ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN TUMOR ABDOMEN DI RUANGAN DAHLIA

OLEH:

REINILDIS MALA

23203019

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS KATOLIK INDONESIA SANTU PAULUS RUTENG

2023/2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa Yang Mengkaji:

NIM:

Unit : …………………………………..
Autoanamnese : …………………………………..
Kamar : …………………………………..
Alloanamnese : …………………………………..
Tanggal masuk RS : ………………………….……….
Tanggal pengkajian : …………………………..............
I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama initial : ………………………………...
Umur : ………………………………..
Jenis kelamin : ……………………………….
Status perkawinan : ……………………………….
Jumlah anak : ………………………………..
Agama/ suku : ………………………………..
Warga negara : ………………………………..
Bahasa yang digunakan : ………………………………..
Pendidikan : ………………………………...
Pekerjaan : ……………………………….
Alamat rumah : ………………………………..
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : ………………………………..
Umur : ………………………………..
Alamat : ………………………………..
Hubungan dengan pasien : ……………………
II. DATA MEDIK
Diagnosa medik
Saat masuk : …………………………
Saat pengkajian : …………………………

III. KEADAAN UMUM

A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak tampak sakit
Alasan:
………....................................................................................................................................
........................................
B. TANDA VITAL
1. Kesadaran (kualitatif) : ………………………………
Skala koma Glasgow (kuantitatif)
a) Respon motoric : …………………………..
b) Respon bicara : …………………
c) Respon membuka mata : …………………
Jumlah:
Kesimpulan : …………………………………………

2. Tekanan darah :……………………..mmHg

MAP :………………………..mmHg
Kesimpulan : ………………………………………
3. Suhu :………..0C di Oral Axila Rectal
4. Pernapasan: ……….x/menit
Irama : Teratur Bradipnea Takipnea
Kusmaul Cheynes-stokes
Jenis : Dada Perut
5. Nadi : ………..x/menit
Irama : Teratur Bradikardi Takikardi
Kuat Lemah
C. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : …………….cm
2. Tinggi badan : …………….cm
3. Berat badan : …………….kg
4. IMT (Indeks Massa Tubuh) : …………...
Kesimpulan : ………………………………….
D. GENOGRAM
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. POLA PERSEPSI KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit:
..........................................................................................................................................
.................................
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama:
....................................................................................................................................
........................
b) Riwayat keluhan utama :
....................................................................................................................................
.........................
3. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
……..................................................................................................................................
....................Riwayat kesehatan keluarga :
..........................................................................................................................................
..................................
4. Pemeriksaan fisik :
a) Kebersihan rambut : ..................................

b) Kulit kepala : ..................................

c) Kebersihan kulit : ...................................

d) Higiene rongga mulut : ...................................

e) Kebersihan genetalia : ..................................

f) Kebersihan anus : ...................................

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................

2. Keadaan sejak sakit :

..........................................................................................................................................
.................................
3. Observasi :
…………………………………………………………………………………………
…………………………
4. Pemeriksaan fisik :
a) Keadaan rambut : ....................................
b) Hidrasi kulit : ....................................
c) Palpebra/conjungtiva : ....................................
d) Sclera : ...................................
e) Hidung : ...................................
f) Rongga mulut : .................... ………..
gusi :....................................
g) Gigi : ..................…………..
gigi palsu :....................................
h) Kemampuan mengunyah keras : ...........................
i) Lidah : ....................................
j) Pharing : ...................................
k) Kelenjar getah bening : ...................................
l) Kelenjar parotis : ....................................
m) Abdomen :
 Inspeksi : …………………………
 Auskultasi : ……………………………
 Palpasi : …………………………
 Perkusi : ………………………..
 n) Kulit :
 Edema : Positif Negatif
 Icterik : Positif Negatif
 Tanda-tanda radang : ……………………….
o) Lesi : ……………………………………………..

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
........................................ Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Observasi :
..........................................................................................................................................
........................................
Pemeriksaan fisik :
a) Peristaltik usus : …………….x/menit
b) Palpasi kandung kemih: Penuh Kosong
c) Nyeri ketuk ginjal: Positif Negatif
d) Mulut uretra : ……………………………
e) Anus :
 Peradangan : ………………………
 Hemoroid : ………………………
 Fistula : ………………………
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
..................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
..................................
a) Aktivitas harian :
 Makan : …….
 Mandi : …….
 Pakaian : …….
 Kerapihan : …….
 Buang air besar : …….
 Buang air kecil : …….
 Mobilisasi di tempat tidur : …….

0 : mandiri
1 : bantuan dengan alat
2 : bantuan orang
3 : bantuan alat dan orang
4 : bantuan penuh

