POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : Nata Dirgantara Putra Wahdana

NIM : 201080

RUANG :

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR PENYEMBUHAN LUKA

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
Luka adalah keadaan hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan(Mansjoer, 2001).
Rusaknya kontinuitas atau kesatuan jaringan tubuh yangbiasanya disertai dengan kehilangan
substansi jaringan. Luka adalahterganggunya intregitas normal dari kulit dan jaringan
dibawahnya (Kozier,1992). Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis normal
akibatproses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenaiorgan
tertentu ( Potter & Parry, 2005)
2. Anatomi Fisiologi
A. Kulit
Kulit merupakan organ tubuh yang terletak paling luar dan membatasinya dari lingkungan
hidup manusia. Kulit merupakan organ yang esensial dan vital serta merupakan cermin
kesehatan dan kehidupan, Kulit terdiri atas dua lapisan, lapisan dermis luar (epidermis) dan
lapisan dermis dalam (dermis). Luas kulit pada orang dewasa 1,5 m2 dengan berat kirakira 15%
berat badan.

1
 Epidemis
Normalnya sel pada lapisan ini akan terus mengalami regenerasi setiap 2 ½ bulan. Epidermis
tidak disuplai pembuluh darah secara langsung, makanan dan oksigen melalui difusi dari jaring
pembuluh darah di lapisan dermis. Epidermis mempunyai 5 lapis didalamnya, diantaranya
Stratum corneum, stratum lusidum, stratum granulosum, stratum spinosum, dan stratum
basalis. Lapisan epidermis mengandung empat jenis sel yang berbeda Melanosit, Keratinosit,
sel Langerhans dan sel Granstein.
Dermis
lapisan jaringan ikat yang mengandung banyak serabut elastin yang lentur dan serabut kolagen
yang kuat serta banyak pembuluh darah dan ujung saraf. Berisi 3 jenis jaringan : Kolagen dan
serat elastis, Otot, Saraf Mendapat suplai darah dan saraf Lapisan di bawah epidermis yang
jauh lebih tebal daripada epidermis. Sensori aparatus: sentuhan, tekanan, temperatur, nyeri.
Terdiri dari 2 bagian :
Pars Papilare : bagian yang menonjol ke epidermis, berisi ujung serabut saraf dan pemb darah
Pars Retikulare : banyak mengandung jaringan ikat, folikel rambut, pemb darah, saraf, kolagen.
Hipodermis
Merupakan kelanjutan dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di
dalamnya. Lapisan sel-sel lemak disebut panikulus adiposa yang berfungsi sebagai cadangan
makanan. Dalam lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening.
B. Fungsi Kulit
1. Proteksi

2
 2. Sensori
3. Absorbsi
4. Ekskresi
5. Thermoregulasi
6. Metabolisme
7. Komunikasi sosial
C. Kelenjar Ekrin
Kelenjar kecil-kecil, letaknya dangkal, di lapisan dermis, bermuara di permukaan kulit.
Sekret berbentuk encer ± 1,5 lt/24 jam,pada Udara panas dan kering menghasilkan ± 6
lt/24 jam Sekresi kelenjar ekrin dipengaruhi oleh stres emosional, faktor panas dan saraf
simpatis Fungsinya untuk pengeluaran keringat, pengaturan suhu tubuh
D. Kelenjar apokrin
Terletak lebih dalam, sekresi lebih kental, Banyak terdapat pada axila, areola mamae,
pubis, dan saluran telinga luar, Fungsi belum jelas sebagai apa
E. Kelenjar Sebasea (kelenjar minyak)
Terdapat di seluruh permukaan kulit kecuali di telapak tangan dan kaki,Terletak di samping
akar rambut, bermuara pada folikel rambut. Berfungsi memberi lapisan lemak,
bakteriostatik, menahan evaporasi.lebih produktif saat sel berusia muda
F. Rambut
Terdiri dari akar rambut dan batang dan menutupi hampir seluruh permukaan tubuh }
Diproduksi oleh folikel rambut.Siklus pertumbuhan rambut:
Fase Anagen/pertumbuhan : 2-6 tahun dengan kecepataan tumbuh 0,35mm/hari
Fase Telogen/istirahat : beberapa bulan } Fase Katogen :fase diantara kedua fase
Pada saat 85% sel mengalami fase anagen,maka 15 % sel lainnya mengalami fase telogen
G. Kuku
Bagian terminal lapisan tanduk yang menebal
Akar kuku : bagian yang terbenam kulit jari
Badan kuku : bagian di atas jaringan lunak ujung jari
Kuku tumbuh 1mm/minggu dan memiliki fungsi untuk melindungi jari

