PERENCANAAN KEPERAWATAN

Perencanaan hari pertama

Perencanaan
Diagnosis
Tgl Tujuan & Kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
(SMART)
11/12/23 Gangguan ventilasi Ventilasi spontan Manajemen ventilasi 1) Memeriksa indikasi ventilator
Setelah dilakukan mekanik 2) Memonitor efek ventilator
spontan
tindakan asuhan terhadap status oksigenas
berhubungan dengan keperawatan selama Observasi: 3) Memonitor kriteria efek negatif
3x24 jam diharapkan 1) Monitor efek ventilator ventilator
kelelahan otot
ekspetasi meningkat terhadap status oksigenasi 4) Memonitor gejala peningkatan
pernapasan dengan kriteria hasil: 2) Monitor kriteria efek pernapasan
a. Volume tidal negatif ventilator 5) Memonitor kondisi yang
dibuktikan dengan
meningkat (5) 3) Monitor gejala peningkatan meningkatkan konsumsi oksigen
tanda dan gejala: b. Dispneu menurun pernapasan 6) Memonitor gangguan mukosa
(5) 4) Mnitor kondisi yang oral, nasal, trakea dan laring
a. Dispneu
c. Penggunaan otot meningkatkan konsumsi 7) Mengatur posisi kepala 45-60o
b. Penggunaan bantu napas oksigen untuk mencegah aspirasi
menurun (5) 5) Monitor gangguan mukosa 8) Mereposisi pasien setiap 2 jam
otot bantu
oral, nasal, trakea dan laring 9) Meakukan fisioterapi dada
napas 10) Melakukan penghisapan
Terapeutik: lendir sesuai kebutuhan
meningkat
1) Atur posisi kepala 45-60o 11) Menganti sirkuit ventilator
c. Volume tidal untuk mencegah aspirasi setiap 24 jam
2) Reposisi pasien setiap 2 12) BerKolaborasi pemilihan
meningkat
jam mode ventilator
3) Lakukan fisioterapi dada 13) Berkolaborasi penggunaan
4) Lakukan penghisapan lendir PS atau PEEP untuk
sesuai kebutuhan meminimalkan hipoventilasi
5) Ganti sirkuit ventilator alveolus
setiap 24 jam
 Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemilihan mode
ventilator
2) Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi alveolus
11/12/23 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan Pemantauan respirasi a. Memonitor frekuensi, irama,
tidak efektif keperawatan selama kedalaman dan upaya napas
Observasi:
berhubungan dengan 3x24 jam diharapkan b. Memonitor pola napas
hipersekresi jalan ekspetasi bersihan jalan a. Monitor frekuensi, c. Memonitor adanya produksi
napas dibuktikan napas meningkat dengan irama, kedalaman dan sputum
dengan tanda dan KH: upaya napas d. Memonitor adanya sumbatan jalan
gejala: b. Monitor pola napas napas
a. Suara napas
a. Suara napas c. Monitor adanya e. Memonitor saturasi oksigen
ronchi menurun
ronchi produksi sputum f. Mengatur interval pemantauan
(5)
b. Sputum d. Monitor adanya respirasi sesuai kebutuhan pasien
berlebih b. Produksi sputum sumbatan jalan napas g. Menjelaskan tujuan dan prosedur
menurun (5) e. Monitor saturasi pemantauan informasi hasil
oksigen pemantauan
f. Monitor nilai AGD

Terapeutik:
 a. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan

Edukasi:
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
informasi hasil
pemantauan

Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian
bronkodialtor
11/12/23 Menyusui tidak Setelah dilakukan Edukasi Menyusui a. Mengidentifikasi kesiapan dan
efektif berhubungan tindakan keperawatan kemampuan menerima informasi
Observasi:
dengan hambatan selama 3x24 jam b. Mengidentifikasi tujuan atau
pada neonatus diharapkan ekspetasi a. Identifikasi kesiapan keinginan menyusui
dibuktikan dengan status menyusui dan kemampuan c. Memberikan konseling menyusui
tanda dan gejala: membaik dengan kriteria menerima informasi d. Menjelaskan manfaat menyusui
a. Kelelahan hasil: b. Identifikasi tujuan atau
 maternal a. Kelelahan keinginan menyusui bagi ibu dan bayi
b. Kecemasan maternal menurun e. Mengajarkan 4 posisi menyusui
Terapeutik:
maternal (5) dan perlekatan dengan benar
a. Sediakan materi dan
f. Mengajarkan perawatan payudara
b. Kecemasan media pendidikan
anterpartum dengan
maternal menurun kesehatan
mengkompres dengab kapas yang
(5) b. Jadwalkan pendidikan
telah diberikan minyak kelapa.
kesehatan
g. Mengajarkan perawatan payudara
c. Berikan kesempatan
post partum.
untuk bertanya
d. Dukung ibu
meningkatkan
kepercayaan diri dalam
menyusui
e. Libatkan sistem
pendukung: suami,
keluarga,

