MODUL

PRAKTIKUM

KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH I (KMB I)

 Sistem Pencernaan
 Sistem Pengindraan
 Sistem Pernafasan
 Sistem Kardiovaskular

PRODI KEPERAWATAN
POLTEKKES RS dr. SOEPRAOEN MALANG
2019
 KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT karena berkat karunia-Nya
Modul Praktikum Keperawatam Medikal Bedah I ini dapat kami susun. Modul praktikum ini
disusun untuk memberikan panduan kepada mahasiswa dalam memberikan asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan sistem pencernaan, pengindraan, pernafasan, dan
kardiovaskular yang menitikberatkan pada berbagai keterampilan intervensi keperawatan
pada sistem –sistem tubuh tersebut. Modul ini diharapkan dapat menjadi acuan belajar bagi
mahasiswa untuk pencapaian kompetensi asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan
sistem pencernaan, pengindraan, pernafasan, dan kardiovaskular.
Modul ini tentunya masih banyak memiliki kekurangan, oleh sebab itu saran dan
masukan yang positif sangat kami harapkan demi perbaikan modul ini. Mudah-mudahan
modul ini bisa memberikan manfaat bagi yang membacanya.

Malang, September 2019

Tim KMB I

ii
 DAFTAR ISI

Cover ................................................................................................................................... i
Kata Pengantar.................................................................................................................... ii
Daftar Isi .............................................................................................................................. iii
Daftar Pembimbing ............................................................................................................. iv
Jadwal Labskill KMB I .......................................................................................................... v
Pemeriksaan Fisik Kardiovasculer ....................................................................................... 1
Perekaman EKG ................................................................................................................... 3
Pemeriksaan Fisik Pernafasan ............................................................................................. 5
Perawatan WSD .................................................................................................................. 8
Perawatan Trakheostomi .................................................................................................... 10
Suction ................................................................................................................................ 12
Pemeriksaan Fisik Abdomen ............................................................................................... 14
Pemasangan NGT ................................................................................................................ 18
Pelepasan NGT .................................................................................................................... 21
Pemberian Nutrisi Melalui NGT .......................................................................................... 22
Kumbah Lambung ............................................................................................................... 24
Huknah Tinggi ..................................................................................................................... 25
Huknah Rendah ................................................................................................................... 27
Perawatan Kolostomi .......................................................................................................... 29
Pemeriksaan Fisik Mata ...................................................................................................... 32
Pemeriksaan Fisik THT ........................................................................................................ 35

iii
 PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK SISTEM KARDIOVASCULER
Nama : ............................................
No. Mhs : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
KAJI KEADAAN KLIEN :
- Keadaan umum
- Kedalaman pernafasan
- Posisi yang nyaman
Persiapan alat
- Handscoen non steril
- Stetoskop
- Tensimeter
- Penggaris siku atau penggaris lurus 2 buah

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan
3. tetapkan bahwa klien sudah menandatangani inform
consent
4. Atur posisi sesuai kenyamanan klien
5. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/keluarga.

C. Tahap Kerja
1. Inspeksi
- Keadaan umum pasien, apakah ada kelemahan
dan sesak nafas saat atau tanpa aktifitas
- Inspeksi adanya edema ekstrimitas, asites
- Identifikasi CRT normal < 2 detik.
- Identifikasi nyeri dada yang menjalar ke leher dan
lengan kanan
- Identifikasi letak impuls apikal pada MCS ICS 4-5,
amplitudo.
- Inspeksi apakah ada perdarahan
- Inspeksi nilai tekanan darah, SpO2 dan produksi
urin kateter per jam.
2. Palpasi
- Raba pulsasi pada apikal jantung, rasakan
getarannya, reguleritas
- Raba denyut arteri radialis, karotis perhatikan
frekuensi, irama, adanya getaran/ thrill dan
konturnya
- Raba akral pada jari tangan dan kaki
- Palpasi edema ekstrimitas, asites dan
hepatomegali
3. Perkusi
- Mengetahui batas- batas jantung dari perubahan
suara getaran rongga dada dimulai dari ICS 2-5
kiri kanan , kemudian bandingkan dan perhatikan
mulai adanya perubahan suara dari sonor ke
pekak.
4. auskultasi
a) Auskultasi bunyi jantung

1
 - Ambil stetoskope, dan tempelkan stetoskope (
bell) pada:
ICS 2, 3 , 4, 5 MCS ICS 6 identifikasi S1 S2 tunggal atau
adanya bunyi tambahan S3, S4 ( ekstra deastolle),
murmur sistolik/diastolik, suara gallop

b) Mengukur tekanan vena jugularis secara manual

- Anjurkan klien untuk berbaring telentang dengan
kemiringan tempat tidur bagian atas 30-400
- Atur posisi kepala klien agak miring sedikit kearah
yang berlawanan dengan posisi perawat
- Identifikasi pulsasi vena jugularis dan titik
tertingginya di leher klien
- Tentukan titik sudut bagian pangkal sternum
- Pasang 1 penggaris secara vertikal pada pangkal
sternum
- Pasang penggaris lainnya horizontal sejajar
dengan titik tertinggi pulsasi venosa jugularis
- Tentukan jarak vertikal antara titik tertinggi ini
dengan sudut sternum, normalnya kurang dari 3 cm
6. Bereskan alat-alatdan klien dirapikan ulang
7. Dokumentasikan tindakan catat respon klien terhadap
tindakan

D.Tahap Terminasi
 Evaluasi perasaan klien
 Simpulkan hasil kegiatan
 Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
 Akhiri kegiatan
 Cuci tangan

D. Dokumentasi
Catat hasil perawatan didalam catatan keperawatan.

Penguji,

(.................................)