3. Patofisiologi
Ada 3 fase penyembuhan luka, yaitu fase inflamasi, fase proliferasi, dan fase remodelling.
1. Fase Inflamasi, Fase ini dimulai saat terjadi luka dan berlangsung selama 2 hingga 3 hari.
Diawali dengan vasokonstriksi untuk mencapai hemostasis. Pada fase ini keping darah
melepaskan growth factor seperti plateletderived growth factor (PDGF) dan transforming
growth factor β (TGF-β). Neutrofil mencapai area luka dan memenuhi rongga perlukaan.
3
 Neutrofil akan memfagosit jaringan mati dan mencegah infeksi. Selanjutnya monosit akan
memasuki area luka. Makrofag memfagosit debris dan bakteri serta berperan pada
produksi growth factor yang dibutuhkan untuk pembuatan matriks ekstraseluler oleh
fibroblas dan pembuluh darah baru untuk penyembuhan luka. Oleh karena itu,
ketidakhadiran monosit atau makrofag akan menghambat fase penyembuhan luka.
Terakhir, sel limfosit dan sel mast akan berdatangan ke area luka, tetapi peranannya masih
belum diketahui pasti.
2. Fase Proliferasi, Fase ini dimulai pada hari ke-4 hingga minggu ke-3 setelah luka. Makrofag
terus memproduksi growth factor seperti PDGF dan TNF-β1 yang membuat fibroblas dapat
terus berproliferasi dan migrasi membentuk jaringan matriks ekstraseluler. Selain itu, juga
menstimulasi sel endotel untuk membentuk pembuluh darah baru. Kolagen tipe III juga
mulai terbentuk yang nantinya akan digantikan oleh kolagen tipe I pada fase remodelling.
Yang penting pada fase ini adalah saat mulai terjadi pengisian rongga luka dengan kolagen
maka fibroblas harus sudah berkurang dan proses angiogenesis juga harus mulai melambat
agar didapatkan scar normal.
3. Fase Remodelling, Fase terpanjang dalam fase penyembuhan luka, berlangsung mulai
minggu ke-3 hingga 1 tahun. Fase ini ditandai dengan kontraksi luka dan remodelling
kolagen. Kolagen tipe I mulai menggantikan kolagen tipe III. Kekuatan luka terus meningkat
sejalan dengan reorganisasi kolagen.
4. Jenis Gangguan Kebutuhan Dasar Penyembuhan luka
1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan
yang telah disepakati.
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat
karena faktor eksogen dan endogen
5. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar Penyembuhan luka
Menurut black (1993) manifestasi vulnus adalah sebagai berikut:
a. Deformitas: Daya terik kekuatan otot menyebabkan fragmen tulangberpindah dari
tempatnya perubahan keseimbangan dan contur terjadi seperti: rotasi pemendekan tulang,
penekanan tulang.
b. Bengkak: edema muncul secara cepat dari lokasi dan ekstravaksasidarah dalam jaringan
yang berdekatan dengan fraktur
c. Echumosis dari Perdarahan Subculaneous
d. Spasme otot spasme involunters dekat fraktur
e. Tenderness/keempukan
f. Nyeri mungkin disebabkan oleh spasme otot berpindah tulang daritempatnya dan
kerusakan struktur di daerah yang berdekatan.
4
 g. Kehilangan sensasi (mati rasa, mungkin terjadi dari rusaknyasaraf/perdarahan)
h. Pergerakan abnormal
i. Krepitasi
6. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar Penyembuhan luka
a. Mekanik
 Benda tajam
Merupakan luka terbuka yang terjadi akibat benda yang memiliki sisitajam atau
runcing. Misalnya luka iris, luka bacok, dan luka tusuk
 Benda tumpul
 Ledakan atau tembakan
Misalnya luka karena tembakan senjata apib.
b. Non Mekanik
 Bahan kimia
Terjadi akibat efek korosi dari asam kuat atau basa kuat
 Trauma fisika
 Luka akibat suhu tinggi
Suhu tinggi dapat mengakibatkan terjadinyaheat exhaustion primer, heat exhaustion
sekunder, heat stroke, sun stroke, danheat cramps.
 Luka akibat suhu rendah
Derajat Luka yang terjadi pada kulit karena suhu dingindiantaranya hyperemia, edema
dan vesikel,
 Luka akibat trauma listrik
 Luka akibat petir
 Luka akibat perubahan tekanan udara (Mansjoer, 2001)
7. Komplikasi Kebutuhan Dasar Penyembuhan luka
Menurut Parry & Potter (2005) komplikais dari penyembuhan luka adalahsebagai berikut:
a. Pendarahan (hemoragi)
Pendarahan terjadi setelah homeostasis menunjukan lepasnya jahitanoperasi,
keluarnya bekuan darah, infeksi atau erosi pembuluh daraholeh benda asing (mis,
drainage). Hipovolemia mungkin tidak cepattampak, sehingga balutan jika mungkin
harus sering dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah
itu. Jikaterjadi perdarahan yang berlebihan, penambahan tekanan luka sterilmungkin
diperlukan. Pemberian cairan & intervensi pembedahanmungkin diperlukan.
b. Infeksi