Edukasi :
a. Berikan konseling
menyusui
b. Jelaskan manfaat
menyusui bagi ibu dan
 bayi
c. Jelaskan 4 posisi
menyusi dan perlekatan
(lacth on) dengan benar
d. Ajarkan perawatan
payudara antepartum
dengan mengkompres
dengan kapas yang
telah diberikan minyak
kelapas
e. Ajarkan perawatan
payudara postpartum

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

Tgl Jam Implementasi Evaluasi Respon

Senin, 06.00 1. Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenasi\ S :-
11/12/23 O : Pasien tampak menggunakan
ventilator mode mode PSIMV, PIP 20,
PEEP S, FIO2 25%, RR: 30
06.30 2. Memonitor kriteria efek negatif ventilator
S:-
O :pasien tidak ada reaksi atau efek
selama menggunakan ventilator
06.40 3. Memonitor gejala peningkatan pernapasan
S :-
O : Terdapat penggunaan bantu otot
napas

06.50 4. Memonitor kondisi yang meningkatkan konsumsi S:-

oksigen O: RR :30 x/menit
Spo2 : 98 %

07.00 5. Memonitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea dan S:-

laring O : Tampak adanya lendir pada mulut

07.20 6. Mengatur posisi kepala 45-60o untuk mencegah S:-

aspirasi O : pasien diatur pada posisi
semifowler
07.30 7. Mereposisi pasien setiap 2 jam
S :-
O : pasien diatur posisinya selama 2
jam
07.40 8. Melakukan fisioterapi dada
S :-
07.50 9. Melakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan O:

S:-
 O: bayi di nebu dengan combivent +
07.55 10. Mengganti sirkuit ventilator setiap 24 jam Nacl, oksigen 5 lpm

S:-
07.51 11. BerKolaborasi pemilihan mode ventilator O: pasien mengganti mode ventilator
dari mode PSIMV, PIP 20 ke PIP 22,
PEEP S, FIO2 25%, RR: 30

2. 08.00 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya S:-

napas keluhan umum sedang, kesadaran O : ku:sedang, kesadaran:
composmentis, akral teraba hangat, composmentis

08.05 2. Memonitor pola napas S:

O: RR :60x/menit

S:-
08.10 3. Memonitor adanya produksi sputum O : Sputum lendir putih

08.15 4. Memonitor adanya sumbatan jalan napas S:-

O : Melakukan nebulizer dengan
combivent+Nacl
08.20 5. Memonitor saturasi oksigen
S :-
O : Spo2 pasien :98%
08.30 6. Observasi sesak
S:
O : Setelah melakukan tindakan Nebu
08.35 7. Terpasang Ventilator sesaknya tampak berkurang
S :-
O : pasien mengganti mode ventilator
dari mode PSIMV, PIP 20 ke PIP 22,
PEEP S, FIO2 25%, RR: 30
 3. 09.00 1. Mengganti popok, mengobservasi keadaan umum S :-
O :ku: bayi sedang, bayi tampak
bayi
terbungkus rapi

S :-
2. Mengganti popok bayi
09.20 O : bayi tampak bersih dan tenang,
popok tampak kering

S :-
09.30 3. Memberi minum susu bayi O : bayi tampak minum susu sampai
habis dengan menggunakan OGT.

09.40 4. Menjelaskan kepada ibu bayi manfaat pemberian S : ibu bayi mengatakan mengerti
ASI pada bayi dengan penjelasan yang diberikan.
O : bayi tampak tidur dengan nyenyak
setelah diberi ASI.

12.00 5. Memberi minum ASI pada bayi (35 cc/OGT) S:-

O : bayi tampak menghabiskan ASI
yang diberikan
13.00 6. Mengganti popok
S:-
- Mengobservasi BAB/BAK O : BAB+, BAK+
Bayi tampak terbungkus dengan
rapi

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : By.Ny.S.A.T

Usia : 4 Hari
No. RM : 254466

Evaluasi Hari Pertama

Tanggal Diagnosis Keperawatan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Perencanaan) TTD
Senin, Gangguan ventilasi spontan S: -
11/12/2023 berhubungan dengan kelelahan O :
otot pernapasan dibuktikan Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada.
dengan tanda dan gejala: Terpasang ventilator mode PSIMV, PIP 20, PEEP 5, Fi02 25%.
a. Dispneu SPO2 :97%
b. Penggunaan otot bantu RR : 60 x/menit
napas meningkat N : 146x/menit
c. Volume tidal S : 36,50c

meningkat
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Manajemen ventilasi Mekanik
Lanjutkan:
1) Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
2) Memonitor efek negatif ventilator
3) Memonitor gejala peningkatan pernapasan