2
 PROSEDUR MEREKAM ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

Nama : ............................................
No. Mhs : ............................................

ASPEK YANG DINILAI NILAI

0 1 2
Persiapan Alat
- Mesin elektrokardiograf lengkap
- Elektrode ekstremitas dan dada
- Jelly elektrode
- Kertas tissue
- Kertas strip EKG
- Alat pisau cukur
- Sketsel

MEREKAM ELEKTROKARDIOGRAM (EKG)

A. Tahap Pre Interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan privacy ruangan
3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Barang-barang logam yang dipakai klien dilepas
4. Memasang tabir sekeliling tempat tidur

C. Tahap Kerja
- Dekatkan alat pada klien
- Cuci tangan
- Lepaskan baju atas klien dan asessories klien (terutama
yang dari metal/magnit)
- Bersihkan kulit agar kering pada tempat pemasangan
elektrode dengan kertas tisue, kalau perlu cukur rambut di
area dada tempat dipasang elektrode.
- Oleskan jelly secukupnya di tempat pemasangan
elektrode
- Pasang elektrode ekstremitas pada pergelangan tangan
kiri dan kanan searah dengan telapak tangan
- Pasang elektrode ekstremitas pada pergelangan kaki kiri
& kanan sebelah dalam
- Hubungkan kabel-kabel pada elektrode ekstremitas yang
terpasang:
 Merah/RA pd tangan kanan
 Kuning (LA) pd tangan kiri
 Hijau (LF) pada kaki kiri
 Hitam (RF) pada kaki kanan
- Pasang elektrode dada pada :
 V1 : Ruang intercoste 4 di sisi kanan
sternum
 V2 : Ruang intercoste 4 di sisi kiri
sternum
 V3 : Ditengah-tengah antara V2 dan
V4
 V4 : Ruang intercosta 5 pada MCL
kiri

3
  V5 : Ruang intercosta 5 pada anterior
axillaris line kiri
 V6 : Ruang intercosta 5 pada mid
axillaris line kiri
 V7 : Sejajar V6 pada post axillaris line
(arah punggung)
 V8 : Sejajar V7 pada garis ventrikel
ujung scapula
 V9 : Sejajar V8 pada kiri ventrikel
- Nyalakan mesin dengan menekan power ON dan biarkan
sebentar untuk pemanasan
- Periksa standarisasi mesin EKG dengan kalibrasi 1 mV
dan speed 25 mm/detik. Kemudian lakukan kalibrasi
dengan menekan tombol RUN/START dan setelah kertas
bergerak, tekan tombol KALIBRASI 3 kali berturut-turut,
lalu tekan tombol STOP. Periksa apakah tertera 10 mm (1
mV)
- Minta pasien untuk tenang pada saat direkam EKG
- Periksa pada layar monitor EKG apakah semua lead
sudah terekam dan teratur.
- Tekan tombol RUN/START, awasi kertas EKG mencetak
dengan baik
- Matikan mesin dengan menekan power OFF.
- Lepaskan elektrode yang menempel di tubuh klien,
kemudian bersihkan tubuh klien dari jelly dengan kertas
tissue. Kenakan kembali baju klien dan kembalikan
perhiasannya.
- Sobek kertas strip EKG dan tuliskan pada tepi atas kiri
kertas (nama klien, umur, jenis kelamin, tensi darah,
denyut nadi, tanggal dan jam pencatatan serta nama
perawat)
- Dibawah gambaran EKG tiap lead, berilah tanda sesuai
lead yang direkam
- Bersihkan alat-alat dan rapikan pada tempatnya
- Cuci tangan
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan
yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan
tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Penguji

(.................................)

4
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM PERNAFASAN
Nama : ............................................
NIM : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan Alat:
- handscoon bersih
- stetoskop

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan berikan privasi
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Atur posisi klien, untuk pemeriksaan pernafasan posisikan
klien berbaring atau semi fowler untuk klien yang
mengalami sesak nafas

C. Tahap Kerja
1. Inspeksi
a) Identifikasi bentuk dada klien (normalnya: normal chest).
Bentuk dada abnormal:
- Barrel chest (bentuk tong): peningkatan diameter
anteroposterior akibat hiperinflasi karena penyempitan
saluran nafas, biasanya pada asma berat, PPOK jenis
emfisema, umumnya pada pria.
- Funnel chest (dada corong): defek perkembangan tulang
paru menyebabkan depresi ujung bawah sternum
(tulang tengah dada). Terjadi pada penyakit rikets atau
sindrom marfan. rentan terjadi penekanan jaringan
jantung & pembuluh darah besar, sehingga murmur
sering ditemukan.
- Pigeoon chest (dada burung/merpati): pergeseran yang
menyebabkan lengkungan keluar pada sternum dan
costae, terjadi pada ppasien rikets, sindrom marfan, dan
kifoskoliosis berat..
- Kifosiskoliosis: elevasi skapula dan spina berbentuk
huruf S, dapat terjadi pada sindrom marfan atau sebagai
akibat poliomielitis
- Flail chest; gerakan pernafasan abnormal yang berkaitan
akibat fraktur tulang iga. Area yang mengalami cedera
bergerak kedalam saat inspirasi dan kearah luar saat
ekspirasi (paradoxal movement).
b) Identifikasi irama pernafasan dan hitung RR:
- Normal (eupnea): irama teratur dengan frekuensi 16-20
x/menit, inspirasi dan ekspirasi 1:2 (inspirasi lebih panjang
dari ekspirasi)
- Takipnea: pernafasan cepat dangkal > 24x/menit
- Bradipnea: lambat < 16x/menit