5
 Invasi bakteri dapat terjadi pada saat trauma selama pebedahan atausetelah
pembedahan. Gejala berupa adanya purulent, peningkatandrainage, nyeri,
kemerahan,bengkak disekeliling luka,peningkatamsuhu, dan peningkatan leukosit
c. Dehiscense
Dehisens adalah terpisahnya lapisan luka secara parsial atau total
d. Eviserasi
Merupakan terpisahnya lapisan luka secara total dan dapatmenimbulkan evisera
(keluarnya organ visceral melalui luka yangterbuka). Ketika terjadi hal ini maka harus
segera ditutup denganbalutan steril yang lebar kompres dengan normal saline
untukmencegah masuknya bakteri
e. Fistula
Merupakan saluran abnormal diantara dua buah organ atau diantara organ dan bagian
luar tubuh.
8. Penatalaksanaan Kebutuhan Dasar Penyembuhan luka
a) Penggunaan universal standar precaution.
b) Perhatikan kepatenan jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi
c) Melengkapi pengkajian survey primer dengan cara mengevaluasitingkat kesadaran
pasien, ukuran, dan reaksi pupil
d) Mengidentifikasi adanya luka lain yang mungki memerlukanperawatan
e) Mengontrol pendarahan dengan cara penekanan langsung pada arealuka, elevasi
f) Mengidentifikasi adanya syok hemoragik
g) Mengkaji status imunisasi tetanus pada pasien
h) Menilai kondisi hipotermia, terutama pada saat kulit kehilangan bagianyang luas
(Kartika, 2011).
(NB: menyesuaikan jenis kebutuhan dasar yang menjadi pokok pembahasan)
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
Riwayat perjalanan kesehatan klien sampai saat terjadinya masalah yang terjadi sekarang

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Kulit
Menurut Bursaids (1998), teknik pemeriksaan Kulit dapat dilakukan melalui metode inspeksi &
palpasi.
a) Melihat penampilan luka (tanda penyembuhan luka) seperti :
 Adanya perdarahan
6
  Proses inflamasi (kemerahan & pembengkakan)
 Proses granulasi jaringan (yaitu menurunnya reaks inflamasi pada saat pembekuan
berkurang)
 Adanya parut atau bekas luka (scar) akibat fibroblas dlm jaringangranulasi
mengeluarkan kolagen yang membentuknya serta berkurangnya ukuran parut yang
merupakan indikasi terbentuknyakeloid.
b) Melihat adanya benda asing atau bahan2 pengontaminasi pada luka mis :tanah, pecahan
kaca atau benda asing lain
c) Melihat ukuran, kedalaman & lokasi luka
d) Adanya dariainase, pembengkakan, bau yang kurang sedap. & nyeri pada daerah luka
3. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan terutama jenis tes darah lengkapuntuk mengetahui
terjadinya infeksi. Pemerksaan X-ray jika terdapat fraktur atau dicurigai terdapat benda asing
(Kartika, 2011)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
b. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik (tekanan,robekan, friksi)
c. Resiko infeksi
C. PERENCANAAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam tingkat nyeri berkurang dengan
kriteria hasil :
a) Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat (5)
b) Keluhan nyeri menurun (5)
c) Gelisah menurun (5)
d) Kesulitan tidur menurun (5)
Intervensi
1) Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri.
 Identifikasi respons nyeri non verbal
2) Terapeutik
 Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri.
3) Edukasi
 Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.

7
 4) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.
2) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan factor mekanik (tekanan,robekan, friksi)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam penyembuhan luka meningkat
dengan kriteria hasil:
1) Penyatuan kulit meningkat (5)
2) Penyatuan tepi luka meningkat (5)
3) Jaringan granulasi maningkat (5)
4) Peradangan luka menurun(5)
5) Nyeri menurun (5)
Intervensi
a) Observasi
 Monitor karakteristik luka.
 Monitor tanda tanda infeksi
b) Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan.
 Cukur rambut disekitar luka,jika perlu.
 Bersihkan dengan cairan NaCl atau cairan pembersih.
 Bersihkan jatingan nekrotik
 Berikan salep yangs sesuai ke kulit/sel jika perlu.
 Pasang balutan sesuai jenis luka.
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase.
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi.
c) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein.
d) Kolaborasi.
 Kolaborasi prosedur debridement, jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik,jika perlu.

3) Resiko infeksi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam tingkat infeksi menurun dengan
kriteria hasil :
1) Kemerahan menurun (5).
2) Nyeri menurun (5).

