action Publishing
Nurarif, A.H, Hardhi Kusuma. 2015 Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis NANDA NIC-NOC.