SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)

Fakultas Kedokteran Universitas Tadulako
Rumah Sakit Bhayangkara Palu
Jl. Dr. Suharso No. 2 Palu Indonesia

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /SK/RSBhay/X/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Muda Tantri Pratiwi, S.Ked. yang bertugas di RS
BHAYANGKARA PALU, menerangkan dengan benar bahwa :

Nama

: Ny.S

Umur

: 74 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. S. Manonda no.49

Benar yang bersangkutan tersebut di rawat di RS BHAYANGKARA PALU, pada tanggal 14

Oktober 2012 pada pukul 10.40 WITA dan meninggal pada tanggal 27 Oktober 2012 pada pukul
14.30 WITA.
Penyebab kamatian yang bersangkutan: Belu

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 25 Oktober 2014

Dokter Muda,
Rumah Sakit Bhayangkara Palu

(Tantri Pratiwi, S.Ked)