RM NO 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RS DR. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : ............................. 5. Tanggal masuk ICU : ......................
... 6. Nomor Rekam Medis : .....................
2.Tanggal lahir : ................................ 7. Diagnosa medis : .....................
3. Alamat : ................................ 8. Kiriman dari : ......................
4. Agama : .............................
...

A. Pengkajian awal
1. Respon pasien □A □P □V □U
2. Keadaan umum pasien
□ tampak nyaman □ tidak nyaman □ distress
□ tenang □ cemas □ gelisah
□ kecerahan (warna) muka .........

3. Vital Sign monitoring

Monitor dan elektroda ECG, SpO2, TD dsb dipasang secepatnya bila keadaan memungkinkan.
RR : .............................. x/m temp : .................. c
HR : .............................. x/m nadi : .................. x/m
TD : .............................. mmHg
SpO2 : ............................. %

B. Pengkajian PRIMER

1. Pengkajian AIRWAY
□ pasien dapat bicara dengan respon verbal normal □ pasien kesulitan untuk bicara
□ air entry menurun (berkurang)
□ tidak ada bunyi nafas sama sekali di mulut dan hidung □ terdengar bunyi nafas yang rebut

LOOK :
□ pergerakan dada dan perut paradoksial □ penggunaan otot nafas tambahan
□ cyanosis perifer □ cyanosis sentral
□ apnoe
LISTEN :
□ Gargling □ Snoring □ Crowing □ Inspiratory stridor
□ Expiratory wheeze □ tidak ada bunyi nafas sama sekali di mulut dan hidung
FEEL
□ ada aliran udara □ tidak ada pergerakan (aliran) udara.

2. Pengkajian BREATHING

LOOK :
□ pasien bernafas □ apnoe / pernafasan agonal
1
 RM NO 12

□ tidak ada tanda trauma □ ada jejas / tanda trauma

Distress nafas
□ tidak ada tanda distress nafas □ ada tanda umum distress pernafasan
□ takipnoe □ berkeringat
□ pernafasan perut □ sianosis sentral
□ penggunaan otot bantu nafas

RR dalam 1 menit : □ normal □ takipnoe □ bradipnoe

Work of breathing : □ normal □ meningkat
Kedalaman nafas : □ normal □ meningkat □ menurun
□ sama pada kedua sisi □ asinkron
Gerakan dinding dada: □ sama pada kedua sisi □ asinkron
□ equal
□ bilateral
□ simetris
Irama nafas : □ reguler □ irreguler □ periode apnoe
□ kussmaul’s □ cheyne-stokes □ hyperventilation
Warna kulit : □ normal □ pucat □ sianosis perifer □ sianosis sentral
Deformitas dada. □ tidak ada □ ada
Drain dada : □ tidak ada □ ada (cek efektifitas, patensi dan fungsi drain)
Distensi abdomen □ tidak ada □ ada
bantuan oksigenasi ... .......l/m via........... FiO2 : ………….. %
SpO2 : ......................%
Hasil AGD : □ PaO2 : ……….. □ pH : ………….. □ PaCO2 : ……………
□ HCO3: ……….. □ BE : …………. □ SaO2 : …………...

LISTEN :
bunyi nafas tanpa stetoskop □ sunyi (tidak terdengar) □ gemeretak (rattling) □stridor
□ wheeze □ gargling □ snoring
Auskultasi dada dengan stetoskop
kedalaman nafas □ normal □ meningkat □ menurun
bunyi nafas □ vesikuler □ bronchovesikular □ bronchial
□ meningkat □ menurun □ absent
bunyi nafas pada kedua sisi paru □ simetris □ ada area menurun pada, ……..

bunyi nafas tambahan □ tidak ada □ crackles □ wheeze □ pleural rub

FEEL :
perkusi dada □ Resonant □ Dull □Hyperresonan □Tympanik
deviasi trakea □ tidak ada □ ada
krepitasi □ tidak ada □ ada
surgical emphysema □ tidak ada □ ada