5
 - Hiperventilasi: pernafasan dalam dan cepat akibat
kelebihan oksigen dlam paru/hiperpnea
- Kusmaul: cepat dangkal berkaitan dengan ansietas,
metabolik acidosis
- Hipoventilasi: kelebihan karbondiksida
- Dispnea: sesak dan berat saat bernafas
- Cheyne stokes: nafas yang amplitudonya mula-mula naik,
turun, berhenti (ada periode apnea/tanpa nafas),
kemudian muli siklus baru
- Pernafasan paradoksial: pergerakan dinding dada
berlawanan arah dari keadaan normal, sering ditemukan
pada atelektaksis
- Biot: mirip dengan cheyne stokes, tetapi amplitudonya
tidak teratur
- PND (Paraximal Noctural Dispnea): sesak ketika tidur
- Apnea: tanpa nafas, todak ada pergerakan dada
c) penggunaan otot bantu nafas: retraksi intercostae,
penggunaan otot sternocloidomastoideus
d) adanya pernafasan cuping hidung
e) ekspansi pernafasan

2. Palpasi
a) fremitus vocal/fremitus taktil
- anjurkan klien untuk duduk tegak kalau mampu
- tempelkan kedua permukaan tangan anda ke dada klien
kiri kanan mulai dari lobus atas sampai dengan bawah
berurutan
- minta klien untuk mengatakan angka ”77” atau ”ii”
- rasakan getaran pada rongga dada dan bandingkan
suara getaran kiri dan kanan
b) nyeri tekan
c) adanya krepitasi: menunjukan fraktur tulang iga

3. Perkusi
a) Normalnya: sonor
b) Hipersonor: dijumpai ada keadaan pneumothorax,
emfisema, asma, dan kaverna.
c) Perkusi yang redup dijumpai pada hati, jantung,
konsolidasi, atelektasis, efusi pleura, inflitrat, pleuritis, dan
tumor paru.
d) Pada dinding dada yang tipis seperti pada bayi, paru
normal juga akan terdengar hipersonor.
e) Pada infiltrat masif (pneumonia lobaris atau tumor), lumen
bronkus masih menimbulkan gema perkusi sehingga
suara yang timbul adalah redup timpani. Pada infiltrat
tersebar (misalnya bronkopneumonia, tuberculosis milier),
yang terperkusi adalah jaringan paru, mungkin infiltrat
sedikit saja terperkusi sehingga perkusinya masih sonor.

4. Auskultasi
a) identifikasikan bunyi nafas dengan stetoskop
- vesikuler/bronkovesikuler/bronkial/trakeal
b) identifikasikan bunyi nafas tambahan

6
 - suara ronchi/ krakles/ wheezing / stridor/gesekan pleural
(friction rub)
5. Bereskan alat-alat dan klien dirapikan ulang
6. Dokumentasikan tindakan catat respon klien terhadap tindakan
D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan
yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan
tangan tangan/paraf perawat)
Keterangan: 0 = Tidak dilakukan sama sekali,
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus =75
Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

7
 PERAWATAN WSD
Nama : ............................................
NIM : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan Alat:
- Handscoon Bersih
- Plester
- Kassa Steril
- Klem Kelly
- Stetoskop
- Baby Oil
A. Tahap Pre Interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan berikan privasi
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan
B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
C. Tahap Kerja
1. Amati adanya gelembung pada botol water seal. Curigai
adanya kebocoran jika terdapat gelembung dan klien tidak
mengalami pneumotoraks. Curigai juga adanya kebocoran
sambungan slang jika gelembung terlalu banyak dan slang
dada di klem, periksa sambungan slang.
2. Setiap 1 sampai 2 jam (tergantung jumlah drainage dan
program dokter):
a. Beri tanda pada batas jumlah drainage di botol
pengumpul
b. Periksa fluktuasi pada botol water seal saat pernafasan
3. Jika drainage melambat atau berhenti, lihat kebijakan
institusi dan jika diizinkan lakukan milking pada slang dada
dengan hati-hati (lakukan stripping sebagai jalan terakhir
jika tidak bertentangan dengan kebijakan yang berlaku:
a. Milking:
- Pegang slang yang terdekat dengan dada dan tekan
slang di antara jari-jari dan telapak tangan.
- Letakkan tangan yang lain pada slang bagian bawah
dan tekan.
- Lepaskan tangan pertama dan letakkan pada slang di
bagian bawah tangan yang lainnya. Lanjutkan hingga
mendekati wadah drainase.
b. Stripping:
- Beri minyak pada jari-jari salah satu tangan dan jepit
slang dada dengan jari-jari tangan lainnya
- Tekan bagian bawah slang yang dijepit dengan jari
yang sudah diberi pelumas dan gerakkan jari menuruni
slang ke arah sistem drainage
- Lepaskan jepitan secara perlahan pada jari yang tidak
diberikan pelumas, kemudian lepaskan jari-jari yang
menggunakan minyak.

8
 - Ulangi langkah ini satu sampai 2x. Beritahu dokter jika
tidak berhasil membersihkan bekuan dari slang. Pantau
akan adanya hemotoraks/tension pneumotoraks.

