ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

X
DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL AKUT (CKD)
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDEGA PANGANDARAN

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar

Disusun Oleh :
Shelvi Yosi Oktania, S.Kep
NIM : 4012200018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERA BANJAR

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar

Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.X
DENGAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PERKEMIHAN : GAGAL GINJAL AKUT (CKD)
DI RUANG IGD RUMAH SAKIT PANDEGA PANGANDARAN

A. Pengkajian
 Biodata Pasien
Nama : Ny. X
Umur : 65 Tahun
TTL :-
No. Medrek : 000000
Agama : Islam
Golongan Darah :A
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Diagnosa Medis : Gagal ginjal kronik (CKD)
Tanggal Masuk RS : 30 November 2020
Tanggal Pengkajian : 30 November 2020
Alamat Lengkap : Pangandaran

 Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn. A
Umur : 68 Tahun
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
Pekerjaan : Petani
Alamat Lengkap : Pangandaran
Primary Survey
A. Circulation (Control perdarahan)
 Cek tanda-tanda shok, TD? Nadi cepat dan lemah, akral dingin, CR>2 detik?
 TD = 150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = 38˚C, Hipertensi, pembengkakan pada
tungkai, urine berkurang.
B. Airway (Jalan nafas)
 Kaji jalan nafas + control servikal (curiga pada fraktur multiple trauma)
Sesak nafas, nyeri dada (sensasi tertekan), gangguan irama jantung,

C. Breathing (Control Ventilasi)

RR = 40 x/menit, terpasang nasal kanul 5 lt,
 D. Disabillity
 Kaji status Neurologis (GCS) dan Lateralisasi.
 GCS = 15 kesadaran = Composmentis
E. Exposure (kaji seluruh anggota tubuh)
 Adakah Hipotermi : tidak hipotermi
F. Foley Cateter
G. Monitoring cairan frekuensi urine berkurang.
H. Kontra indikasi pemasangan foley cateter (Perdarahan OUE, Hematom Skrotum, Prostat
melayang) = tidak ada kontra indikasi foley cateter.

RE EVALUASI
Secondary Survey
I. Head to Toe Examination
Kepala : bentuk mesosefal, rambut lurus, hitam beruban, tidak mudah rontok.
Mata : konjungtiva tidak tampak anemis, sclera tak ikterik, pupil isokor, terdapat reflek
pupil.
Dada : Ekpansi dada optimal.
I : pengembangan paru kanan dan kiri sama
P : Status fremitus kanan dan kiri sama
P : Pekak
A : terdengar ronchi paru kanan dan kiri
Jantung :
I : ictus cordis tak tampak
P:
P:
A : gangguan irama jantung.
Abdomen :
I : cembung, tampak asimetris, tidak ada distensi
A : bising usus (+).
P : Pekak seluruh area abdomen
P : tidak teraba hepar/lien
Ekstremitas :
 Terdapat oedema pada kedua tangan dan kaki, akral dingin, tidak dapat bergerak aktif,
kekuatan otot 3, pada tumit kaki terdapat kemerahan dan melepuh, pada tangan kiri
terdapat tusukan untuk AV shunt.
Integumen :
Turgor kulit kembali cepat, kulit kering tampak kemerahan dan tidak bersisik, kulit tidak
terdapat luka decubitus, terdapat luka melepuh.

J. Finger in Every Orifice (Hidung............., Telinga..........., Mulut.............., Anus.......).

Hidung : tidak ada discharge, terdapat secret, septum simetris.
Telinga : tidak terdapat serumen, telinga kanan dan kiri simetris.
Mulut : mukosa lembab, terdapat secret, tidak ada sariawan, gigi tidak lengkap.
Anus : tidak terdapat hemoroid.
K. Vital Sign
TD = 150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = 38˚C, RR = 40 x/menit
BB = 88 Kg, TB = 156cm.
L. Anamnesis
a. Keluhan utama :
Sesak nafas, merasa lelah, dan pembengkakan pada tungkai
b. Riwayat penyakit sekarang :
Klien di bawa keluarga ke IGD rumah sakit pada tanggal 30 november 2020 jam
17.00 WIB, klien mengalami hipertensi, jumlah frekuensi urine berkurang,
pembengkakan pada tungkai, merasa lelah, sesak nafas, nyeri dada (sensasi tertekan),
nafas bau tidak sedap, muncul ruam, rasa gatal dikulit, nafsu makan menurun, mual
dan muntal, demam 38˚C sakit di perut dan punggung di sertai tremor pada tangan.
Keluhan di rasakan klien sejak 1 hari yang lalu.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
d. Riwayat penyakit keluarga
Menurut suami klien dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang
sama dengan klien.

