ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN GANGGUAN OKSIGENASI:AMI

PADA TN.X DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT BLUD RSU KOTA

MAJENANG PADA TANGGAL 08 DESEMBER 2020

Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Menyelesaikan

Departemen Keperawatan Gawat Darurat & Kritis
Program Profesi Ners Stikes Bina Putera Banjar

Disusun Oleh :
Reni Nurazizah, S.Kep
NIM : 4012200017

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA PUTERABANJAR

PROGRAM STUDI NERS ANGKATAN KE-15
TAHUN AKADEMIK 2019-2020

Jl. MayjenLiliKusumah-Sumanding Wetan No. 33 Kota Banjar

Tlp (0265) 741100 Fax (0265) 744043
web: www.stikesbp.ac.id
ASUHAN KEPERAWATAN KEDARURATAN GANGGUAN OKSIGENAS:AMI
PADA TN.X DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT BLUD RSU KOTA
MAJENANG PADA TANGGAL 08 DESEMBER 2020

A. Pengkajian
 Biodata Pasien
Nama : Tn.X
Umur : 65 Tahun
TTL : Cilacap, 10 Maret 1955
No. Medrek :-
Agama : Islam
Golongan Darah :O
Pekerjaan : Petani
Diagnosa Medis : AMI
Tanggal Masuk RS : 08 Desember 2020
Tanggal Pengkajian : 08 Desember 2020
Alamat Lengkap : Banjar

 Biodata Penanggung jawab

Nama : Tn.Y
Umur : 35 Tahun
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Anak
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Lengkap : Banjar
Primary Survey
A. Circulation
Takikardi, Gelisah, Akral dingin, Kulit pucat CRT < 2 detik, sianosis, Output
urine menurun Nadi 125 x/menit, Suhu 360C, Tekanan darah 170/90 mmHg,
Nadi Tachikardi,Wajah meringis
A. Airway
- Ada sumbatan/penumpukan sekret
B. Breathing
Nyeri dada pada bagian anterior dengan penyebaran ke wajah rahang dan
lengan dengan kualitas chrunfing.
- Sesak dengan aktifitas ringan atau Dispneu saat istirahat
- RR 25 kali/menit, irama ireguler dangkal
- Ronchi, krekles
- Ekspansi dada tidak penuh
- Penggunaan otot bantu nafas
B. Disabillity
GCS: 15 (E4V5M6) Composmetis
C. Exposure
1. Kepala : Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
2. Rambut : Tidak rontok dan lembab
3. Mulut : Mukosa bibir kering
4. Mata : Anisokor, Refleks pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
5. Leher : Tidak ada peningkatan JVP
6. Paru
- Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada luka dan tidak ada
lesi
- Palpasi : Vokal premitus tidak terkaji
- Perkusi : Suara Vesikuler
- Auskultasi : Vesikuler
 7. Jantung
- Inspeksi : Icus cardis tidak nampak
- Palpasi : Batas jantung jelas
- Perkusi : Suara Pekak
- Auskultasi : Tachicardia (Bunyi jantung S3/S4)
8. Abdomen
- Inspeksi : Tak ada bekas luka
- Palpasi : Kembung, redup
- Perkusi : Tidak ada pembesaran hepar
- Auskultasi : Bising usus tidak terdengar
9. Ekstremitas : Tidak ada pembengkakan pada kedua ekstremitas atas dan
bawah
D. Foley Cateter
- Tidak terpasang Cateter
E. Gastric Tube
- Tidak terpasang NGT/OGT
F. Heart Monitor
- TD : 170/90 mmHg
- Nadi : 125 x/menit
- Respirasi : 25x/menit
- Suhu : 360C