b) Postur tubuh : ………………………

c) Gaya jalan : ………………………
d) Anggota gerak yang cacat : ……………
e) Fiksasi: : ………………………
f) Tracheostomi : ………………………
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah
Berbaring : …………..mmHg
Duduk : …………..mmHg
Berdiri : …………..mmHg
Kesimpulan : Hipotensi ortostatik : Positif Negatif
b) HR : …………………x/menit
c) Kulit :
Keringat dingin : ………………………
Basah : ……………………..
d) JVP : ……………………..cmH2O
Kesimpulan : ……………………………………...
e) Perfusi pembuluh kapiler kuku : …………………
f) Thorax dan pernapasan
 Inspeksi:
Bentuk thorax : ……………………..
Retraksi interkostal : …………………..
Sianosis : ……………………
Stridor : ……………………
 Palpasi :
Vocal premitus : ………………………
Krepitasi : ………………………
 Perkusi :
Sonor Redup Pekak
Lokasi : ………………………
 Auskultasi :
Suara napas : …………………..
Suara ucapan : ……………………
Suara tambahan : ……………………
g) Jantung
 Inspeksi :
Ictus cordis : ………………
 Palpasi :
Ictus cordis : ………………
 Perkusi :
Batas atas jantung : ……………
Batas bawah jantung : ……………
Batas kanan jantung : ……………
 Batas kiri jantung : ……………
 Auskultasi :
Bunyi jantung II A : ……………
Bunyi jantung II P : ……………
Bunyi jantung I T : ……………
Bunyi jantung I M : ……………
Bunyi jantung III irama gallop : ………
Murmur : …………………
Bruit : Aorta : ……………
A.Renalis : ……………
A. Femoralis : ……………
h) Lengan dan tungkai
 Atrofi otot : Positif Negatif
 Rentang gerak : ……………………
Kaku sendi : ……………………
Nyeri sendi : ……………………
Fraktur : ……………………
Parese : ……………………
Paralisis : ……………………
 Uji kekuatan otot
Kanan Kiri
Tangan

Kaki

Keterangan :
Nilai 5 : kekuatan penuh
Nilai 4 : kekuatan kurang dibandingkan sisi yang lain
Nilai 3 : mampu menahan tegak tapi tidak mampu melawan tekanan
Nilai 2 : mampu menahan gaya gravitasi tapi dengan sentuhan akan jatuh
Nilai 1 : tampak kontraksi otot, ada sedikit gerakan
 Nilai 0 : tidak ada kontraksi otot, tidak mampu bergerak
 Refleks fisiologi : …………………………..
 Refleks patologi : …………………………
Babinski, Kiri : Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
 Clubing jari-jari : …………………
 Varises tungkai : ………………
i) Columna vetebralis:
a) Inspeksi : Lordosis Kiposis Skoliosis
 Palpasi : ……………………
Kaku kuduk : ……………………

E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
..................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
.................................
Ekspresi wajah mengantuk : Positif Negatif
Banyak menguap : Positif Negatif
Palpebra inferior berwarna gelap :
Positif Negatif
F. POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
..................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
........................................ Pemeriksaan fisik :
a) Penglihatan
 Kornea : ……………………………
 Pupil : …………………………….
 Lensa mata : ………………………………
 Tekanan intra okuler (TIO) : …………………
b) Pendengaran
 Pina : …………………….
 Kanalis : …………………….
 Membran timpani : ………………
c) Pengenalan rasa pada gerakan lengan dan tungkai
………………………………………………………………………………….
………………………
G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
........................................ Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Observasi :
..........................................................................................................................................
........................................
 a) Kontak mata : ………………………
b) Rentang perhatian : ………………………
c) Suara dan cara bicara : ………………………
d) Postur tubuh : ………………………
3. Pemeriksaan fisik :
a) Kelainan bawaan yang nyata : ……………
b) Bentuk/postur tubuh : ……………
c) Kulit : ……………

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
..................................

2. Keadaan sejak sakit :

..........................................................................................................................................
.................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
...................
I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
Observasi :
..........................................................................................................................................
....................Pemeriksaan fisik :
 …………………………………………………………………………………………
…………………………
J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
.................................
2. Keadaan sejak sakit :
..........................................................................................................................................
................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
................................
K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Keadaan sebelum sakit :
..........................................................................................................................................
........................................

2. Keadaan sejak sakit :

..........................................................................................................................................
........................................
3. Observasi :
..........................................................................................................................................
........................................
V. UJI SARAF KRANIAL
A. N I : …………………………………………………………
B. N II : ………………………………………………………..
C. N III, IV, VI : ………………………………………………
D. N V :
Sensorik : ..…………………………………………………
Motorik : ..…………………………………………………
 E. N VII :
Sensorik : …..………………………………………………
Motorik : …..……………………………………………….
F. N VIII :
Vestibularis : ….……………………………………………
Akustikus : …..……………………………………………
G. N IX : ………………………………………………………
H. N X : ………………………………………………………
I. N XI : ………………………………………………………
J. N XII : ……………………………………………………..
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
VII. TERAPI

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(……………………………………………..)
 RENCANA TINDAKAN
Nama klien :..…………………………….
No. Register :………………………..........
Umur :……………………………..
Diagnosa Medis :……………………………..
Ruang :……………………………..
Alamat :……………………………..
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Rasionalisasi
Keperawatan Hasil
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : …………… No. Register :………………
Umur : …………… Diagnosa Medis :………….
Ruang :……………... Alamat:……………………
No Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx
S:

O:

A:

P:
 DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIEN

1. Nama obat : ...................................................

2. Klasifikasi/golongan obat : ...................................................
3. Dosis umum : ...................................................
4. Dosis untuk pasien yang bersangkutan: .......................................
5. Cara pemberian obat : .................................................................
6. Mekanisme kerja dan fungsi obat:
......................................................................................................................................................
.................................................

7. Alasan pemberian obat pada

Pasien yang bersangkutan :

......................................................................................................................................................
.................................................

8. Kontra indikasi :
......................................................................................................................................................
.................................................

9. Efek samping obat :

......................................................................................................................................................
.................................................