8
 Intervensi
a) Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
b) Terapeutik
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
c) Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
d) Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
D. PELAKSANAAN
1. Nyeri Akut
 Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri.
 Mengkaji skala nyeri.
 Mengkaji respons nyeri non verbal
 Memberikan kompres dingin untuk mengurangi nyeri
 Menganjurkan pasien untuk memonitor nyeri secara mandiri
 mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri.
 Memberikan terapi
2. Gangguan intgritas jaringan
 Mengkaji karakteristik luka.
 Mengkaji tanda tanda dari infeksi
 Melakukan tindakan rawat luka
 Merubah posisi pasien setiap 2 jam atau sesuai kondisi.
 Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.
 Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein.
 Berkolaborasi dalam pemberian prosedur debridement
 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik
3. Resiko infeksi
 Mengkaji tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Memberikan perawatan luka pada area kulit yang bermasalah

9
  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Menjelaskan pada pasien terkait tanda dan gejala infeksi
 Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar pada pasien
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
E. EVALUASI
a. Evaluasi terhadap masalah luka secara umum dpt dinilai dari sempurnanya prose penyembuhan
luka, tidak ditemukan adanya tanda radang, tidak ada perdarahan, luka dlm keadaan bersih &
tidak ada keloid/skiatrik2.
b. Mengevaluasi penyembuhan luka secara terus menerus yang dilakukan selamamengganti
balutan, saat terapi diberikan & saat klien berusaha melakukansendiri perawatan lukanya3.
c. Mengevaluasi setiap intervensi yang dilakukan untuk mempercepat penyembuhan luka &
membandingkan kondisi luka dengan data pengkajian4.
d. Mencari tahu kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan bantuan tambahan
SUMBER/REFERENSI:

Baroroh, Dewi B. 2011.Konsep luka.(Online),http://s1- keperawatan.umm.ac.id/files/file/konsep

%20luka.pdf

Dongoes, Marlyn E. 2008.Nursing Diagnosis Manual; Planing, Individualizing,and Documenting Client Care:
Davis Plus

Kartikawati, Dewi. 2011.Dasar-dasar keperawatan gawat darurat. Jakarta:Salemba Medika

Ismail. 2011.Luka dan Perawatannya. (Online),http://blog.umy.ac.id/topik/files/2011/12/Merawat-luka.pdf

Mansjoer, Arif. 2001.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius

Potter & Parry.Fundamental Keperawatan; Konsep, Proses, dan Praktik :Jakarta: EGC

https://id.scribd.com/doc/90764207/LAPORAN-PENDAHULUAN

https://id.scribd.com/doc/211820662/Askep-Perawatan-Luka

POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

10
Nama Mahasiswa : Nata Dirgantara Putra W Tempat Praktik :
NIM : 201080 Tgl Praktik :

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S No. RM : 145564

Usia : 28 tahun Tanggal Masuk : 12 juli 2020

Jenis kelamin : Laki-laki Tanggal Pengkajian : 13 juli 2020

Alamat : Sukodono Sumber Informasi : Tn. S

No. Telepon : 081xxxxxxxxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Tn. K

Status pernikahan : Menikah

Agama : Islam. Status : menikah

Suku : Jawa Alamat : Sukodono

Pendidikan : SLTP No. telepon : 082xxxxxxxxx

Pekerjaan : Petani Pendidikan : SD sederajat

Lama bekerja : 9 tahun Pekerjaan : Petani

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri pada luka di kaki kiri bagian belakang
2. Lama keluhan : Nyeri timbul setelah terkena pisau rumput pada hari 12 juli 2020
3. Kualitas keluhan: Seperti diremas remas
4. Faktor pencetus: Terkena tebasan pisau rumput
5. Faktor pemberat: Pendarahan pada kaki
6. Upaya yang telah dilakukan: Luka di hecting dan ditutup dengan perban
7. Keluhan saat pengkajian: Nyeri pada kaki kiri bagian belakang dan mual.

Diagnosa Medis: Vulnus Laceratum

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien datang ke RS tanggal 12/7/20 pukul 18.30 WIB post terkena pisau pemotong rumput,
terdapat luka robek pada kaki kiri bagian belakang.Terjadi perdarahan aktif dari pembuluh
darah arteri tibialis, tidak tampak kerusakan tulang, hanya terjadi kerusakan kulit dan otot.
11
 Klien sadar, mual, klien juga merasa lemas. (P:nyeri saat berusaha bergerak, Q: nyeri seperti
diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S: skala 7, T: nyeri berulang.).klien di hecting
untuk menutup luka .Setelah dari IGD klien dibawa ke unit rawat inap untuk diberikan
perawatan lebih lanjut

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : Tidak Pernah
b. Operasi (Jenis &waktu) : tidak pernah
c. Penyakit :
 Kronis : Klien pernah mengalami sakit magh kronis
 Akut : Tidak pernah
d. Terakhir masuk RS: 2 tahun lalu, pada tahun 2018 karena sakit magh
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : tidak ada
3. Imunisasi
( √ )BCG ( √)Hepatitis
( √ )Polio ( √)Campak
( √ )DPT ( )……………
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Tidak pernah

