PRESENTASI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn. S DENGAN

CKB DI IGD RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

Kelompok C4

• Ahmad Kholid Mafrur (1810206065)

• Anggi Luckita Sari (1810206026)
• Firmansyah Aji Subhan (1810206111)
• Furi Oktafiyani Lumula (1810206100)
 Asuhan Keperawatan
IDENTITAS KLIEN
• Nama : Tn. S
• Umur/tgl lahir : 39 tahun/ 01 Januari 197X
• Jenis kelamin : Laki-laki
• No. RM : 01.87.33.XX
• Agama : Islam
• Status Pekawinan : Kawin
• Pekerjaan : Wiraswasta
• Pendidikan :-
• Alamat : Ngemplak RT 16/05 Karanganyar, Wadaslintang Wonosobo Jawa Tengah
• Tanggal masuk RS : 19-12-2018, Pukul 20.00 WIB
• Tanggal pengkajian : 19-12-2018, Pukul 20.00 WIB
• Diagnosa Medis : CKB
 PENGKAJIAN
Tanggal/Jam: 19 Desember 2018/ pukul 20.00
Airway:
1. Mengalami Obstruksi parsial akibat hipersaliva dan pangkal lidah yang jatuh
2. Suara nafas : Gurgling
3. Trauma → Servical-Spinal control (Fraktur tibia febula)
4. Terpasang ET nomor 7,5 kedalaman 25 cm
Breathing
1. RR: 26x/menit
2. Takhipnea
Circulation
1. TD : 110/62 mmHg
2. Nadi : 115x/menit
3. Suhu : 36oC
4. Capilary refill : < 3 detik
Disability
1. GCS : GCS : E1 Vt M4
2. Pupil : Isokor 3mm/3mm
Survey Sekunder
Riwayat penyakit sekarang : pasien post kecelakaan lalu lintas motor dengan bus pada pukul ± 16.00 lalu
pasien pingsan (+) lalu dibawa ke RSUD Wates, sudah terpasang NGT nomor 16, ET dengan nomor 7,5,
NaCl 0,9%, dan sudah masuk injeksi phenitoin 100 mg/8 jam, ranitidine 50 mg/8 jam, mannitol 125 cc/6
jam, ceftriaxone 1 gr,/12 jam, Fentanyl 1 gr/12 jam, propofol 1 gr/8jam dan sudah terpasang DC dengan
jumlah urin 500 cc warna kuning jernih, tanggal 19 Desember jam 16.00.
Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran : koma
• GCS : E1 Vt M4
• KU : kesadaran koma
• TD 110/62 mmHg
• Nadi 115x/menit
• RR 26 x/menit
• Suhu 36°C
• Spo2 97%
Sistem Pernafasan
• Batuk : Pasien tidak batuk
• Sesak Nafas : Pasien sesak nafas
• Sputum : Tidak ada
• Spontan/ Tidak Spontan : Spontan
• Reguler atau Ireguler : Reguler
• Gerakan dada : Simetris
• Tipe Pernapasan : Takipneu
 System Pernapasan
• Batuk : Klien tidak batuk
• Sesak napas : sesak nafas
• Napas cuping hidung : Tidak terdapat nafas cuping hidung
• Pola Pernapasan : takipneu
• Sputum : terdapat sputum, bunyi napas grok grok seperti mendengkur dan terpasang ventilator dengan
mode (Pressure Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator) P-SIMV F10² 60% dengan RR 26 x /menit
System Kardiovaskuler
• Nyeri dada : Tidak ada
• Oedema : Tidak terdapat oedem pada rongga paru paru
• Pusing :-
• Suara tambahan : terdapat suara tambahan pada nafas klien (gurgling)
System Neurologis
• Nilai GCS : E1 Vt M4
• Pupil : Isokor 3 mm/3 mm
• Reflek Cahaya : positif
• Gangguan bicara : Tidak sadar
• Kejang : Tidak ada
• Pusing : Tidak sadar
 System Integumen
Warna : sawo matang
Tekstur : kering
Turgor kulit : baik

Abdomen
I : warna kulit sama dengan anggota ekstremitas lainnya.
A : suara bising usus 20x/menit
P : suara timpani (normal)
P : tidak ada massa, turgor kulit baik <3dtk

System Muskuloskeletal
Nyeri otot/tulang : tidak bisa dikaji
Kaku sendi :-
Patah tulang : Fraktur tibia febula
Pergerakan : bedrest

System Perkemihan
Nyeri pinggang : tidak bisa dikaji
Terpasang DC : terpasang DC tanggal 19 Desember 2018
Warna : kuning jernih (500 cc terpasang Kateter urine)
Personal Hygiene
Keterangan:
Berpakaian 4 4 : tergantung sepenuhnya
Makan 4 3 : menggunakan alat dan bantuan orang lain
Mandi 4 2 : memerlukan bantuan orang lain
Toileting 4 1 : memerlukan alat bantu
0 : mandiri
Mobilisasi 4

Terapi Saat Ini

Ceftriaxon
Ranitidine Hasil MSCT : SDH, ICH, open
Propofol fraktur tibia febula
Phenytoin
Ketorolac
Fentanyl
Analisis Data
No Data Etiologi Diagnosis
1 DS : - Cidera otak Risiko
DO : Ketidakefektifan
- TD : 110/62 mmHg perfusi jaringan
- Nadi : 115 x/mnt otak
- pasien trauma kepala KLL
- terdapat jejas pada servikal
spinal
- SpO2 97%
- GCS : E1 Vt M4 GCS 5
- Hasil MSCT : Subdural hematoma (SDH), intraserebral hematom (ICH)

