RM NO 12

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

RS DR. MOCH ANSARI SALEH BANJARMASIN
IDENTITAS PASIEN
1. Nama : ............................. 5. Tanggal masuk ICU : ......................
... 6. Nomor Rekam Medis : .....................
2.Tanggal lahir : ................................ 7. Diagnosa medis : .....................
3. Alamat : ................................ 8. Kiriman dari : ......................
4. Agama : .............................
...

A. Pengkajian 13 DOMAIN NANDA-I

1. PROMOSI KESEHATAN
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit:
...........................................................................................................................................
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Respirasi :
- SpO2 :
b. Riwayat kesehatan (alergi, imunisasi, penyakit, kecelakaan,dll):
.................................................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan (obat, obat tradisional, suplemen)
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Pengetahuan tentang penyakit saat ini : .............................................................
- Harapan terhadap perawatan : .............................................................
- Pengetahuan tentang kesehatan : .............................................................
- Pengetahuan tentang pengaturan kebutuhan fisik dan kesehatan setelah
pulang : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi alkohol, tembakau, olah raga, aktifitas fisik, hobi dll)
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
.............................................................................................................................

2. NUTRISI

1
 RM NO 12

a. Antropometri
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut :
3) Lingkar kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT :
b. data laboratorium ( misal GDS/ gula darah, bilirubin, BUN, creat, elektrolit)
___________________________________________________________________________
__________________________________
c. Clinical : (rambut, turgor kulit, membran oral, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak)
___________________________________________________________________________
__________________________________
d. Diet : nafsu makan, tipe, kesukaan, jenis, frekuensi makan, jumlah, terakhir kali makan
___________________________________________________________________________
__________________________________
e. Energy : meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
___________________________________________________________________________
__________________________________
f. Faktor penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah, gigi palsu, mual,
muntah, diare, alergi makanan, panas dalam perut, batuk/ kontraksi perut, dll)
___________________________________________________________________________
________________________________
g. Penilaian Status Gizi
______________________________

h. Pola asupan cairan

Minum Urine
Makan Feses
INTAKE Infus OUTPUT Keringat
Metabolisme IWL
Cairan NGT
Total intake Total output
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :.......................
Auskultasi :.......................
Palpasi :....................................
Perkusi :....................................

3. ELIMINASI DAN PERTUKARAN

2
 RM NO 12

a. Fungsi Urinary
1) Pola pembuangan urine
Frekuensi : ..........x/hari Retensi : ...................................
Jumlah urine : ..........cc/24 jam Inkontinensia : ...................................
Ketidaknyamanan : .........
Distensi kandung kemih : .......... kateterisasi : tggl.............................
Ukuran ......................
2) Karakteristik urine:
Warna : ............... endapan : ................
Kekentalan : ............... bau : ................
3) Riwayat kelainan kandung kemih
b. Fungsi Gastrointestinal
1) Riwayat : penyakit usus, perdarahan, hemorrhoids, penggunaan obat pencahar
_______________________________________________________________
2) Pola eliminasi
(frekwensi, ketidaknyamanan, hemorrhoids, diare, konstipasi, inkontinensia, karakteristik feses, dll)
____________________________________________________________________
3) Resiko konstipasi (program makan, asupan cairan, stress, penurunan aktifitas, anastesi,
pengobatan)
____________________________________________________________________
4) Pengkajian abdomen
____________________________________________________________________
c. Fungsi Integument
Kulit (integritas kulit, lesi, sariawan, hidrasi, turgor, warna, suhu, IV site)
____________________________________________________________________
d. Fungsi Pernafasan
Nilai AGD : .......
Bantuan oksigenasi : .......
Tingkat kesadaran : .......
Tanda WOB : .......

4. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : .............. istirahat : ....... Pertolongan untuk merangsang tidur: ...........
2) Insomnia : □ sulit untuk tidur □ tidur terganggu □ bangun lebih awal
3) Penampilan : ................
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : ...................................... Kebiasaan olah raga : ...................................
2) Keluhan kelelahan, sesak atau keterbatasan oleh kondisi saat ini : ...................................
3) Riwayat dislokasi, fraktur, nyeri sendi atau masalah punggung : ...................................