5. Obat-obatan yang digunakan

Tidak ada

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan klien maupun penyakit
menurun lainnya

F. Genogram

12
G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Bersih
 Bahaya Kecelakaan Tidak ada Tidak ada
 Polusi Tidak ada Tidak ada
 Ventilasi Baik Baik
 Pencahayaan Baik Baik

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 2 2
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naik tangga 0 2 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Diit normal Diit tinggi energi,protein
 Frekuensi/pola 3x sehari
 Porsi yng dihabiskan 1 porsi 1 porsi
 Komposisi menu Nasi, sayur dan terkadang Nasi, sayur, daging
ikan
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Lahap Lahap
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir 57 kg 57 kg
 Jenis minuman Air mineral Air mineral
 Frekuensi/pola 6-7 gelas 6-7 gelaa
J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi Lunak Lunak
13
 Warna & bau Kuning, bau khas Kuning,bau khas
 Kesulitan Pergi ke toilet Pergi ke toilet
 Upaya mengatasi Dibantu keluarga Dibantu keluarga
BAK
 Frekuensi/pola 3-4x sehari 3-4x sehari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna & bau Kuning bau khas Kuning,bau khas
 Kesulitan Pergi ke toilet Pergi ke toilet
 Upaya mengatasi Dibantu keluarga Dibantu keluarga
K. Pola Tidur – Istirahat
Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Klien tidak tidur siang 2 jam
 Jam….s/d….. - 14.00-16.00
 Kenyamanan stlh tidur - Kurang nyaman
Tidur malam : lamanya 7 jam 3 jam
 Jam….s/d….. 22.00-05.00 00.00-03.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Sering terbangun karena
nyeri
 Upaya mengatasi Tidak ada Belum ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 1x sehari Seka 1x sehari
Penggunaan sabun Pakai Tidak Pakai
 Keramas : frekuensi 1x sehari Tidak Keramas
Penggunaan sampo Pakai Tidak pakai
 Gosok gigi : frekuensi 2 x sehari 2x sehari
Penggunaan odol Pakai Pakai
 Ganti baju : frekuensi 1x sehari 1x sehari
 Potong kuku : frekuensi Seminggu sekali Belum potong kuku saat di
RS
 Kesulitan Tidak ada Terkendala luka di kaki
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu keluarga

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( √ ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll)
:tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah : berdoa
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa sembuh dan beraktifitas seperti biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak bisa bekerja,dan aktivitas fisik terganggu
N. Konsep Diri
14
 1. Gambaran : klien merasa terganggu dengan luka di kaki klien
2. Ideal diri : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan dilepas jahitannya
3. Harga diri : Klien merasa percaya diri dengan kondisi sakitnya
4. Peran : Sejak sakit klien tetap berperan sebagai kepala keluarga ddibantu istrinya
5. Identitas diri : klien mengidentifikasi dirinya sebagai pria dewasa
O. Pola Peran dan Hubungan
1. Peran dalam keluarga: kepala keluarga
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: tidak ada
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Tidaka ada
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : tidak ada
P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( √ ) Normal ( ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti
R. Pola Nilai dan Kepercayaan
1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Shalat 5 waktu,
mengikuti pengajian,membaca kitab suci
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : mengikuti pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya : tidak ada
S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Lemah
 Kesadaran : GCS 456,Compos mentis
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 Suhu : 36.6 C
Nadi : 88x/menit RR : 20x/menit
 Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 57 kg

15
 2. Kepala & Leher
a. Kepala
 Bentuk: simetris
 Massa: Tidak ada
 Distribusi rambut: Merata
 Warna kulit kepala: sawo matang
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya: tidak ada
b. Mata
 Bentuk: simetris
 Konjungtiva: tidak anemis
 Pupil: ( √ ) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( ) miosis ( ) pin point ( ) midriasis
 Tanda radang: tidak ada
 Fungsi penglihatan:baik
 Penggunaan alat bantu: tidak pakai
c. Hidung
 Bentuk : simetris
 Warna : Sawo matang
 Pembengkakan : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
 Sinus : tidak ada
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : merah muda
 Mukosa : lembab
 Ulkus : tidak ada
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Warna lidah : merah muda
 Perdarahan gusi : tidak ada
 Karies : tidak ada
 Gangguan bicara : tidak ada
e. Telinga
 Bentuk : simetris
 Warna : Sawo matang
 Lesi : tidak ada
 Massa : tidak ada
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
f. Leher
 Kekakuan : lentur
 Benjolan/massa : tidak ada
 Vena jugularis : tidak terlihat distensi
 Nyeri : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Keterbatasan gerak : tidak ada
 Keluhan lain : tidak ada
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : simetris, tidak terlihat denyutan di ictus cordis

- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis terasa denyutan, tidak ada massa/benjolan......
................................................................................................................................................