RE EVALUASI
Secondary Survey
1. Kepala : Tidak ada benjolan, kulit kepala bersih
2. Mulut : Mukosa bibir kering
3. Mata : Anisokor, Refleks pupil mengecil saat diberi rangsang cahaya
4. Telinga : Bersih tidak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan
pendengaran
5. Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip pada hidung
6. Wajah : Wajah klien tampak simetris
7. Leher : Tidak ada Pembesaran kelanjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP,
Tidak ada nyeri tekan.
8. Thorax
Inspeksi : Pergerakan simetris
Palpasi : Ekspansi dinding dada simetris
Perkusi : Hipersonor, tidak terdapat cairan di rongga pleura
Auskultasi : Terdapat suara stridor
9. Jantung
Inspeksi : Dada simetris, icus cardis tidak tampak
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Suara Pekak
Auskultasi : Tacikardi
10. Abdomen : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada
luka memar, peristaltik usus 18x/menit perkusi hipertimpani
11. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan, tidak terdapat luka ulkus, tidak
terpasang kateter
12. Ekstremitas : Terpasang infus RL 20x/menit, Tidak terdapat luka, Capilari
revil < 2detik
13. Integumen : Warna kulit sawo matang tidak ada lesi
14. Vital sign
- TD : 170/90 mmHg
- Nadi : 125 x/menit
- Respirasi : 25x/menit
- Suhu : 360C
15. Anamnesis
Keluhan : Nyeri dada bagian anterior
Obat :
- Aspirin
 - Heparin
- Clopidogrel
- Fondaparinux
Makanan : Mengkonsumsi makanan yang cukup serat, Protein sesuai
kebutuhan.
Alergi : Tn.X Tidak memiliki riwayat alergi
Kejadian : Tn.X usia 65 tahun datang diantar keluarga ke IGD rumah sakit
jam 17.00 WIB pada tanggal 08 Desember 2020. Klien langsung
dilakukan pengkajian, dan hasil pemeriksaan fisik didapatkan
nyeri dada pada bagian anterior dengan penyebaran ke wajah
rahang dan lengan dengan kualitas chrunfing, wajah meringis,
gelisah, perubahan nadi Tachicardi, TD 170/90 mmHg, bunyi
jantung ektra S3/S4, Dipsneu saat istirahat, sianosis.
Riwayat Penykit dahulu : Hipertensi dan Perokok aktif
Pemeriksaan penunjang :
1. EKG : Peningkatan gelombang S-T
2. Kolesterol : Meningkat
3. Elektrolit : Hiperkalemia

G. Masalah Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan , iskemik, kerusakan otot
jantung, penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan suplai O2 ke
jaringan
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard
H. Perencanaan
N Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan
iskemia jaringan sekunder tindakan 2x24 jam Nyeri perjalanan rasa nyeri dada tersebut.
terhadap sumbatan arteri berkurang dengan, 2. Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas
Kriteria Hasil: selama ada serangan dan istirahat.
 Nyeri dada berkurang 3. Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, mis
 ekpresi wajah rileks / nafas dalam, perilaku distraksi, visualisasi, atau
tenang, tak tegang bimbingan imajinasi.
4. Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan
darah ) tiap dua jam.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
pemberian analgetik.

2 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monitor Frekuensi dan irama jantung
berhubungan dengan , iskemik, tindakan 2x24 jam 2. Observasi warna dan suhu kulit / membran
kerusakan otot jantung, Gangguan perfusi mukosa
penyempitan / penyumbatan jaringan berkurang/ tidak 3. Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai indikasi
pembuluh darah arteri koronaria meluas dengan 4. Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan
Kriteria Hasil: laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa
  Tidak sianosis O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan Pemberian
 Gambaran EKG oksigen
tak menunjukan
perluasan infark

3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan,
berhubungan dengan tindakan 2x24 jam penggunaan otot Bantu pernafasan
ketidakadekuatan suplai O2 ke Suplai O2 ke jaringan 2. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan /
jaringan adekuat dengan tidak adanya bunyi nafas dan adanya bunyi
Kriteria hasil : tambahan misal krakles, ronki dll.
 Tidak sesak nafas 3. Lakukan tindakan untuk memperbaiki /
 tidak gelisah mempertahankan jalan nafas misalnya , batuk,
penghisapan lendir dll.
4. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai
kebutuhan / toleransi pasien
5. Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan
kelemahan/ kelelahan selama kerja atau tanda
vital berubah.