VENTILASI MEKANIS □ tidak ada □ invasif □ non invasif

MEDIKASI sebelumnya □ tidak ada □ ada : ……………
2
 RM NO 12

HALITOSIS □ tidak ada □ ada

POSISI yang nyaman saat sesak dan fasilitasi untuk tetap tegak : ………………
ALERGI terhadap : …………..
PERJALANAN JAUH terbaru : …………….
NYERI DADA Pleuritik □ tidak ada □ ada
BATUK : □ tidak ada □ ada
□ memburuk saat malam □ dry cough
□ setelah makan □ dry cough yg menjadi productive
□ waktu tjd batuk : ………… □ chronic cough
□ durasi batuk : ………… □ chronic cough, purulent sangat banyak
□ batuk dengan hemoptysis
SPUTUM : □ tidak ada □ white mucoid □ purulent hijau /kuning
□ ada darah □ hitam
□ thick mucoid
□ frothy white/pink □ berbau
□ frothy white kadang bercampur bercak darah
DEMAM □ tidak ada □ ada
BB dan nafsu makan menurun □ tidak ada □ ada
Bengkak dan nyeri betis □ tidak ada □ ada
Pembengkakan pergelangan kaki □ tidak ada □ ada
Palpitasi □ tidak ada □ ada

3. Pengkajian CIRCULATION

Tanda Cardiac arrest □ tidak □ apnoe / only gasping □ VF / no pulse VT

□ tidak ada nadi karotis □ PEA / asystole

LOOK :
warna tangan dan jari pasien □ kemerahan □ pucat
CRT □ normal □ memanjang
Tingkat kesadaran □ baik □ menurun
Haluaran urine □ normal □ poliuria □ oliguria □ anuria
3
 RM NO 12

Edema □ tidak ada □ ascites □ tungkai/kaki □ anasarka

Distensi vena jugular □ tidak ada □ ada
perdarahan external : □ tidak ada □ luka, di........ □ drain, di….
perdarahan internal : □ tidak ada □ hematemesis □ melena □ hematokezia
Strip EKG : ..................... PAWP: ............ PVR : ...... LVSWI : .........
EKG 12 lead : ..................... CVP : ............ SVR : ...... SVI : .........
CTR : ............ EF : ............

LISTEN :
Tekanan darah : …......... mmHg
Auskultasi jantung
Rate : ............ x/m
Regularity : □ regular □ irregular
Bunyi jantung : □ S1 □ S2 □ S3 □ S4
Bunyi jantung tambahan □ rub □ click □ opening snap
□ murmur □ gallop □ ..............

FEEL :
Akral □ hangat □ dingin □ basah/lembab □ kering
palpasi nadi sentral dan nadi perifer □ ada nadi □ tidak ada
rate : .......................x/m
kualitas : □ normal □ sangat kuat □ lemah
regularity : □ reguler □ irreguler
equality : □ sama □ ada area menurun/ tidak teraba pada .................

palpasi status vena □ terisi □ distensi □ kolaps

4. Pengkajian DISABILITY
Skor GCS : E ............... V ................ M .................
Tingkat kesadaran □ Consciousness □ Confusion □ Delirium
□ Obtundation □ Stupor □ Coma
□ Vegetative state □ Akinetic mutism □ Locked-in state
Pupil: ukuran □ Kanan : ........... mm □ Kiri : ........... mm
reaksi terhadap cahaya □ ( + ) / ( - ) □(+) / (-)
Nilai GDS : ...............mg%
Masalah SSP : □ tidak □ ya
Daftar obat : □ opioid □ sedatif □ tidak ada
ICP monitoring □ tidak □ sign n symptom □ invasif : ...........

5. Pengkajian EXPOSURE
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
4
 RM NO 12

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................

C. Pengkajian 13 DOMAIN NANDA-I

1. PROMOSI KESEHATAN

5
 RM NO 12

a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
...........................................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
- SpO2 :
b. Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi, penyakit, kecelakaan,dll):
.................................................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan (obat, obat tradisional, suplemen)
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Pengetahuan tentang penyakit saat ini : .............................................................
- Harapan terhadap perawatan : .............................................................
- Pengetahuan tentang kesehatan : .............................................................
- Pengetahuan tentang pengaturan kebutuhan fisik dan kesehatan setelah
pulang : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi alkohol, tembakau, olah raga, aktifitas fisik, hobi dll)
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
.............................................................................................................................