16
 - Perkusi : batas jantung teraba.................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : terdengar bunyi jantung 1 dan 2,tidak terdengar bunyi tambahan ....................
................................................................................................................................................
 Paru
- Inspeksi : pergerakan Simetris,tidak tampak penggunaaan otot bantu nafas.........................
................................................................................................................................................
- Palpasi : tidak teraba massa/benjolan,vocal fremitus normal.................................................
................................................................................................................................................
- Perkusi : sonor, .......................................................................................................................
................................................................................................................................................
- Auskultasi : Vesikuler,.............................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : tidak ada............................................................................................................
 Bengkak : tidak ada........................................................................................................................
 Nyeri : tidak ada.............................................................................................................................
 Nyeri tekan : tidak ada..................................................................................................................
 Kesimetrisan : Simetris..................................................................................................................
5. Punggung & Tulang Belakang
Normal tidak terdapat kelainan...........................................................................................................
.............................................................................................................................................................
6. Abdomen
 Inspeksi : perut tampak datar, .........................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa/benjolan...............................................................
..........................................................................................................................................................
 Perkusi :tymphani.............................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Auskultasi : terdengar bising usus klick grugles 10x/menit...............................................................
..........................................................................................................................................................

7. Genitalia & Anus

 Inspeksi : tidak terkaji.......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Palpasi :tidak terkaji..........................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan, pergerakan)
 Atas :5/5 tidak terdapat kelemahan maupun kelainan pada tangan kanan maupun kiri.................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
 Bawah : 5/2 kaki kiri dapat mengangkat namun hanya sebentar dan lemah karena terdapat luka
robek,kaki kanan normal tidak ada ketetbatasan bergerak maupun nyeri. .....................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
9. Sistem Neurologi 9SSP : I-XII, reflek, motorik, sensorik)
1.) Saraf I: Tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) Saraf Il : Tidak ada gangguan perepsi visual.
17
 3) Saraf III, IV, dan VI : Tidak ada gangguan otot-otot okularis pada mata.
5) Saraf V : Tidak ada gangguan koordinasi gerakan mengunyah.
6) Saraf Vll : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris, dan otot wajah tertarik ke
bagian sisi yang sehat.
7) Saraf VIll : Tidak ada gangguan pada pendengaran.
8) Saraf IX dan X : Tidak ada gangguan Kemampuan menelan ataupun kesulitan membuka mulut.
9) Saraf XI : Tiduk ada atrofi oiot sternoklcidomastoideus dan
trapezius
10] Saraf XIl : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan
fasikulasi, serta indra pengecapan normal.

10. Kulit & Kuku

 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Kulit berwarna sawo matang, tidak ada turgor,tidak ada jarinan parut, suhu normal , pasien
tidak mengalami diaphoresis,terdapat luka pada kaki kiri pasien. ...............................................
.......................................................................................................................................................
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Kuku berwarna merah muda, tidak ada lesi, bentuk kuku oval, CRT kurang dari 2 detik ( CRT< 2
detik ).............................................................................................................................................
.

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Pemeriksaan Hasil
WBC: + 13.6 x 103 High
RBC : 5.15 x 106. Normal
HGB : 14.4 gr/d Normal
HCT : 45.8 . Normal
MCV : 88.9(Fl). Normal
MCH : 28.0 (pq). Normal
Lymp : 42.5 % Normal
MXD : 7.8 . Normal
Neut : 49.7% Normal
U. Terapi (Medis, RehabMedik, Nutrisi)
Injeksi (IV): kalnex 1gr (IV), ketorolac 1 amp 30mg (IV), ondansentron 1
amp 4mg (IV), ranitidine 1amp 25mg(IV), tetagam 250 iu(IM), ceftriaxone 1gr (IV)
Infuse RL 20tpm mac
Diet yang diberikan TKTP
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan penyakit yang ia deeita membatasi aktivitas fisiknya sehingga kesulitan untuk
beeaktivitas dengan normal dan membutuhkan bantuan oleh orang lain ................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
W. Kesimpulan

18
 Klien mengalami luka robek yang disebabkan oleh pisau rumput yang dihecting dan mengharuskannya
dilakukan perawatan luka. .........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang......................................................................................................................................
 Transportasi pulang.............................................................................................................................
 Dukungan keluarga..............................................................................................................................
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang..............................................................................................
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang...............................................................................
 Pengobatan..........................................................................................................................................
 Rawat jalan ke......................................................................................................................................
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah............................................................................................
 Keterangan lain....................................................................................................................................

