ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

H DENGAN HIPERTENSI DI
BANGSAL ASOKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KALISARI
BATANG

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 20 Juli 2017

Jam masuk : 17:43 WIB
No. RM : 217755
Tanggal pengkajian : 21 Juli 2017
Jam pengkajian : 07:00 WIB
Diagnosa medis : Hipertensi

A. Biodata
1. Identitas pasien
Nama : Ny. H
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Suku/bangsa : Jawa
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Batang,
kabupaten Batang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Wiraswasta

1
 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Lowa, RT 09 RW 04, kecamatan Batang,
kabupaten Batang, Jawa Tengah
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama:  Pasien merasa kepalanya pusing
2. Riwayat penyakit sekarang
Saat dilakukan pengkajian, pasien mengatakan kepalanya pusing nyeri
seperti tertusuk-tusuk cekot-cekot karena peningkatan tekanan darah.
Leher dan tengkuk terasa tegang, kaku, hilang timbul, skala nyeri 7.
Pasien mengeluh kesulitan tidur dan tensinya tinggi. Pasien juga
mengatakan sulit beraktivitas dan lemas. Pasien tampak meringis
kesakitan, kondisi badan lemah
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi dan
hiperkolesterolemia, hanya berobat di PUSKESMAS saja dan belum
pernah di rawat di RS. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi
obat maupun makanan.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan Ibunya menderita penyakit Hipertensi

2
 Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Laki-laki meninggal

: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
5. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit: Tidak ada.

C. Pola Kesehatan Fungsional Gordon

1. Pola Persepsi dan Management Kesehatan
DS : Pasien dan keluarga mengatakan kesehatan merupakan hal penting
dan apabila ada anggota keluarga yang sakit langsung dibawa ke
pelayanan kesehatan terdekat
DO : Pasien dirawat di ruang Asoka bed 12 RSUD Kalisari untuk
kesembuhannya

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

3
 DS :
- Sebelum masuk RS : pasien mengatakan makan 3 kali sehari porsi
banyak, mengonsumsi buah dan sayur secara rutin dan minum ± 8
gelas dalam sehari. BB : 87kg
- Setelah masuk RS : pasien mengatakan selama sakit nafsu makannya
berkurang sehingga terjadi penurunan berat badan dan minum ± 6
gelas perhari. BB : 85 kg
DO : pasien terlihat menghabiskan ½ porsi makan dari RS
3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 6-87 sehari 4-5x sehari

Pancaran Kuat Lemah menetes

Jumlah ±250 cc sekali ±200 cc sekali

(BAK) (BAK)

Bau Amoniak Menyengat

Warna Kuning Pucat Kuning

Perasaan Setelah Lega Lega

BAK

Total Produksi ±1500 ─ 2000 cc / ±1000 ─ 1500 cc /

Urin hari hari

b. Eliminasi Alvi
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Frekuensi 1-2 x / hari pagi Belum BAB sejak

4
 masuk RS

Konsistensi Lembek berbentuk Lunak

Bau Khas Khas

Warna Kuning kecoklatan Kuning

kecoklatan

4. Pola Aktivitas
DS :
- Sebelum masuk RS : pasien mengatakan terkadang olahraga serta
melakukan segala aktivitasnya secara mandiri
- Setelah masuk RS : pasien mengatakan semua aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya
DO : skala aktivitas
- Mandi : 2
- Toileting : 2
- Makan & minum : 2
- Berpakaian : 2
- Mobilitas di tempat tidur : 2
- Ambulasi : 2
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu alat dan orang lain
4 : dibantu total
5. Pola Istirahat Tidur
DS :
- Sebelum masuk RS : pasien mengatakan dapat tidur malam ± 8 jam
sehari. Tidak ada gangguan tidur