2. NUTRISI
a. Antropometri
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. data laboratorium ( misal GDS/ gula darah, bilirubin, BUN, creat, elektrolit)
___________________________________________________________________________
__________________________________
c. Clinical : (rambut, turgor kulit, membran oral, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak)
___________________________________________________________________________
__________________________________
d. Diet : nafsu makan, tipe, kesukaan, jenis, frekuensi makan, jumlah, terakhir kali makan
___________________________________________________________________________
__________________________________
e. Energy : meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________
__________________________________
f. Faktor penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, gigi palsu, mual,
muntah, diare, alergi makanan, panas dalam perut, batuk/ kontraksi perut, dll)
___________________________________________________________________________
________________________________
g. Penilaian Status Gizi
______________________________

6
 RM NO 12

h. Pola asupan cairan

Minum Urine
Makan Feses
INTAKE Infus OUTPUT Keringat
Metabolisme IWL
Cairan NGT
Total intake Total output
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :.......................
Auskultasi :.......................
Palpasi :....................................
Perkusi :....................................

3. ELIMINASI DAN PERTUKARAN

a. Fungsi Urinary
1) Pola pembuangan urine
Frekuensi : ..........x/hari Retensi : ...................................
Jumlah urine : ..........cc/24 jam Inkontinensia : ...................................
Ketidaknyamanan : .........
Distensi kandung kemih : .......... kateterisasi : tggl.............................
Ukuran ......................
2) Karakteristik urine:
Warna : ............... endapan : ................
Kekentalan : ............... bau : ................
3) Riwayat kelainan kandung kemih
b. Fungsi Gastrointestinal
1) Riwayat : penyakit usus, perdarahan, hemorrhoids, penggunaan obat pencahar
_______________________________________________________________
2) Pola eliminasi
(frekwensi, ketidaknyamanan, hemorrhoids, diare, konstipasi, inkontinensia, karakteristik feses, dll)
____________________________________________________________________
3) Resiko konstipasi (program makan, asupan cairan, stress, penurunan aktifitas, anastesi,
pengobatan)
____________________________________________________________________
4) Pengkajian abdomen
____________________________________________________________________
c. Fungsi Integument
Kulit (integritas kulit, lesi, sariawan, hidrasi, turgor, warna, suhu, IV site)
____________________________________________________________________
d. Fungsi Pernafasan
Nilai AGD : .......
Bantuan oksigenasi : .......
Tingkat kesadaran : .......
Tanda WOB : .......

4. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : .............. istirahat : ....... Pertolongan untuk merangsang tidur: ...........
2) Insomnia : □ sulit untuk tidur □ tidur terganggu □ bangun lebih awal
3) Penampilan : ................
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : ...................................... Kebiasaan olah raga : ...................................
2) Keluhan kelelahan, sesak atau keterbatasan oleh kondisi saat ini : ...................................
3) Riwayat dislokasi, fraktur, nyeri sendi atau masalah punggung : ...................................

7
 RM NO 12

4) Bantuan ADL □ Mandiri □ Mobility □ toiletting

□ kebersihan □ berpakaian □ makan
5) Kekuatan otot : ............
6) ROM, koordinasi, tremors : ............
c. Respon Jantung
- Penyakit jantung/pembuluh darah : ..........................
- Edema, edema esktremitas, kaki/ pergelangan kaki : ..........................
- Kelemahan, mati rasa/kebas, kedinginanan : ..........................
- Denyut nadi apikal, radial, femoral, pedal, kanan, kiri : .........................
- Tekanan darah Berbaring: ................... Duduk: .........................
- Tekanan vena jugularis : ............................. hidrasi kulit/turgor: ....................................
- CRT : ............................. sianosis : .........................
- Pemeriksaan jantung
Inspeksi : .............. Rhytim EKG : ..............
Palpasi : .............. 12 lead EKG : ..............
Perkusi : .............. Echokardiografi : .............
Palpasi : ..............
d. Respon Polmunal
1) Penyakit sistem pernafasan : .......................
2) Penggunaan O2 , ETT, trakeostomi, ventilator : .......................
3) Riwayat paparan partikel, gaya hidup, pekerjaan : ......................
4) Gangguan pernafasan (dyspnea, batuk ada/tidak, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi (RR, rhytm, kedalaman nafas/quality, kesimetrisan dada, SpO2, nasal flaring,
otot aksesorius, sianosis)
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi

5. PERSEPSI / KOGNISI
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :..................
2) Kurang pengetahuan :..................
3) Pengetahuan tentang penyakit :..................
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :..................
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ...............
2) Sakit kepala : ...............
3) Penggunaan alat bantu : ...............
4) Penginderaan : ...............
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : .........................
2) Kesulitan berkomunikasi : .........................