Malang,
Pengkaji

__________________

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Agen Cidera fisik (pisau rumput) Resiko Infeksi
-Klien mengatakan Melukai kaki kiri
Luka tampak kemerahan
DO :
-Disekitar luka klien agak Kerusakan jaringan pada kulit dan
terasa hangat saat otot
diraba
Patogen masuk kedalam luka

Sistem imun aktif

Kemerahan dan peningkatan suhu

pada sekitar luka

Resiko Infeksi
2. DS : Penyebab : Nyeri akut
-Pasien mengatakan Agen cidera fisik (pisau rumput)
nyeri melukai kaki kiri
19
 P : Pasien mengatakan
nyeri Pada saat bergerak Kerusakan jaringan pada kulit dan
Q : Nyeri seperti diremas otot
remas
R : Nyeri kaki Kanan Perdarahan
S : Skala 7
T : Nyeri berulang Nyeri Akut
DO :
-Pasien tampak meringis
kesakitan
-Pasien tampak
memegangi area nyeri
-TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :88 x /menit
RR : 20x / menit
S : 36,6 C
3 DS : Pasien mengatakan Pisau rumput merobek kulit Gangguan Integritas
Luka masih terasa nyeri jaringan
DO : Trauma pada jaringan
-Granulasi pada luka
belum menyeluruh Gangguan integritas jaringan
-Kerusakan lapisan
integumen.
-TTV :
TD : 120/80 mmHg
N :88 x /menit
RR : 20x / menit
S : 36,6 C
4 DS : Nyeri Gangguan pola tidur
-klien mengatakan tidur
tidak nyenyak dan sering Ketidaknyamanan pada saat tidur
terbangun karena rasa
nyeri Jam tidur terganggu
DO:
-tidur malam pasien Gangguan Pola tidur
hanya 3 jam(00.00-
03.00) dan ridur siang 3
jam (14.00-16.00)
-pasien tampak lelah
dan terdapat kantung
mata

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

20
Nama Klien : Tn. S

No reg : 145564

N Tanggal Muncul Diagnosa Keperawatan Tanggal Tanda

o teratasi tangan
1. 12 juli 2020 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen
12 juli 2020 cidera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan
12 juli 2020
berhubungan dengan factor mekanik
13 juli 2020
(tekanan,robekan, friksi)
3. Resiko infeksi Berhubungan dengan
paparan terhadap patogen
4. Gangguan pola tidur berhubungan
dengan nyeri

21
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Tn. S Dx / No.Reg : 145564

NO TGL DX KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 13/7 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan a. Observasi 1. Mmengetahui karakteristik dari luka
cidera fisik d.d keperawatan selama 1x24 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, untuk acuan di penatalaksanaan
durasi, frekuensi, kualitas, intesitas 2. Mengetahui seberapa besar rasa
2020 tingkat nyeri berkurang dengan
DS: Pasien mengatakan nyeri. myeri
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri. 3. Mengetahui kapan saat nyeri terasa
nyeri 1) Kemampuan menuntaskan 3. Identifikasi respons nyeri non bagi klien
verbal 4. Untuk mengurangi rasa nyeri Yang
aktivitas meningkat (5)
b. Terapeutik dirasakan klien
P : Pasien mengatakan
2) Keluhan nyeri menurun (5) 5. Agar klien dapat mengurangi nyeri
1. Berikan teknik non farmakologi
nyeri Pada saat bergerak 3) Gelisah menurun (5) yang dirasakan secara mandiri
untuk mengurangi nyeri.
6. Untuk mengurangi nyeri apabila tidak
4) Kesulitan tidur menurun (5)
c. Edukasi bisa tertahan lagi
Q : Nyeri seperti diremas
1. Ajarkan teknik non farmakologi
remas untuk mengurangi rasa nyeri.
d. Kolaborasi
R : Nyeri kaki Kanan
1. Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu.
S : Skala 7

T : Nyeri berulang

22
 DO : -Pasien tampak

meringis kesakitan

-Pasien tampak

memegangi area nyeri

-TTV :

TD : 120/80 mmHg

N :88 x /menit

RR : 20x / menit

S : 36,6 C

2 13/7 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan a. Observasi 1. Mmengetahui adanya tanda
jaringan b.d factor keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor karakteristik luka. peradangan maupun infeksi
2. Agar tidak menimbulkan sakit
2020 mekanik d.d penyembuhan luka meningkat b. Terapeutik
3. Untuk mempermudah tindakan
(tekanan,robekan, friksi) dengan kriteria hasil: 1. Lepaskan balutan dan plester 4. Untuk membersihkan area luka
DS : Pasien mengatakan 1) Penyatuan kulit meningkat secara perlahan. 5. Untuk menghindari infeksi
6. Untuk mempermudah penyembuhan
(5) 2. Cukur rambut disekitar luka,jika
Luka masih terasa nyeri 7. Agar sesuai dengan kebutuhan
2) Penyatuan tepi luka perlu. 8. Untuk menghindari beban berlebihan