2 DS: - Keletihan otot otot Hambatan ventilasi

DO: pernafasan spontan
RR: 26x/mnt
Pasien tampak sesak nafas
Pasien tampak menggunakan otot bantu pernafasan
Pernapasan cepat dan dalam
Ada suara nafas tamabahan (gurgling)
Bunyi napas grok grok seperti orang mendengkur
Prioritas Asuhan Keperawatan :
1. Hambatan ventilasi spontan b.d keletihan otot otot pernafasan
2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d cidera otak
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Hambatan Setalah dilakukan tindakan Ventilasi mekanik Ventilasi mekanik
ventilasi spontan keperawatan selam 1 x 7 jam 1. Kaji pola nafas pasien Respiratory monitoring
b.d keletihan otot gangguan ventilasi spontan teratasi 2. Berikan bantuan ventilasi melalui ventilator 1. Memastikan kepatenan jalan ventilasi
otot pernafasan dengan kriteria hasil : 3. Monitor set ventilator secara rutin melalui ventilator
Respiratgory Status: Ventilation 4. Monitor efektivitas ventilator pada pasien 2. Memastikan keefektifan dari jalannya
Respiratory Status: Airway 5. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman ventilator pada pasien dan berikan posisi
management Respiratory monitoring senyaman mungkin kepada pasien
1. Jalan napas klien bersih yaitu 1. Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan 3. Membebaskan jalan napas dari secret
tidak ada sumbatan baik di 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, 4. Mencegah terjadinya kekurangan oksigen
hidung maupun mulut penggunaan otot nafas tambahan 5. Mencegah terjadinya pernafasan tambahan
2. Tidak ada suara napas abnormal 3. Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, jika memberikan posisi yang tidak tepat
3. Irama , frekuensi pernapasna hipoventilasi
dalam batas normal 4. Auskultasi suara pernafasanoksigenasi pasien
Resiko Setelah dilakukan tindakan Monitor Tekanan Intra Kranial 1. Monitor intrakranial akan dapat
ketidakefektifan keperawatan selama 1x7 jam, klien 1. Catat perubahan respon klien mengetahui kecukupan darah yang
perfusi jaringan mampu mencapai : terhadap stimulus / rangsangan mengaliri otak sehingga oksigenisasi otak
serebral b.d cidera Status sirkulasi dengan indikator: 2. Monitor TIK klien dan respon dapat terpenuhi, sehingga dapat
otak 1. Tekanan darah sistolik dan neurologis terhadap aktivitas diantisipasi efek yang lebih buruk
diastolik dalam rentang yang 3. Monitor intake dan output 2. Adanya keseriusan gangguan penekanan
diharapkan 4. Pasang restrain, jika perlu saraf otak baik karena infark ataupun
2. Tidak ada ortostatik hipotensi 5. Monitor suhu dan angka leukosit blooding injury
3. Tidak ada tanda tanda 6. Kaji adanya kaku kuduk 3. Menggurangi resiko terjadinya trauma
peningkatan TIK 7. Kelola pemberian antibiotik
Perfusi jaringan serebral, dengan 8. Berikan posisi dengan kepala elevasi
indikator : 30-40O dengan leher dalam posisi
1. Klien mampu berko-munikasi netral
dengan jelas dan sesuai ke- 9. Minimalkan stimulus dari
mampuan lingkungan
2. Klien menunjukkan perhatian, 10. Beri jarak antar tindakan
konsentrasi, dan orientasi keperawatan untuk meminimalkan
3. Klien mampu memproses peningkatan TIK
informasi 11. Kelola obat obat untuk
4. Klien mampu membuat mempertahankan TIK dalam batas
keputusan dengan benar spesifik
5. Tingkat kesadaran klien
membaik
 No
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosis Implementasi Evaluasi
1 Hambatan Jam 20.35 Rabu, 19 November 2018
Ventilasi Memposisikan pasien pada posisi 30o 21.00 WIB
Spontan Memberikan bantuan ventilasi melalui ventilator S:-
Memonitor set ventilator secara rutin O:
- Klien terpasang ventilator dengan mode (Pressure
20.40
Mengkaji pola nafas pasien Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator) P-
Monitor frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan SIMV F10² 60% dengan RR 24 x /menit
Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot - Sudah dilakukan pembersihan rongga mulut dengan
nafas tambahan suction
Auskultasi suara pernafasan - Adanya obstruksi saluran nafas
- Bunyi napas grok grok seperti orang mendengkur
20.45
A:
Memonitor set ventilator secara rutin
Memonitor efektivitas ventilator pada pasien Gangguan ventilasi spontan teratasi sebagian
P:
- Monitor set ventilator setiap jam
- Monitor efektifitas ventilator pada pasien
- Monitor pola nafas : bradipneu, takipneu, hipoventilasi
- Auskultasi suara pernafasan

(C4)
2 Resiko Jam 20.45 Rabu, 19 November 2018
ketidakefektifan - Memonitor status neurologis 21.00 WIB
perfusi jaringan - Memonitor TTV tiap jam S:-
serebral - Mempertahankan jalan napas tetap efektif O:
- Mengawasi tanda-tanda kenaikan TIK. - Terpasang infus NaCl 0,9% 20 tpm
- Mengukur intake dan output cairan - KU koma
- TD: 120/70, N: 112, S: 36, SpO2 98%, RR 24 x/mnt
- Tidak ada tanda tanda peningkatan TIK
- Jumlah urin dari jam 16.00 sampai jam 21.00 adalah
500 cc
- Terpasang Ventilator dengan mode (Pressure
Syncronized Intermitten Mandatory Ventilator) P-SIMV
F10² 60%
A:
ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi
P:
- Monitoring TTV
- Monitor tingkat kesadaran
- Awasi tanda kenaikan TIK
- Kolaborasi dalam pemberian terapi

(C4)
THANK YOU