M. Pemeriksaan Penunjang
N. Pemeriksaan
 O. Laboratorium
Kreatinin serum dan LFG 3.0
Jenis Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
pemeriksaa
n
Hematologi
Hemoglobin 6,3 gr% 12-15 L
Hematokrit 32,3 % 35-47 L
Eritrosit 3,83 Juta/mmk 3,9-5,6 L
MCH 28,3 pg 27-32
MCV 84,3 fl 76-96
MCHC 33,6 g/dl 29-36
Leukosit 13,5 ribu/mmk 4-11 H
Trombosit 202 ribu/mmk 150-400
Kimia klinik
urea 70,4 mg/dl 15-39 H
kreatinin 3.0 mg/dl 0,6-1,3 H
albumin 4,0 gr/dl 3,4-5 L
globulin 3,3 gr/dl
total protein 7,5 gr/dl
GDS 98 mgr/dl
SGOT 31 iu/L
SGPT 22 iu/L

Radiologi : terdapat gambaran oedema paru kanan dan kiri.

P. Masalah Keperawatan
1. ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan adanya tekanan pada organ paru
akibat oedema anasarka.
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan renal berhubungan hipoperfusi akibat hipertensi
3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penumpukan urokrum akibat
oedema anasarka
Q. Perencanaan
NO Dx Tujuan dan KH intervensi rasional Ttd
kep
1 1 Selama dilakukan Mandiri : 1. Agar perawat Shelvi
asuhan keperawatan 1. Observasi pola dapat Yosi
selama 2x24 jam napas membantu Oktania
diharapkan klien: 2. Ajarkan pola menegakkan S.Kep
- Dapat bernapas napas dalam diagnosa dan
dengan lega 3. Berikan posisi mengetahui
- Pola napas semiflowler pola napas klien
kembali normal Kolaborasi : 2. Untuk melatih
- Napas tidak 1. Berikan oksigen pernapasan
terengah-engah sesuai dengan agar
indikasi hasil GDA mengurangi
dan toleransi sesak
pasien 3. Agar pasien
dapat merasa
nyaman
4. Membantu
memudahkan
klien untuk
bernapas
2 2 Selama dilakukan Mandiri : 1. Agar dapat Shelvi
asuhan keperawatan 1. Pantau tekanan mengetahui Yosi
selama 2x24 jam darah perubahan Oktania
diharapkan klien: 2. Kaji lingkungan tekanan darah S.Kep
- Tekanan darah 3. Pertahankan darah pada
kembali normal pembatasan klien
120/80 mmHg aktivitas ( di 2. Supaya klien
tempatan tidur dapat merasa
atau kursi) rileks
4. Lakukan tindakan 3. Untuk
-tindakan yang menurunkan
nyaman seperti stres dan
pijatan punggung ketegangan
dan leher yang
5. Ajarkan teknik mempengaruhi
relaksasi, panduan tekanan darah
imajinasi, aktivitas dan perjalanan
pengalihan. penyakit
Kolaborasi dengan hipertensi
tim medis : 4. Untuk
1. Berikan obat mengurangi
diuretik tiazid ketidak
 2. Kolaborasi dengan nyamanan dan
tim gizi: dapat
3. Berikan diet menurunkan
rendah garam dan rangsangan
diet rendah simpatis
kolesterol 5. Dapat
menurunkan
rangsangan
yang dapat
menimbulkan
stres, membuat
efek tenang
sehingga
menurunkan
tekanan darah