23
 DO : meningkat (5) 3. Bersihkan dengan cairan NaCl pada area luka
3) Jaringan granulasi atau cairan pembersih. 9. Untuk mempercepat penyembuhan
10. Agar klien menerima tindakan sesuai
-Granulasi pada luka maningkat (5) 4. Bersihkan jatingan nekrotik
dengan kebutuhan
4) Peradangan luka 5. Berikan salep yangs sesuai ke 11. Untuk menghindari infeksi
belum menyeluruh
menurun(5) kulit/sel jika perlu.
5) Nyeri menurun (5) 6. Pasang balutan sesuai jenis luka.
-Kerusakan lapisan
7. Jadwalkan perubahan posisi
integumen.
setiap 2 jam atau sesuai kondisi.
-TTV : c. Edukasi
1. Anjurkan mengkonsumsi
TD : 120/80 mmHg makanan tinggi kalori dan protein.
d. Kolaborasi.
N :88 x /menit 1. Kolaborasi prosedur
debridement, jika perlu
RR : 20x / menit 2. Kolaborasi pemberian
antibiotik,jika perlu.
S : 36,6

3 13/7 Resiko Infeksi b.d Setelah dilakukan tindakan a. Observasi 1. Mmengetahui jika terdapat tanda
keperawatan selama 3x24 jam 1.Monitor tanda dan gejala infeksi taanda infeksi
paparan tetrhadap lokal dan sistemik 2. Menjaga kebersihan luka klien
2020 tingkat infeksi menurun dengan
b. Terapeutik 3. Klien bisa menemukan bila terdapat
patogen d.d kriteria hasil : 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah taanda infeksi
1) Kemerahan menurun (5). kontak dengan pasien dan 4. Klien dapat menjafa kebesihan luka

24
 DS : 2) Nyeri menurun (5). lingkungan pasien 5. Untuk mempercepat penyembuhan
2. Pertahankan teknik aseptik pada luka
pasien beresiko tinggi 6. Untuk mencegah terjadinya infeksi
-Klien mengatakan
c. Edukasi lankjutan
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Luka tampak 2.Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar
kemerahan 3.Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
4.Anjurkan meningkatkan asupan
DO :
cairan
d. Kolaborasi
-Disekitar luka klien 1. Kolaborasi pemberian Imunisasi,

agak terasa hangat saat jika perlu.

diraba
22/7 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan a. Observasi 1. Mmengetahui Pola tidur klien saat ini
keperawatan selama 1x24 jam
b.d nyeri d.d
2020 Pola tidur membaik dengan 1. Identifikasi pola aktivitas tidur 2. Menyiapkan lingkungan paling nyaman

kriteria hasil : untuk klien tidur.

DS : b. Terapeutik
1) Keluhan sulit tidur menurun
(1) 3.membantu klien meendapat kondisi
-klien mengatakan tidur 1. Lakukan prosedur untuk
2) Keluhan sering terjaga
yang mempermudah tidur
tidak nyenyak dan menurun (1) menungkatkan kenyamanan

sering terbangun
c. Edukasi

25
 karena rasa nyeri 1. Ajarkan relaksasi otot autogenik atau

cara nonfarmakologi lainnya

-tidur malam pasien

hanya 3 jam(00.00-

03.00) dan ridur siang 3

jam (14.00-16.00)

DO:

-pasien tampak lelah

dan terdapat kantung

mata

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Tn. S_____________ Ruangan : ______________________ RM No. : 145564_____________Dx medis : Vulnus Laceratum_______________

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam

26
 14/7/2020 S : Klien mengatakan mual hilang, masih sedikit lemas, Nyeri
Nyeri Akut berkurang skala 5, Luka masih kemerahan sudah tidak sering
terbangun dari tidur
 Mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intesitas nyeri. O : KU lemah, GCS 456, Kantung mata masih terlihat, luka bagian
luar sudah tertutup dan kering, ma/mi 1 porsi lahap, Luka tidak
 Mengkaji skala nyeri.
menunjukan gejala infeksi. (P: nyeri saat berusaha bergerak,Q:
 Mengkaji respons nyeri non verbal nyeri seperti diremas-remas, R: region cruris sinistra posterior, S:
skala 7, T: nyeri berulang.) (TTV, TD:120/80 mmhg,
 Memberikan kompres dingin untuk mengurangi nyeri N:80x/m,S:36,3C,RR:20x/m)
A : Masalah teratasi sebagian
 mengajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri. P : Lanjutkan intervensi
 Memberikan terapi
Gangguan intgritas jaringan
 Mengkaji karakteristik luka.
 Melakukan tindakan rawat luka
 Merubah posisi pasien setiap 2 jam atau sesuai kondisi.
 Menganjurkan pasien mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein.
 Berkolaborasi dalam pemberian prosedur debridement
 Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik
Resiko infeksi
 Mengkaji tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Memberikan perawatan luka pada area kulit yang bermasalah
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi
 Menjelaskan pada pasien terkait tanda dan gejala infeksi

27
  Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar pada pasien
 Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Gangguan pola tidur
 Mengkaji pola tidur klien
 Mengatur posisi klien senyaman mungkin
 Melakukan relaksasi otot autogenik

28
29