5
 - Setelah masuk RS : pasien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak
karena terkadang terbangun ketika merasakan nyeri. Jumlah jam tidur
malam ± 4 jam
DO : pasien nampak sedikit lesu, dan terlihat adanya kantung mata
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
DS : Keluarga pasien mengatakan pasien masih dapat berkomunikasi
dengan baik. Pasien mengatakn fungsi penglihatan, pendengaran, dan
penciuman berfungsi dengan baik
DO : Pasien paham saat diajak berkomunikasi dan dapat melihat apa saja
yang ada diruangan
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
a. Harapan pasien setelah menjalani perawatan yaitu pasien ingin segera
sembuh dan dapat beraktivitas normal kembali.
b. Keadaan sakitnya saat ini sangat mempengaruhi kebiasaan hidup
pasien, pasien jadi tidak dapat makan semua yang pasien inginkan,
karena ada gangguan dengan fungsi menelannya.
c. Sebelum sakit, pasien berperan sebagai ibu rumah tangga dan
wiraswasta (berdagang), saat pasien sakit, pasien tidak dapat
menjalankan perannya dengan maksimal.
d. Pasien dan keluarga kooperatif dalam segala tindakan keperawatan
yang dilakukan
8. Pola hubungan dengan orang lain
a. Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu
mengekspresikan dan mampu memahami orang lain.
b. Pasien dekat dengan anggota keluarganya dan mereka-lah yang
paling berpengaruh dalam hidup pasien dan pasien meminta bantuan
pada keluarga terdekatnya jika memiliki masalah.
9. Pola reproduksi dan seksual
Pasien tidak memiliki masalah reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini
sudah menopause. Pasien sudah melahirkan satu anak.
10. Pola mekanisme koping dan stress

6
 Dalam mengambil keputusan, pasien selalu bermusyawarah dan meminta
pendapat dengan anggota keluarganya. Pasien menyelesaikan
masalahnya dengan berbicara kepada anggota keluarganya. Seluruh
keluarga pasien tampak memperhatikan kondisi kesehatan pasien
11. Pola nilai kepercayaan / keyakinan
Pasien mengatakan beragama Islam. Selama keadaan sakitnya, pasien
tidak dapat melaksanakan ibadahnya sebagai seorang muslim dengan
baik.

D. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan / keadaan umum : Baik / compos mentis.
b. GCS : E4M6V5
c. Tanda-tanda vital
1) Suhu tubuh : 37 ºC
2) Tekanan darah : 170/100 mmHg
3) Respirasi : 22x/menit
4) Nadi : 101x/menit
d. Pengukuran antropometri
1) Tinggi badan : 170 cm
2) Berat badan : 85 kg
3) Lingkar lengan atas : 35 cm

e. Kepala : Bentuk simetris dan tidak ada luka.

1) Rambut : Warna hitam, pendek, bergelombang, tebal, dan bersih
2) Mata : Mata simetris, fungsi penglihatan baik
3) Hidung : Hidung bersih, bentuk simetris, tidak ada sinus, tidak ada

7
 sekret, tidak memakai oksigen serta fungsi penciuman baik.
4) Telinga : Bentuk simetris, mampu mendengar pada jarak normal,
tidak nyeri, tidak ada sekret telinga, tidak ada
pembengkakan, dan tidak memakai alat bantu, tidak
terdapat serumen berlebih.
5) Mulut : Tidak ada sianosis.
6) Leher dan tenggorokan : posisi trakea simetris, tidak terpasang alat,
tidak ada pembesran kelenjar thyroid.
f. Dada dan Thorak : bentuk dada simetris, pergerakan simetris, tidak ada
luka dan tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
1) Paru-paru
a) Inspeksi :Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada
b) Perkusi :Terdapat bunyi sonor
c) Palpasi : Teraba taktil fremitus kanan dan kiri sama
d) Auskultasi : Terdapat bunyi vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada jaringan parut
b) Perkusi : Tidak ada pelebaran jantung, pekak
c) Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba ictus
cordis pada ICS 4-5
d) Auskultasi : S1 dan S2 Reguler
3) Abdomen
a) Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada luka
b) Auskultasi : Bising usus normal 12x/menit
c) Perkusi : Terdengar suara tympani.
d) Palpasi :Tidak terdapat nyeri tekan.

g. Genital : Daerah genital bersih, tidak ada luka, tidak ada tanda infeksi,
tidak terpasang kateter dan tidak ada hemoroid.
h. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna merah muda pucat, panjang, kotor, tidak ada

8
 edema, dan utuh.
2) Capillary refill : <2 detik
3) Kemampuan berfungsi

Kanan Kiri
4 4

3 3

4) Pada tangan kiri pasien terpasang infus NaCL 0,9%, tidak ada tanda-
tanda infeksi pada daerah tusukan infus, dan tidak ada nyeri
berlebihan ketika area tusukan infus ditekan.
i. Kulit
1) Kulit pasien warna sawo matang, lembab, turgor baik, tidak ada
edema.
2) Tidak sianosis.

E. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Penunjang (pemeriksaan laborat)
Tanggal : 20 Juli 2017
Jam : 19:16 ─ 19:29 WIB

9
 Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOG
I
Darah Lengkap
HB 15.9 13.2-17,3 g/dL
Hematokrit L 46 40-52 %
Trombosit 311.000 150.000-440.000 /uL
Leukosit H 11.050 3.800-10.600 U/L
Eritrosit 5.4 4.4-5.9 Juta/u/L
MCV 84,5 80-100 fL
MCH 29.4 26-34 Pg/cell
MCHC 34.8 32-36 %
RDW 12.4 11.5-14.5 %
MPV L 8,5 9.4-12.4 FL

Tanggal : 20 Juli 2017

Jam : 20:00 ─ 20:34 WIB
Parameter Hasil Nilai Normal Satuan

KIMIA KLINIK
Ureum darah - 14.98 – 38,52 mg / dL
Creatinin - 0,7 – 1,3 mg / dL

10
 Cholesterol 242 < 200 mg / dL
Natrium 142 134 – 146 mmol/l
Kalium 3,9 3,4 – 4,5 mmol/l
Chlorida 103 96 – 108 mmol/l
Gula Darah Sewaktu 107 <200 mg / dL

2. Pemeriksaan EKG : Sinus rythm

3. Therapy
a. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
b. Betahistin 2 x 6 mg per oral
c. Amlodipin 2 x 10 mg per oral
d. Injeksi diazepam 1 x 2 mg

ANALISIS DATA
Pengkajian Data
A. Data Subjektif
1. Pasien mengatakan kepala pusing, nyeri seperti tertusuk-tusuk
2. Pasien mengatakan leher dan tengkuk terasa tegang, kaku
3. Pasien mengeluh pasien tidak bisa tidur nyenyak karena terkadang
terbangun ketika merasakan nyeri. Jumlah jam tidur malam ± 4 jam
4. Pasien mengeluh sulit beraktivitas dan lemas

B. Data Objektif
1. Pasien tampak meringis kesakitan, kondisi badan lemah
2. Pasien nampak sedikit lesu, dan terlihat adanya kantung mata

TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH ETIOLOGI

21-7-17 P DS : - Pasien mengatakan Nyeri Gangguan

kepala pusing, nyeri seperti
peningkatan rasa
07:00 WIB tertusuk-tusuk cekot-cekot
- Pasien mengatakan tekanan darah. nyaman
leher dan tengkuk terasa
tegang, kaku.

11
 DO: : Px tampak meringis
kesakitan, kondisi badan
lemah.
        TD    : 170/100 mmHg
        Nadi  :  101 x/i
        RR    : 22 x/i
 Suhu : 370C
21-7-17 DS : pasien mengatakan tidak Efek Gangguan
bisa tidur nyenyak karena Hospitalisasi pola tidur
7.0
terkadang terbangun ketika
IB
merasakan nyeri. Jumlah jam
tidur malam ± 4 jam
DO : pasien nampak sedikit
lesu, dan terlihat adanya
kantung mata
21-7-17   DS : Pasien mengatakan sulit Kelemahan fisik Intoleransi
beraktivitas dan lemas.
aktivitas
07.00 WIB DO : Pasien tampak kondisi
badan lemah
Skala nyeri : 7

DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. Diagnosa 1 : Gangguan rasa nyaman b/d nyeri peningkatan tekanan darah
B. Diagnosa 2 : Gangguan pola tidur b/d efek hospitalisasi
C. Diagnosa 3 : Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik

RENCANA KEPERAWATAN

No
.
Tujuan KH Intervensi Rasional
Dx
.