6. PERSEPSI DIRI
KONSEP DIRI/ HARGA DIRI
1) Perasaan cemas/takut : ........................
2) Perasaan putus asa/kehilangan: ...................
3) Keinginan untuk mencederai: ........................
4) Adanya luka/cacat : .......................................

7. HUBUNGAN PERAN

8
 RM NO 12

Peran dan hubungan

1) Status hubungan : ..............................
2) Orang terdekat : ..............................
3) Perubahan konflik/peran : ..............................
4) Perubahan gaya hidup : ..............................
5) Interaksi dengan orang lain: ..............................

8. SEKSUALITAS
Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : .......................
2) Periode menstruasi : .........
3) Metode KB yang digunakan : .........
4) Pemeriksaan SADARI : ......................
5) Pemeriksaan papsmear : ......................

9. KOPING / TOLERANSI STRESS

Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : .............................................
2) Kemampan untuk mengatasi : ................................
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;...................

10. PRINSIP HIDUP

Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : ...............................
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : ...............................
3) Kegiatan kebudayaan : ..................
4) Kemampuan memecahkan masalah : ..................

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN

a. Riwayat Alergi : ................
b. Penyakit autoimune : ................
c. Tanda infeksi : ...............
d. Gangguan thermoregulasi
e. Pengkajian resiko jatuh Skor Morse : .......................
Skor Humpty Dumpty : .......................
Skor Ontario Sydney Modified : .......................
f. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup)
____________________________________________________________________________
_____________________________________

12. COMFORT

9
 RM NO 12

a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes/paliative ( yang menimbulkan/ memperberat nyeri) : ..........................
( yang meringankan nyeri ) : ………………………………….;
2) Quality (deskripsi kualitas nyeri) : ..........................
3) Regio (dimana letaknya) : ..........................
4) Scala (skala 0 -10) : ..........................
5) Time □ terus menerus □ kadang kadang/waktu tertentu
( □ pagi □ siang □ sore □ malam )

b. Skor nyeri Skala Numerik : ............. Skala VAS : ..........

Skala COMFORT : ............. Skala BPS : ……..
Skala NVPS : ............. Skala CCOT : ……..
Skala FLACC

c. Gejala yang menyertai nyeri :

d. Pengobatan / treatment yang diterima : □ tidak ada

□ ada
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Gejala dan Efek samping pengobatan yang dirasakan : □ tidak ada

□ ada
□ nausea □ vomiting □ konstipasi
□ penurunan nafsu makan □ keletihan □ gatal
□ mimpi buruk □ berkeringat
□ kesulitan berpikir □ insomnia

f. Nyeri mengganggu : □ aktivitas umum □ mood

□ kerja normal □ tidur
□ enjoyment of life □ kemampuan konsentrasi
□ relasi dengan orang lain

13. GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan dan perkembangan: ..............................................................................................

D. DATA FOKUS
( tuliskan data pengkajian fokus terhadap masalah atau respon yang dialami pasien )
Tanggal:......./......../.......
1................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4................................................................................................................................................................
10
 RM NO 12

..................................................................................................................................................................
5................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Tanggal:......./......../.......
1................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5................................................................................................................................................................
Tanggal:......./......../.......
1................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................

E. HASIL LAB DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal:......./......../.......
1................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
2................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
3................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
4................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
5................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
F. DAFTAR PENGOBATAN PASIEN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
G. RENCANA KEPERAWATAN PASIEN
TANGGAL: ......../......../............ JAM : ....... ........ WITA
DS :

DO :

Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

11
 RM NO 12

.................................................................................................(kode .........) b.d. .....................................................

NOC (kode) : ............................................................................................................. Target waktu :
.................................................................................................................................
................................................................... ................................................................
Definisi tujuan : Definisi tujuan :

Indikator NOC (kode) Skor Target Indikator NOC (kode) Skor Target
saat ini skor saat ini skor

Rencana intervensi NIC (kode)

NIC KODE NIC KODE

H. IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

TANGGAL NIC ( kode) AKTIVITAS

/ JAM
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
12
 RM NO 12

8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8

I. EVALUASI KEPERAWATAN
TANGGAL: ......../......../............ JAM : ....... ........ WITA
Diagnosa Keperawatan NANDA- I :

.................................................................................................(kode .........) b.d. .....................................................

DS :

DO :

Indikator NOC (kode) Skor Indikator NOC (kode) Skor

Analisa : .................................

13
 RM NO 12

Plan : .................................

14