6. Tiazid di
gunakan untuk
menurunkan
tekanan darah
pasien
7. Diuretiknya
memperkuat
agen- agen
hipertensif lain
dengan
membatasi
retensi cairan.
8. Untuk menjaga
tekanan darah
agar stabil
3 3 Selama dilakukan Mandiri : 1. Perubahan Shelvi
asuhan keperawatan 1. Kaji terhadap mungkin Yosi
selama 2x24 jam kekeringan kulit, disebabkan oleh Oktania
diharapkan klien: dan infeksi penurunan S.Kep
- Tidak mengeluh 2. Gunting kuku aktivitas
gatal-gatal lagi pertahankan kuku kelenjar
terpotong bersih keringat atau
3. Kolaborasi pengumpulan
4. Berikan kalsium dan
pengobatan posfat pada
antipruritis sesuai lapisan
pesanan kutancus
2. Area-area ini
sangat mudah
 terjadinya
infeksi
3. Mengurangi
stimulus gatal
pada kulit

R. Pelaksanaan (Implementasi)
N Dx Implementasi Respon klien Ttd
o kep
1 1 1. Mengobservasi pola napas S : klien mengatakan napasnya Shelvi
masih sesak Yosi
O : pola napas klien belum teratur Oktania
S.Kep
2. Mengajarkan pola napas S : pasien mengatakan napasnya
dalam sedikit lega
O : klien tampak kooperatif
terhadap anjuran perawat

3. Memberikan posisi S : klien mengatakan merasa

semiflowler nyaman
O : klien terlihat nyaman

4. Memberikan oksigen S : klien mengatakan napasnya

sesuai dengan indikasi agak lancar
hasil GDA dan toleransi O : klien tampak kooperatif
pasien
2 2 1. Memantau tekanan darah S : klien Terlihat kooperatif Shelvi
O : saat dikaji Tekanan Darah : TD = Yosi
150/80 mmHg, HR = 115 x/m, Suhu = Oktania
S.Kep
38˚C, RR = 40 x/menit
BB = 88 Kg, TB = 156cm.

2. mengkaji lingkungan S : klien mengatakan merasa

nyaman
O : klien terlihat rileks

3. mempertahankan S : klien mengatakan dirinya

pembatasan aktivitas ( di kurang tenang dan sedikit
tempat tidur atau kursi) O :klien tampak sedikit stres dan
kurang tenang
mengalami stress

4. melakukan tindakan – S : klien mengatakan sedikit

 tindakan yang nyaman merasa rileks
seperti pijatan punggung O : klien tampak sedikit rileks
dan leher

5. mengajarkan teknik
relaksasi, panduan
imajinasi, aktivitas
pengalihan.

Kolaborasi dengan tim medis :

1. memberikan obat
diuretiktiazid
2. Kolaborasi dengan tim gizi:
3. memberikan diet rendah
garam dan diet rendah
kolesterol   
3 3 Mandiri : S:- Shelvi
1. mengkaji terhadap O : saat dikaji kulit klien tampak Yosi
kekeringan kulit, dan kering kemerahan Oktania
infeksi S.Kep
S : klien mengatakan merasa
2. Menggunting kuku & nyaman
mempertahankan kuku O : klien tampak kooperatif
terpotong bersih terhadap perawat

Kolaborasi
1. Memberikan pengobatan S : klien mengatakan gatal-gatal
antipruritis sesuai pesanan sedikit berkurang.
O : klien tampak kooperatif

S. Evaluasi

No. Dx Kep Evaluasi Ttd

1 DX 1 S : klien mengatakan napasnya masih sesak Shelvi
        pasien mengatakan napasnya sedikit lega Yosi
O : pola napas klien belum teratur Oktania
A : masalah belum teratasi S.Kep
P : intervensi di lanjutkan
2 DX 2 S : klien mengatakan dirinya kurang tenang dan sedikit Shelvi
mengalami stres Yosi
        klien mengatakan sedikit merasa rileks Oktania
        klien mengatakan sudah sedikit bisa untuk berimajinasi S.Kep
O : klien tampak sedikit stres dan kurang tenang
        klien tampak sedikit rileks
         saat dikaji Tekanan Darah : 150/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
3 DX3 S : klien mengatakan masih merasa gatal-gatal pada kulitnya Shelvi
O : kulit klien tampak kering kemerahan Yosi
A : masalah belum teratasi Oktania
P : intervensi di lanjutkan S.Kep