1 Setelah dilakukan - Observasi ttv - Untuk

tindakan mengetahui

12
 keperawatan keadaan umum
selama 1 x 24 jam pasien dan
klien diharapkan menentukan
memenuhi kriteria intervensi yang
hasil : tepat
- Teliti keluhan nyeri, - Mengidenrifikasi
a. Pasi
catat intensitasnya, karakteristik nyeri
en
lokasi dan lamanya merupakan fkator
mengataka
yang penting untuk
n nyeri
menentukan terapi
berkurang
yang cocok serta
b. Eks
mengevaluasi
presi wajah
keefektifan dari
klien rileks
terapi.
- Pertahankan tirah - Meminimalkan
baring selama fase stimulasi/meningka
akut tkan relaksasi
- Meminimalkan - Aktivitas yang
aktivitas meningkatkan
vasokontrikel yang vasokontriksi
dapat meningkatkan menyebabkan sakit
sakit kepala kepala pada adanya
peningkatan
tekanan vaskuler
serebral
-Kolaborasi - Menurunkan /
pemberian analgetik mengontrol nyeri
2 Setelah dilakukan -Monitor tidur pasien -Membantu
tindakan perawat
keperawatan mengetahui apakah
selama 1 x 24 jam klien mengalami

13
 klien diharapkan gangguan tidur atau
memenuhi kriteria tidak
hasil :
-Jelaskan pentingnya -Pemberian
a. Jum
tidur yang adekuat informasi yang
lah jam
tepat dapat
tidur dalam
memotivasi klien
batas
agar berusaha
normal 6-8
memperbaiki
jam / hari
kualitas tidurnya
b. Pol
-Ciptakan lingkungan
a tidur,
nyaman -Lingkungan yang
kualitas
nyaman membantu
dalam
tubuh menjadi
batas
lebih relaks
normal
sehingga dapat
mempermudah
-Kolaborasi tidur
pemberian obat tidur -Obat merupakan
salah satu alat
bantu yang efektif
untuk membantu
mempermudah
tidur

3 Setelah dilakukan -Kaji kemampuan -Sejauh mana

tindakan klien dalam kemampuan klien
keperawatan melakukan aktivitas dalam melakukan
selama 1 x 24 jam aktivitas
klien diharapkan -Kaji respon klien -Pemenuhan
memenuhi kriteria dalam melakukan aktivitas klien

14
 hasil : aktivitas
-Bantu klien dalam -Mengetahui
a. Mampu
melakukan aktivitas kemampuan saat
melakukan
melakukan
aktifitas
aktivitas
mandiri
-Instruksikan tentang -Keseimbangan
b. Tidak dibantu
penghematan energi antara suplai dan
dalam
kebutuhan oksigen
melakukan
-Dorong untuk -Meningkatkan
aktivitas
melakukan aktivitas kemampuan klien
c. Tidak lemas
sendiri dalam melakukan
aktivitas

PELAKSANAAN TINDAKAN

No.
Tgl Jam Tindakan Keperawan Respon Pasien
Dx.

21-7-2017 1 07:10 - mengobservasi ttv -TD    : 160/95 mmHg

   Nadi  :  101 x/i
WIB
   RR    : 22 x/i
Suhu : 370C

07.30 - meneliti keluhan -Pusing cekot cekot

WIB nyeri, catat -leher dan tengkuk
intensitasnya, lokasi tegang
dan lamanya -hilang timbul

08.00 - mempertahankan tirah - kooperatif melakukan

WIB baring selama fase akut tirah baring

15
 08.30 - Meminimalkan -pasien mau bedrest di
WIB aktivitas vasokontrikel atas tempat tidur
yang dapat
meningkatkan sakit
kepala