4. Setiap 2 jam (atau lebih sering jika terlihat ada perubahan):

a. Pantau balutan slang dada untuk mengetahui
kedekuatan balutan dan jumlah serta jenis kotoran yang
terdapat pada balutan
b. Kaji bunyi nafas
5. Lakukan beberapa cara berikut saat merawat slang
drainase
a. Jika drainase berkurang tiba-tiba, kaji adanya obstruksi
(misal. bekuan atau terlilit) dan lakukan milking pada
slang
b. Periksa apakah gaya gravitasi sistem drainage dan
sistem pengisapan berada`di bawah tinggi dada klien
c. Jika drainage meningkat tiba-tiba atau berubah menjadi
berwarna merah terang, periksa tanda-tanda vital dan
status repirasi, laporkan pada dokter.
d. Jika balutan terbuka, tutup dengan kassa dan fiksasi
dengan plester.
e. Jika sistem drainase rusak, klem slang dengan klem
Kelly dan ganti ssistem segera atau letakkan ujung slang
ke dalam botol steril yang merisi larutan salin, letakkan
botol di bawah tinggi dada dan ganti sistem drainase
segera.
D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan
E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan
yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan
tangan tangan/paraf perawat)

9
 PERAWATAN TRAKEOSTOMI
Nama : ............................................
No. Mhs : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan alat
- Suction kit
- Perawatan trakeostomi kit
- Plester anti air
- Kassa steril
- Kapas swab steril
- Balutan trakeostomi steril jika ada
- Sikat kecil steril
- Gulungan tali pengikat trakeostomi steril
- Sarung tangan steril 1 pasang, sarung tangan non
steril 1 pasang
- Kom steril 2
- Cairan NS
- Cairan H2O2
- Tissue
- Handuk bersih
- Masker

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan privasi ruangan
3. Cuci tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada
klien/keluarga.
3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien semifowler
sampai fowler/duduk

C. Tahap Kerja
- Mencuci tangan
- Tempatkan handuk dibawah dagu klien
- Kemudian pakailah sarung tangan non steril dan
masker
- Berikan penghisapan terlebih dahulu pada
trakeostomi, barulah lepaskan balutan kotor
trakeostomi
- Buang hand scoen dan balutan kotor ke sampah
medis
- Sambungkan kembali aliran Oksigen, sambil perawat
menyiapkan dan membuka trakeostomi kit, siapkan
kassa, kapas swab, sikat kecil, tuang NS ke dalam
kom dan larutan H2O2 ke kom lainnya, potong
terlebih dulu tali pengikat trakeostomi
- Kenakan sarung tangan steril, tetapkan tangan
dominan tetap steril
- Lepaskan sumber oksigen dan jika trakeostomi
menggunakan jenis alat trakeostomi metal buka kunci
kanul dan lepaskan anak kanul dari induk kanul

10
 kemudian masukan anak kanul kedalam kom H2O2,
jika menggunakan kanul silikon maka langkah
perawatan anak kanul dapat dilewati
- Selang O2 dan atau selang T Briggs dilepas dan
tempatkan saja didekat klien
- Bersihkan anak kanul dengan menggunakan sikat
kecil sampai bersih kemudian bilas/ guyur dengan NS
- Pasang kembali anak kanul kemudian kunci ulang,
pasang selang T Briggs dan ventilator/ aliran O2
- Dengan menggunakan kapas swab steril bersihkan
tepi stoma, bersihkan dengan arah gerakan memutar
dari arah dalam keluar
- Bersihkan juga permukaan kanula bagian luar dalam
gerakan memutar dari sisi stoma keluar
- Gunakan kassa kering untuk mengeringkan kanula,
sekitar stoma
- Berikan kassa yang telah dibelah tengah untuk
melapisi tepi kiri kanan dan bawah kanul kemudian
pasang plester untuk mempertahankan posisi kassa
- Potong panjang tali pengikat yang cukup untuk
melingkari leher klien 2x
- Masukkan satu ujung ikatan melalui lubang tali
piringan depan kemudian tarik ujungnya
- Ikatkan kedua ujung ikatan dibelakang kepala dan
melingkari leher klien, tarik kesamping dan masukan
ujung tali ke lubang ujung piringan lainnya
- Rapikan klien
- Simpan di dekat klien untuk kom NS yang masih
bersih dan suction kit untuk persiapan penghisapan
- Bereskan alat-alat dan rapikan klien
- Dokumentasikan tindakan catat respon klien
terhadap tindakan dan TTV

D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan
(tindakan yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam,
nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

11
 SUNCTION
(PENGHISAPAN LENDIR)
Nama : ............................................
No. Mhs : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan Alat
- Mesin penghisap lendir/slym suicker (yang terpasang
di dinding atau mesin penghisap portabel)
- Slang penghisap lendir steril (slang yang lembut dan
ukuran yang sesuai)
dewasa: 14-16 French
pediatrik: 8-12 French atau set penghisap oral
- Cairan NS atau aquades
- Kom
- Cairan desinfektan dalam tempatnya untuk
merendam slang
- Spatel/sudip lidah yang terbungkus kain kassa
- O2 set (b/p)
- Sarung tangan bersih

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Memasang tabir sekeliling tempat tidur
4. Berikan posisi semifowler/fowler bila bila
memungkinkan
5. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