3
 RM NO 12

4) Bantuan ADL □ Mandiri □ Mobility □ toiletting

□ kebersihan □ berpakaian □ makan
5) Kekuatan otot : ............
6) ROM, koordinasi, tremors : ............
c. Respon Jantung
- Penyakit jantung/pembuluh darah : ..........................
- Edema, edema esktremitas, kaki/ pergelangan kaki : ..........................
- Kelemahan, mati rasa/kebas, kedinginanan : ..........................
- Denyut nadi apikal, radial, femoral, pedal, kanan, kiri : .........................
- Tekanan darah Berbaring: ................... Duduk: .........................
- Tekanan vena jugularis : ............................. hidrasi kulit/turgor: ....................................
- CRT : ............................. sianosis : .........................
- Pemeriksaan jantung
Inspeksi : .............. Rhytim EKG : ..............
Palpasi : .............. 12 lead EKG : ..............
Perkusi : .............. Echokardiografi : .............
Palpasi : ..............
d. Respon Polmunal
1) Penyakit sistem pernafasan : .......................
2) Penggunaan O2 , ETT, trakeostomi, ventilator : .......................
3) Riwayat paparan partikel, gaya hidup, pekerjaan : ......................
4) Gangguan pernafasan (dyspnea, batuk ada/tidak, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi (RR, rhytm, kedalaman nafas/quality, kesimetrisan dada, SpO2, nasal flaring,
otot aksesorius, sianosis)
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi

5. PERSEPSI / KOGNISI
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :..................
2) Kurang pengetahuan :..................
3) Pengetahuan tentang penyakit :..................
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :..................
b. Sensasi/persepsi
1) Riwayat penyakit jantung : ...............
2) Sakit kepala : ...............
3) Penggunaan alat bantu : ...............
4) Penginderaan : ...............
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : .........................
2) Kesulitan berkomunikasi : .........................

6. PERSEPSI DIRI
KONSEP DIRI/ HARGA DIRI
1) Perasaan cemas/takut : ........................
2) Perasaan putus asa/kehilangan: ...................
3) Keinginan untuk mencederai: ........................
4) Adanya luka/cacat : .......................................

7. HUBUNGAN PERAN

4
 RM NO 12

Peran dan hubungan

1) Status hubungan : ..............................
2) Orang terdekat : ..............................
3) Perubahan konflik/peran : ..............................
4) Perubahan gaya hidup : ..............................
5) Interaksi dengan orang lain: ..............................

8. SEKSUALITAS
Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : .......................
2) Periode menstruasi : .........
3) Metode KB yang digunakan : .........
4) Pemeriksaan SADARI : ......................
5) Pemeriksaan papsmear : ......................

9. KOPING / TOLERANSI STRESS

Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : .............................................
2) Kemampan untuk mengatasi : ................................
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;...................

10. PRINSIP HIDUP

Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : ...............................
2) Kemampuan untuk berpartisipasi : ...............................
3) Kegiatan kebudayaan : ..................
4) Kemampuan memecahkan masalah : ..................

11. KEAMANAN / PERLINDUNGAN

a. Riwayat Alergi : ................
b. Penyakit autoimune : ................
c. Tanda infeksi : ...............
d. Gangguan thermoregulasi
e. Pengkajian resiko jatuh Skor Morse : .......................
Skor Humpty Dumpty : .......................
Skor Ontario Sydney Modified : .......................
f. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral,
kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup)
____________________________________________________________________________
_____________________________________

12. COMFORT

5
 RM NO 12

a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes/paliative ( yang menimbulkan/ memperberat nyeri) : ..........................
( yang meringankan nyeri ) : ………………………………….;
2) Quality (deskripsi kualitas nyeri) : ..........................
3) Regio (dimana letaknya) : ..........................
4) Scala (skala 0 -10) : ..........................
5) Time □ terus menerus □ kadang kadang/waktu tertentu
( □ pagi □ siang □ sore □ malam )

b. Skor nyeri Skala Numerik : ............. Skala VAS : ..........

Skala COMFORT : ............. Skala BPS : ……..
Skala NVPS : ............. Skala CCOT : ……..
Skala FLACC

c. Gejala yang menyertai nyeri :

d. Pengobatan / treatment yang diterima : □ tidak ada

□ ada
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Treatment/obat dan dosis...........................Efek : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

e. Gejala dan Efek samping pengobatan yang dirasakan : □ tidak ada

□ ada
□ nausea □ vomiting □ konstipasi
□ penurunan nafsu makan □ keletihan □ gatal
□ mimpi buruk □ berkeringat
□ kesulitan berpikir □ insomnia

f. Nyeri mengganggu : □ aktivitas umum □ mood

□ kerja normal □ tidur
□ enjoyment of life □ kemampuan konsentrasi
□ relasi dengan orang lain

13. GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan dan perkembangan: ..............................................................................................