21-7-17 2 09.00 -memonitor tidur pasien -pasien mengatakan

semalam susah tidur,
WIB
tidur hanya 4 jam

09.00 - menjelaskan -pasien mengerti

dengan apa yang
WIB pentingnya tidur yang
dijelaskan perawat
adekuat

09.00 -menciptakan -pasien mengatakan

sudah merasa agak
WIB lingkungan nyaman
nyaman

21-7-17 3 10.00 -mengkaji kemampuan -Pasien dalam aktivitas

WIB klien dalam melakukan tertentu dibantu oleh
aktivitas keluarga
10.30 -mengkaji respon -Pasien berusaha untuk
WIB pasien dalam bisa melakukan
melakukan aktivitas aktivitas sendiri

11.00 -membantu klien dalam -dalam melakukan

WIB melakukan aktivitas aktivitas tertentu klien
dibantu oleh keluarga

11.30 -menginstruksikan -lebih banyak

WIB tentang penghematan menghabiskan waktu
energi diatas bed

16
 12.00 -mendorong untuk -Pasien berusaha untuk
WIB melakukan aktivitas bisa melakukan
sendiri aktivitas sendiri tanpa
bantuan

21-7-17 1 16.00 -mengkolaborasi - Betahistin 2 x 6 mg

WIB pemberian analgetik per oral
-Amlodipin 1 x 10 mg
per oral

21-7-17 2 24.00 -mengkolaborasi Injeksi diazepam 1 x 2

WIB pemberian obat tidur mg

EVALUASI KEPERAWATAN

Dx. Keperawatan Tgl./Jam Catatan Perkembangan

17
 21-7-2017 S:
-Pasien mengatakan kepalanya masih
08.00
pusing
Gangguan rasa
-pasien mengatakan leher dan tengkuk
nyaman b/d nyeri
tegang
peningkatan
tekanan darah O: TD    : 145/92 mmHg
Nadi  :  90 x/i
RR    : 19 x/i
Suhu : 36,70C

A: Masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
- Teliti keluhan nyeri,
catat intensitasnya, lokasi dan
lamanya
- Pertahankan tirah
baring selama fase akut
- Meminimalkan
aktivitas vasokontrikel yang
dapat meningkatkan sakit
kepala
- Kolaborasi pemberian
analgetik

18
 08.30 S:
WIB -Pasien mengatakan pusingnya sudah
mendingan
-pasien mengatakan leher dan tengkuk
sudah tidak tegang

O: TD    : 145/92 mmHg

Nadi  :  90 x/i
RR    : 19 x/i
Suhu : 36,70C

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi
- Teliti keluhan nyeri,
catat intensitasnya, lokasi dan
lamanya
- Pertahankan tirah
baring selama fase akut
- Meminimalkan
aktivitas vasokontrikel yang
dapat meningkatkan sakit
kepala
- Kolaborasi pemberian
analgetik
Gangguan pola 21-7-17 S:
tidur b/d efek -Pasien mengatakan semalam tidur
09.00
hospitalisasi tidak nyeyak, hanya tidur 4 jam
WIB O : Pasien nampak sedikit lesu, dan
terlihat adanya kantung mata

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

19
 - Monitor tidur pasien
- Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
- Ciptakan lingkungan
nyaman
- Kolaborasi pemberian
obat tidur
09.30 S:
WIB -Pasien mengatakan semalam tidur
agak nyeyak, tidur 6 jam
O : wajah pasien nampak segar

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Monitor tidur pasien

- Jelaskan pentingnya
tidur yang adekuat
- Ciptakan lingkungan
nyaman
- Kolaborasi pemberian
obat tidur
Intoleransi aktivitas 21-7-17 S:
b/d kelemahan fisik -pasien mengatakan belum bisa
10.00
melakukan aktivitasnya sendiri
WIB
dengan baik

O : -pasien bedrest diatas tempat tidur

lagi

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

20
 - Kaji kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas
- Kaji respon klien
dalam melakukan aktivitas
- Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
- Instruksikan tentang
penghematan energi
21-7-17 S:
-pasien mengatakan sudah mulai bisa
10.30
melakukan aktivitasnya sendiri
WIB
dengan baik

O : -pasien sudah tidak bedrest diatas

tempat tidur lagi

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Kaji kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
- Kaji respon klien
dalam melakukan aktivitas
- Bantu klien dalam
melakukan aktivitas
- Instruksikan tentang
penghematan energi

21