C. Tahap Kerja
- Tuangkan NS atau aquades ke dalam kom
- Slang dipasang pada mesin penghisap lendir
- Mesin penghisap lendir dinyalakan, setting dengan
tekanan 110-150 mmHg untuk dewasa, 95-110
mmHg untuk anak-anak, dan 50-95 mmHg untuk
bayi.
- Sebelum menghisap lendir terlebih dahulu lakukan
penghisapan NS atau aquades untuk memastikan
mesin penghisap bekerja dengan baik dan melumasi
slang
- Penghisapan dilakukan dengan gerakan memutar &
intermiten/ada interval waktu istirahat.
- Beri kesempatan klien bernafas setiap intervalnya
(beri O2).
- Setiap kali selesai menghisap, slang dibilas dengan
NS atau aquades yang tersedia
- Observasi status pernafasan. kaji jumlah,
konsistensi, warna sekret

12
 - Lepas sarung tangan, cuci tangan, bereskan
peralatan dan rapikan klien

D. Tahap Terminasi
1. Evaluasi perasaan klien
2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan
(tindakan yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam,
nama, dan tangan tangan/paraf perawat
TOTAL NILAI
KETERANGAN:
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2. = Dilakukan dengan sempurna
Nilai Batas Lulus 75%

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

13
 SOP PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Nama : ..................................................................................
NIM : ..................................................................................

Nilai
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Persiapan alat
1. Handscoon bersih
2. Stetoskop
Tahap Pre Interaksi
1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat-alat
3. Cuci tangan dan pakai handscoon
Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien/keluarga.
3. Berikan privasi ruangan (tutup pintu, jendela, tirai/sketsel)
4. Atur posisi sesuai kenyamanan klien/ biasanya posisi tidur terlentang
Tahap Kerja
1. Lakukan survei umum terhadap kelainan sistem pencernaan:
a. Ikterus
b. Kaheksia dan atrofi
c. Pigmentasi kulit (joundice)
d. Status mental dan tingkat kesadaran
2. Inspeksi
a. Identifikasi kondisi kulit: warna, elastisitas, kelembaban, jaringan
parut, ada tidaknya strie, lesi, jejas, dan kondisi vascular (spider
nervi)
b. Identifikasi adanya hernia umbilikalis dan tanda inflamasi
c. Identifikasi bentuk abdomen: rata/flat, menonjol/distensi, atau
scaphoid (cekung)
d. Kesimetrisan, ada tidaknya benjolan lokal
e. Pembesaran organ abdomen/ massa atau tumor (hepatomegali)
f. Gelombang peristaltik yang terlihat
g. Pulsasi aorta abdominalis
h. Gerakan pasien: pasien sering merubah posisi, menghindari
gerakan, sering melipat lutut ke atas agar tegangan abdomen
berkurang, melipat lutut sampai dada, berayun-ayun maju mundur
saat nyeri
3. Auskultasi
a. Dengarkan bising atau peristaltik usus di semua kuadran abdomen
(normal: 5-34x/menit)
b. Dengarkan suara pembuluh darah pada fase sistolik dan diastolik,
perhatikan adanya sistolik bruit pada aneurisma aorta, dan bising
vena (venous hum) di daerah epigastrium
4. Perkusi

14
 a. Orientasi abdomen secara umum: lakukan perkusi ringan pada
seluruh dinding abdomen secara sistematis untuk mengetahui
distribusi daerah timpani dan redup (dullness).
b. Pemeriksaan cairan bebas (asites): akan menimbulkan suara
timpani di bagian atas dan dullness di bagian samping atau suara
dullness dominan
c. Pemeriksaaan gelombang cairan (undulating fluid wave): Dipakai
bila cairan asites cukup banyak. Prinsipnya adalah ketukan pada
satu sisi dinding abdomen akan menimbulkan gelombang cairan
yang akan diteruskan ke sisi yang lain. Pasien tidur terlentang,
pemeriksa meletakkan telapak tangan kiri pada satu sisi abdomen
dan tangan kanan melakukan ketukan berulang-ulang pada
dinding abdomen sisi yang lain. Tangan kiri akan merasakan
adanya tekanan gelombang.
d. Pemeriksaan pekak alih (shifting dullness): Prinsipnya cairan
bebas akan berpindah ke bagian abdomen terendah. Pasien tidur
terlentang, lakukan perkusi dan tandai peralihan suara timpani ke
redup pada kedua sisi. Lalu pasien diminta tidur miring pada satu
sisi, lakukan perkusi lagi, tandai tempat peralihan suara timpani ke
redup maka akan tampak adanya peralihan suara redup.
5. Palpasi: mengetahui adanya spasme ringan, nyeri tekan, pembesaran
organ, dan massa
a. Usahakan klien santai dan tenang dalam posisi berbaring
telentang, sebaiknya pemeriksaan dilakukan tidak buru-buru
b. Palpasi dilakukan dengan menggunakan palmar jari dan telapak
tangan. Sedangkan untuk menentukan batas tepi organ,
digunakan ujung jari. Diusahakan agar tidak melakukan
penekanan yang mendadak, agar tidak timbul tahanan pada
dinding abdomen.
c. Palpasi dimulai dari daerah superficial, lalu ke bagian dalam. Bila
ada daerah yang dikeluhkan nyeri, sebaiknya bagian ini diperiksa
paling akhir.
d. Bila dinding abdomen tegang, untuk mempermudah palpasi maka
pasien diminta untuk menekuk lututnya. Bedakan spasme
volunteer & spasme sejati dengan menekan daerah muskulus
rectus, minta pasien menarik napas dalam, jika muskulus rectus
relaksasi, maka itu adalah spasme volunteer. Namun jika otot kaku
tegang selama siklus pernapasan, itu adalah spasme sejati.
e. Palpasi bimanual : palpasi dilakukan dengan kedua telapak
tangan, dimana tangan kiri berada di bagian pinggang kanan atau
kiri pasien sedangkan tangan kanan di bagian depan dinding
abdomen.
f. Pemeriksaan ballottement : cara palpasi organ abdomen dimana
terdapat asites. Caranya dengan melakukan tekanan yang
mendadak pada dinding abdomen & dengan cepat tangan ditarik
kembali. Cairan asites akan berpindah untuk sementara, sehingga
organ atau massa tumor yang membesar dalam rongga abdomen