Selasa, Bersihan jalan nafas tidak S: -

12/12/2023 efektif berhubungan dengan O :
hipersekresi jalan napas Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada,
 dibuktikan dengan tanda dan produksi sputum banyak, dan pasien juga di suction
gejala: SPO2: 97%
a. Suara napas ronchi RR : 60 x/menit
b. Sputum berlebih N : 146x/menit
S : 36,50c

A : Bersihan napas tidak efektif

P : Pemantauan respirasi
Lanjutkan:
a. Memonitor pola napas
b. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
c. Observasi sesak
d. Suction lendir

Rabu,13/12/202 Menyusui tidak efektif S :-

3 berhubungan dengan hambatan O : By.Ny. S.A.T terpasang OGT, BB: 2700 gram
pada neonatus dibuktikan A : Menyusui tidak efektif
dengan tanda dan gejala: P : Status menyusui
a. Kelelahan maternal Lanjutkan :
b. Kecemasan maternal a. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
b. Memberikan konseling menyusui
c. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
d. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
 Evaluasi Hari Kedua
Tanggal Diagnosis Keperawatan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Perencanaan) TTD
Selasa, Gangguan ventilasi spontan S: -
12/12/2023 berhubungan dengan kelelahan O :
otot pernapasan dibuktikan Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada.
dengan tanda dan gejala: Terpasang ventilator mode PSIMV, PIP 20, PEEP 5, Fi02 25%.
a. Dispneu SPO2:98%
b. Penggunaan otot bantu RR: 55 x/menit
napas meningkat N : 144x/menit
c. Volume tidal S : 370c

meningkat
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Manajemen ventilasi Mekanik
Lanjutkan:
1) Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenasi
2) Memonitor efek negatif ventilator
3) Memonitor gejala peningkatan pernapasan

Selasa, Bersihan jalan nafas tidak S: -

12/12/2023 efektif berhubungan dengan O :
hipersekresi jalan napas Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada.
dibuktikan dengan tanda dan SPO2: 99%
gejala:
 a. Suara napas ronchi RR : 55 x/menit
b. Sputum berlebih N : 144x/menit
S : 370c

A : Bersihan jalan napas tidak efektif

P : Pemantauan respirasi
Lanjutkan:
a. Memonitor pola napas
b. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
c. Observasi sesak
d. Suction lendir
Selasa,12/12/202 Menyusui tidak efektif S :-
3 berhubungan dengan hambatan O : By.Ny. S.A.T terpasang OGT, BB: 2700 gram
pada neonatus dibuktikan A : Menyusui tidak efektif
dengan tanda dan gejala: P : Status menyusui
c. Kelelahan maternal Lanjutkan :
d. Kecemasan maternal a. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
b. Memberikan konseling menyusui
c. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
d. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar
Evaluasi Hari Ketiga
Tanggal Diagnosis Keperawatan SOAP (Subyektif, Obyektif, Assesment, Perencanaan) TTD
Rabu, Gangguan ventilasi spontan S: -
13/12/2023 berhubungan dengan kelelahan O :
otot pernapasan dibuktikan Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada.
dengan tanda dan gejala: Terpasang ventilator mode Ps, PIP 20, PEEP 5, Fi02 25%.
a. Dispneu SPO2:99%
b. Penggunaan otot bantu RR: 55 x/menit
napas meningkat N : 144x/menit
c. Volume tidal S : 360c

meningkat
A: Gangguan ventilasi spontan
P: Manajemen ventilasi naik
Lanjutkan:
a. Memeriksa indikasi ventilator
b. Memonitor efek ventilator terhadap status oksigenas
c. Memonitor kriteria efek negatif ventilator
d. Memonitor gejala peningkatan pernapasan

Rabu, Bersihan jalan nafas tidak S: -

13/12/2023 efektif berhubungan dengan O :
hipersekresi jalan napas Keadaan bayi sadar, akral teraba hangat, tampak sesak dan retraksi dada,
dibuktikan dengan tanda dan produksi sputum berlebih, dan di suction lendir
gejala: SPO2: 97%
a. Suara napas ronchi RR : 55 x/menit
b. Sputum berlebih N : 144x/menit
S : 360c
 A : Bersihan napas tidak efektif
P : Pemantauan respirasi
Lanjutkan:
a. Memonitor pola napas
b. Memonitor adanya sumbatan jalan napas
c. Observasi sesak
d. Suction lendir
Rabu,13/12/202 Menyusui tidak efektif S :-
3 berhubungan dengan hambatan O : By.Ny. S.A.T terpasang OGT, BB: 2700 gram
pada neonatus dibuktikan A : Menyusui tidak efektif
dengan tanda dan gejala: P : Status menyusui
a. Kelelahan maternal Lanjutkan :
b. Kecemasan maternal a. Mengidentifikasi tujuan atau keinginan menyusui
b. Memberikan konseling menyusui
c. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
d. Mengajarkan 4 posisi menyusui dan perlekatan dengan benar