4 Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan 1. Catat frekuensi jantung, irama, dan perubahan
dengan ketidakseimbangan antara tindakan 2x24 jam TD selama dan sesudah aktifitas
 suplai oksigen miocard dan peningkatan toleransi 2. Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur )
kebutuhan, adanya iskemik/ pada klien berkurang 3. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan
nekrotik jaringan miocard dengan aktifitas sensori yang tidak berat.
Kriteria Hasil :
 Klien
berpartisipasi
dalam aktifitas
sesuai
kemampuan klien

I. Implementasi

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Nyeri 1. Observasi karakteristik, lokasi, waktu, dan S :
berhubungan perjalanan rasa nyeri dada tersebut. - Klien mengatakan nyeri
dengan iskemia 2. Anjurkan pada klien menghentikan aktifitas dada
O:
jaringan sekunder selama ada serangan dan istirahat.
- Wajah klien meringis,
terhadap sumbatan 3. Bantu klien melakukan tehnik relaksasi, gelisah, tampak sianosis
 arteri mis nafas dalam, perilaku distraksi, - TD : 170/90 mmHg
visualisasi, atau bimbingan imajinasi. - Nadi : 125 x/menit
Hasil: Klien tampak rileks dan mau dan mampu A : Masalah belum teratasi
melakukan tekhnik relaksasi nafas dalam. P : Lanjutkan Intervensi
4. Monitor tanda-tanda vital ( Nadi & tekanan (12345)
darah ) tiap dua jam.
5. Kolaborasi dengan tim kesehatan dalam
pemberian analgetik.
2 Gangguan perfusi 1. Monitor Frekuensi dan irama jantung S:
jaringan 2. Observasi warna dan suhu kulit / membran - Klien mengatakan nyeri
berhubungan mukosa dada bagian anterior
Skala 4 (0-10)
dengan , iskemik, 3. Kolaborasi : Berikan cairan IV l sesuai
O:
kerusakan otot indikasi - TD : 170/90 mmHg
jantung, 4. Pantau Pemeriksaan diagnostik / dan - Nadi : 125 x/menit
penyempitan / laboratorium mis EKG, elektrolit , GDA( Pa - Respirasi : 25x/menit
penyumbatan O2, Pa CO2 dan saturasi O2 ). Dan A: Masalah belum teratasi
pembuluh darah Pemberian oksigen P: Lanjutkan intervensi
arteri koronaria - (1234)

3 Pola nafas tidak 1. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, S:

efektif penggunaan otot Bantu pernafasan - Klien tampak memegang
 berhubungan 2. Auskultasi paru untuk mengetahui area dada
dengan penurunan / tidak adanya bunyi nafas dan O:
- Wajah klien meringis,
ketidakadekuatan adanya bunyi tambahan misal krakles, ronki
gelisah, tampak sianosis
suplai O2 ke dll. - Klien terlihat rileks
jaringan 3. Lakukan tindakan untuk memperbaiki / - TD : 150/90 mmHg
mempertahankan jalan nafas misalnya , A: Masalah teratasi sebagian
batuk, penghisapan lendir dll. P: Lanjutkan intervensi
4. Tinggikan kepala / tempat tidur sesuai (12345)
kebutuhan / toleransi pasien
5. Kaji toleransi aktifitas misalnya keluhan
kelemahan/ kelelahan selama kerja atau
tanda vital berubah.

4 Intoleransi 1. Catat frekuensi jantung, irama, dan S: Klien mengatakan sudah

aktifitas perubahan TD selama dan sesudah aktifitas rileks dan tenang
berhubungan 2. Tingkatkan istirahat ( di tempat tidur ) O:
dengan 3. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan - TD : 150/90 mmHg
ketidakseimbanga berikan aktifitas sensori yang tidak berat. - Nadi : 100 x/menit
n antara suplai A: Masalah teratasi sebagian
oksigen miocard P: Lanjutkan Intervensi( 123)
dan kebutuhan,
adanya iskemik/
nekrotik jaringan
miocard