15
 dapat teraba saat memantul.Teknik ballottement juga dipakai untuk
memeriksa ginjal, dimana gerakan penekanan pada organ oleh
satu tangan akan dirasakan pantulannya pada tangan lainnya.
g. Setiap ada perabaan massa, dicari ukuran/ besarnya, bentuknya,
lokasinya, konsistensinya, tepinya, permukaannya, fiksasi/
mobilitasnya, nyeri spontan/ tekan, dan warna kulit di atasnya.
h. Palpasi hati : dilakukan dengan satu tangan atau bimanual pada
kuadran kanan atas. Dilakukan palpasi dari bawah ke atas pada
garis pertengahan antara mid-line & SIAS. Bila perlu pasien diminta
untuk menarik napas dalam, sehingga hati dapat teraba.
Pembesaran hati dinyatakan dengan berapa sentimeter di bawah
lengkung costa dan berapa sentimeter di bawah prosesus
xiphoideus. Hati normal tidak terpalpasi. Bila terjadi pembesaran
lakukan perkusi untuk megetahui seberapa besar pembesaran
(besar hati normal 4-8 cm sepanjang midsternal line dan 6-12 cm
sepanjang midclavicular line)
6. Tes untuk apendiksitis
a. Rebound tes dan Rovsing’s sign
Rebound tes
Palpasi dengan sedikit tekanan pada bagian perut yang terasa
nyeri, dan lepaskan secara tiba-tiba. Tekan pada bagian perut yang
lain kemudian lepaskan dan cari dimana nyeri terjadi
Hasil: normalnya tidak ada rebound tenderness. Klien dengn
tenderness akan merasakan nyeri tajamseperti ditikam pada pada
perut yang ditekan. Kemungkinan ini adalah peritonitis akibat
apendiksitis.
Rovsing’s sign
Palpasi pada perut kuadran bawah kiri (LLQ). Normalnya tidak
ditemukan nyeri tekan. Nyeri pada kuadran yang berlawanan
(kuadran kanan bawah/ RLQ) menunjukkan rovsing’s sign positif,
kemungkinan sebagai apendiksitis akut.
b. Psoas sign
Angkat kaki klien dari panggul dan letakkan tangan di atas paha
bagian bawah. Minta klien untuk menahan kaki selama diangkat
dan tekan paha ke arah bawah.
Normal: tidak ditemukan nyeri. Nyeri pada RLQ dikaitkan dengan
iritasi otot iliopsoas sebagai tanda apendiksitis
c. Obturator sign
Sangga lutut dan engkel kanan klien. Lakukan fleksi pada paha
kanan dan lutut dan letakkan rotasi internal dan eksternal kaki.
Hasil: tidak terasa nyeri pada perut. Nyeri pasa RLQ sebagai tanda
iritasi otot obturatori yang menunjukkan apendiksitisatau perforasi
apendik.
d. Hipersensitivity test
Tekan perut dengan dengan cubitan besar pada lipatan
kulitdengan menggunakan jempol dan jari telunjuk, lepaskan

16
 dengan tiba-tiba, lakukan beberapa kali pada lapang perut
abdomen.
Normal: tidak ditemukan nyeri atau sensasi yang berlebihan. Nyeri
dan sensasi berlebihan pada RLQ sebagai tanda positif, indikator
apendiksitis
e. Tes untuk Cholecytitis (Murphy sign)
Tekan dengan menggunakan jari area batas bawah hepar pada
garistengah rusuk kanan dan minta klien menarik nafas dalam
Hasil: normal tidak ada peningkatan nyeri. Peningkatan nyeri tajam
mungkin disebabakan karena tarikan nafas dalam klien sebagai
tanda positif murphy sign, indikator cholecytis (kolesititis inflamasi
gallbladder).
7. Bereskan alat-alat dan rapikan klien
8. Dokumentasikan tindakan catat respon klien terhadap tindakan
9. Tahap Terminasi
a. Evaluasi perasaan klien
b. Simpulkan hasil kegiatan
c. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
d. Akhiri kegiatan
e. Cuci tangan
10. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang
dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan
tangan/paraf perawat)
Total Nilai

Keterangan:
0 = Tidak dilakukan sama sekali
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus =75

Dosen Pembimbing

(............................................................)

