No SDKI SLKI SIKI

Pola Nafas Tidak Efektif Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1) Manajemen Jalan Napas
selama 3x24 jam, diharapkan pola Observasi
nafas klien membaik dengan kriteria 1. Monitor pola napas (frekuensi,
hasil: kedalaman, usaha napas)
1.Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan
2.Penggunaan otot bantu nafas (gurgling, ronchi, mengi)
menurun 3. Monitor sputum
3.Pemanjangan fase ekspirasi Terapeutik
menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan napas
4.Pernafasan cuping hidung dengan head-tilt dan chinlift (jaw
menurun thrust jika curiga trauma servikal)
5. Frekuensi nafas membaik 2. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Kedalaman nafas membaik 3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada, jika
perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forcep McGill
8. Berikan Oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari, jika tidak kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
2) Pemantauan Respirasi
Observasi
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas.
2. Monitor pola napas
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi O2
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil X-Ray Thorax
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau
NO SDKI SLKI SIKI
Gangguan Perfusi Serebral Setelah dilakukan asuhan Observasi:
1) Identifikasi penyebab peningkatan TIK
keperawatan selama x24 jam perfusi
2) Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
serebral meningkat/; 3) Monitor MAP, CVP, PAWP, PAP, ICP,
1) Tingkat kesadaran meningkat CPP
4) Monitor status pernapasan
2) TIK menurun
5) Monitor intake dan output cairan
3) Sakit kepala menurun Terapeutik:
4) Gelisah menurun 1) Minimalkan stimulus dengan
5) Nilai rata-rata tekanan darah menyediakan lingkungan yang tenang
2) Berikan posisi semi fowler
membaik
3) Hindari maneuver valsava
6) Kesadaran membaik 4) Cegah terjadinya kejang
5) Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian sedasi dan anti
konvulsan, jika perlu
2) Kolaborasi pemberian diuretic osmosis,
jika perlu
3) Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika
perlu
NO SDKI SLKI SIKI
Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan Obervasi
1) Monitor tanda dan gejala infeksi local dan
keperawatan selama x24 jam
sistemik
diharapkan tingkat infeksi menurun :
Terapeutik
1) Demam menurun 1) Batasi jumlah pengunjung
2) Kemerahan menurun 2) Berikan perawatan kulit pada area
3) Nyeri menurun edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah
4) Bengkak menurun
kontak dengan pasien dan lingkungan
5) Kadar sel darah putih pasien
membaik 4) Pertahankan teknik aseptic pada pada
pasien berisiko tinggi
Edukasi
1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
3) Ajarkan etika batuk
4) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
6) Anjurkan meningkatan asupan cairan
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika
perlu
NO SDKI SLKI SIKI
Hipertermia Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
selama x24 jam
diharapkan termoregulasi membaik
1) Menggigil menurun
2) Suhu tubuh membaik
3) Suhu kulit membaik
4) Ventilasi membaik
5) Tekanan darah membaik
1) Identifikasi penyebab hipertermia (mis :
dehidrasi, terpapar lingkungan panas,
penggunaan incubator)
2) Monitor suhu tubuh
3) Monitor kadar elektrolit
4) Monitor haluaran urine
5) Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
1) Sediakan lingkungan yang dingin
2) Longgarkan atau lepas pakaian
3) Basahi dan kipasi permukaan tubuh
4) Berikan cairan oral
5) Ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hiperhidrosis (keringat
berlebih)
6) Lakukan pendinginan eksternal (mis:
selimut hipertermia atau kompres dingin
pada leher dada dan abdomen, aksila)
7) Hindari pemberian antipiretik
atau
aspirin
8) Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
1) Anjurkan tirah baring.
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian dan elektrolit
NO SDKI SLKI SIKI
Gangguan Ventilasi Spontan Setelah dilakukan asuhan keperawatan Observasi
1) Priksa indikasi ventilator mekanik
selama x24 jam
(mis: kelelahan otot nafas,
Ventilasi Spontan Meningkat: disfungsi neurologis, asidosis
1) Volume Tidal menurun respiratorik)
2) Monitor Kriteria
2) Dispnea menurun
Perlunya
3) Penggunaan otot bantu nafas penyapihan ventilator
menurun 3) Monitor efek negative ventilator (
mis: deviasi trakea, barotraumas,
4) Gelisah menurun volutrauma, penurunan curah
5) PCO2 Membaik jantung, distensi gaster emfisema
subkutan)
6) PO2 membaik
4) Monitor gejala peningkatan
7) PaO2 Membaik pernafasan (mis: peningkatan
8) Takikardia denyut jantung, atau pernafasan,
peningkatan tekanan darah,
diaphoresis, perubahan status
mental.
5) Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi oksigen
(mis: demam, menggigil kejang
dan nyeri)
6) Monitor gangguan mukosa oral
nasal, trakea dan laring.
Terapeutik
1) Atur posisi kepala 45-60˚ untuk
mencegah aspirasi
2) Reposisi pasien tiap dua jam, jika
perlu
3) Lakukan perawatan mulut secara rutin
termasuk sikat gigi setiap dua jam
4) Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5) Lakukan penghisapan lender sesuai
kebutuhan
6) Ganti sirkuit ventilator tiap 24 jam
atau sesuai dengan protocol
7) Siapkan bag – valve mask disamping
tempat tidur untuk antisipasi
malfungsi mesin berikan media untuk
berkomunikasi (mis : kertas pulpen)
8) Dokumentasikan respon terhadap
ventilator
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemilihan mode
ventilator (mis: kontrol volume,
kontrol tekanan atau gabungan )
2) Kolaborasi pemberian agen
pelumpuh otot, sedative,
analgetik, sesuai kebutuhan
3) Kolaborasi penggunaan PS atau
PEEP untuk meminimalkan
hipoventilasi alveolus.
No SDKI SLKI SIKI
Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Observasi
Efektif keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor pola nafas
diharapkan bersihan jalan nafas 2. Monitor bunyi nafas tambahan
meningkat dengan kriteria hasil : 3. Monitor sputum
1. Produksi sputum menurun Terapeutik
2. Ronchi menurun 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas
3. Dispnea menurun dengan head-tilt dan chin-lift/jaw
4. Frekuensi nafas membaik thrust
5. Pola nafas membaik 5. Posisikan semi fowler/ fowler
6. Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
7. Lakukan penghisapan lendir < 15
detik
8. Lakukan hipertoksigenasi sebelum
penghisapan lendir
9. Berikan oksigen, jika perlu
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian bronkodilator,