17
 PEMASANGAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Slang NGT sesuai ukuran
2) Handuk kecil
3) Pengalas
4) Jelly
5) Sarung tangan steril
6) Hipafix
7) Gunting
8) Tounge spatel
9) Penlight atau senter
10) Bengkok
11) Spuit 20 cc
12) Stetoskop
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan:
a) Tujuan dan manfaat pemasangan NGT
b) Kemungkinan timbulnya rasa ketidak nyamanan sewaktu pemasangan
c) Meminta pasien untuk kooperatif (mengikuti apa-apa yang diminta
oleh perawat)
d) Menyampaikan larangan pada pasien untuk: menarik, mencabut atau
menindih selang NGT
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan
hanya memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
4 Tahap Kerja
1) Lakukan pengkajian awal
a) Kebutuhan klien untuk pemasangan NGT (kondisi-kondisi klien yang
membutuhkan pemasangan NGT)
b) Apakah klien kooperatif (sadar atau tidak, mau atau tidak, bisa
mengikuti perintah perawat atau tidak)
c) Inspeksi rongga mulut dan hidung (cek adanya sumbatan: polip,
penyempitan lubang hidung, dll) untuk memilih hidung mana yang
akan dipasang NGT.
d) Palpasi abdomen (cek adanya kembung, perdarahan lambung dll)

18
2) Berdiri di samping klien di sisi yang sama dengan lubang hidung yang akan
dimasuki NGT
3) Lakukan persiapan alat dengan teknik non steril
a) Buka pembungkus sarung tangan steril (sebagai alas)
b) Buka pembungkus NGT, dan taruh NGT pada pembungkus sarung
tangan steril
c) Buka kasa steril dan letakkan pada pembungkus sarung tangan steril,
oleskan jelli pada kasa steril.
d) Potong hipafix untuk penanda panjang NGT dan alat pemfixasi NGT
e) Hubungkan spuit dengan NGT
4) Posisikan klien dalam posisi terlentang tanpa bantal
5) Pasang perlak di bawah kepala dan handuk di atas dada klien
6) Letakkan bengkok di samping pasien
7) Perawat mencuci tangan, pakai sarung tangan
8) Tentukan panjang selang yang akan dimasukkan dan beri tanda dengan
plester. Terdapat 2 metode:
a) Diukur dari ujung hidung ke daun telinga lalu ke procesus xyphoideus.
b) Diukur dari ubun-ubun besar ke ujung hidung lalu ke procesus
xyphoideus. Ujung sonde diolesi jelly
9) Beri jelly pada selang yang akan dipasang.
10) Instruksikan klien agar kepala dalam posisi ekstensi lalu masukkan selang
dengan hati-hati melalui lubang hidung (klien mungkin merasa ingin
muntah). Bila terasa ada tahanan masukkan selang sambil diputar (jangan
dipaksakan).
11) Bila sudah terasa melewati batas kerongkongan, minta klien untuk
membuka mulut dan lihat dengan bantuan tongue spatel dan senter
apakah selang melingkar di dalam kerongkongan atau mulut.
Bila selang melingkar di dalam kerongkongan atau mulut, maka tarik
kembali selang, anjurkan klien istirahat kemudian fleksikan kepala klien
(sampai posisi kepala dan leher lurus) kemudian masukkan selang sampai
melewati nasofaring. Saat dimasukkan, anjurkan klien untuk menelan (bila
pasien sadar).
12) Masukkan terus selang sampai panjang yang telah ditentukan. Perhatikan
bila klien batuk-batuk dan sianosis (jika batuk-batuk dan sianosis
dimungkinkan masuk dalam jalan nafas, sehingga tarik selang).
13) Setelah selang terpasang sesuai panjang yang telah ditentukan, anjurkan
klien untuk rileks, kemudian lakukan tes untuk mengetahui apakah posisi
selang NGT sudah benar, dengan cara:
a) Masukkan udara 10-15 cc dengan spuit ke dalam lambung dengan
cepat, dan dengarkan suara udara yang masuk dengan menggunakan
stetoskop.
b) Aspirasi cairan lambung dengan spuit (bila perlu lakukan pemeriksaan
pH cairan lambung).
c) Memasukkan pangkal sonde kedalam bengkok berisi air, bila tdak ada
gelembung udara berarti sonde masuk lambung
14) Fiksasi selang dengan plester yang telah disediakan.
15) Lepaskan spuit dan lakukan penutupan NGT
16) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.

19
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

20
 PELEPASAN NASO GASTRIC TUBE (NGT)

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Handscoon non steril
2) Kapas alkohol
3) Kassa
4) Handuk bersih
5) Bengkok
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan:
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan
hanya memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
4 Tahap Kerja
1) Perawat mencuci tangan, pakai sarung tangan
2) Tempatkan handuk di bawah dagu klien
3) Lepaskan plester NGT dengan menggunakan kapas alkohol
4) Mintalah klien untuk tarik nafas panjang
5) Cabut selang perlahan, susuri selang dengan kassa sampai ke ujung
6) Bersihkan hidung klien
7) Bereskan alat-alat dan rapikan klien
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

21
 PEMBERIAN NUTRISI MELALUI NGT

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Makanan cair
2) Spuit 50 cc
3) Sarung tangan
4) Obat oral (bila ada)
5) Tissue
6) Perlak
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan.
4 Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pakai sarung tangan
2) Lakukan pengkajian awal:
a) Cek instruksi dokter
b) Jadwal pemberian makanan atau obat
c) Auskultasi bising usus (mengetahui kesiapan pencernaan klien untuk
menerima makanan, identifikasi adanya penumpukan udara pada
saluran pencernaan klien. Bila terdapat banyak udara, maka makanan
cair diberikan dalam jumlah sedikit)
d) Palpasi abdomen (kaji adanya nyeri abdomen)
3) Dekatkan alat-alat
4) Atur klien dalam posisi semi fowler (keculai terdapat kontraindikasi)
dengan meletakkan bantal di belakang kepala dan bahu
5) Pasang perlak di atas bantal, tissue di atas dada dan bengkok di samping
klien
6) Dengan spuit ambil residu lambung
a) Bila residu lambung >50 cc, warna residu kehitaman atau warna dan
bentuk residu lambung sama dengan warna makanan pada pemberian
sebelumnya, segera lapor pada dokter.
b) Bila residu <50 cc, warna tidak kehitaman, maka masukkan lagi residu
makanan dan lanjutkan dengan pemberian makanan
7) Masukkan makanan cair ke dalam spuit, dan masukkan secara perlahan-
lahan makanan melalui NGT
8) Setelah selesai tutup kembali ujung selang.
9) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.
5 Tahap Terminasi:
22
 1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

23
 KUMBAH LAMBUNG

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Dua baskom
2) Spuit 50 cc
3) Sarung tangan
4) Air hangat atau NS 0,9%
5) Tissue
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan.
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan hanya
memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
4 Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pakai sarung tangan
2) Posisikan klien miring tanpa bantal atau kepala lebih rendah
3) Isi spuit dengan air hangat atau NS 0,9%
4) Pasang spuit 50 cc dengan NGT. Masukkan cairan kemudian cairan yang masuk
tadi dikeluarkan dan ditampung dalam baskom.
5) Pembilasan lambung dilakukan berulang kali sampai air yang keluar dari lambung
sudah jernih
6) Jika air sudah jernih, tutup klem NGT.
7) Bersihkan hidung dan mulut pasien dengan tissue
8) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan, hasil
respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

24
 HUKNAH TINGGI

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Sarung tangan bersih
2) Selimut mandi
3) Perlak
4) Irigator lengkap dengan canule recti, selang, dan klemnya
5) Air hangat dan cairan kliasma dalam sachet, jumlah cairan disesuaikan
dengan kebutuhan:
a) Bayi: 150 – 250 cc
b) Anak: 250 – 350 cc
c) Usia sekolah: 300 – 500 cc
d) Remaja: 500 – 700 cc
e) Dewasa: 750 – 1000 cc
6) Bengkok
7) Jeli pelumas
8) Tiang penggantung irigator
9) Jika perlu sediakan pispot, air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan.
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan
hanya memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
5) Atur posisi klien miring kanan (cairan masuk asenden)
4 Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pakai sarung tangan
2) Pasang perlak dan pengalas
3) Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan
4) Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irrigator
5) Isi irigator dengan air dan cairan kliasma, aduk sampai rata
6) Gantung irigator dengan ketinggian 30 cm dari bokong klien
7) Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok
8) Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly
9) Masukkan kanule ke dalam rectum (untuk dewasa masukkan sepanjang 7
cm, untuk anak-anak 5 cm, dan untuk bayi masukkan 2,5 – 3,5 cm) sambil
menginstruksikan pasien untuk tarik nafas panjang, klem dibuka, masukkan
cairan secara perlahan
25
 10) Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam
tempat sampah medis
11) Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar
12) Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak/tetap dalam posisi miring maka
pasang pispot dibokong klien.
13) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

26
 HUKNAH RENDAH

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Sarung tangan bersih
2) Selimut mandi
3) Perlak
4) Irigator lengkap dengan canule recti, selang, dan klemnya
5) Air hangat dan cairan kliasma dalam sachet, jumlah cairan disesuaikan
dengan kebutuhan:
a) Bayi: 150 – 250 cc
b) Anak: 250 – 350 cc
c) Usia sekolah: 300 – 500 cc
d) Remaja: 500 – 700 cc
e) Dewasa: 750 – 1000 cc
6) Bengkok
7) Jeli pelumas
8) Tiang penggantung irigator
9) Jika perlu sediakan pispot, air pembersih dan kapas cebok/tissue toilet
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan.
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan
hanya memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
5) Atur posisi klien miring kiri (cairan masuk descenden)
4 Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pakai sarung tangan
2) Pasang perlak dan pengalas
3) Pasang selimut mandi sambil pakaian bagian bawah klien ditanggalkan
4) Sambung selang karet dan klem (tertutup) dengan irrigator
5) Isi irigator dengan air dan cairan kliasma, aduk sampai rata
6) Gantung irigator dengan ketinggian 30 cm dari bokong klien
7) Keluarkan udara dari selang dengan mengalirkan cairan ke dalam bengkok
8) Pasang kanule rekti dan olesi dengan jelly
9) Masukkan kanule ke dalam rectum (untuk dewasa masukkan sepanjang 7
cm, untuk anak-anak 5 cm, dan untuk bayi masukkan 2,5 – 3,5 cm) sambil
menginstruksikan pasien untuk tarik nafas panjang, klem dibuka, masukkan
cairan secara perlahan
27
 10) Jika cairan habis, klem selang dan cabut kanul dan masukkan kedalam
tempat sampah medis
11) Atur kembali posisi klien dan minta klien menahan sebentar
12) Bantu klien ke WC jika mampu, jika tidak/tetap dalam posisi miring maka
pasang pispot dibokong klien.
13) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

28
 PERAWATAN KOLOSTOMI

Nama :
NIM :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 2 3
1 Persiapan Alat
1) Sarung tangan bersih 2 pasang
2) Perlak
3) Kapas basah
4) Kom berisi air hangat
5) Tisu
6) Colostomy bag
7) Pembersih seperti sabun
8) Kantong plastik
9) Gunting
10) Bengkok
11) Pispot yang ada tutupnya
2 Tahap Pre Interaksi
1) Baca catatan keperawatan dan medis klien
2) Siapkan alat-alat dan dekatkan pada sisi klien
3 Tahap Orientasi
1) Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2) Memperkenalkan diri dan memberitahu pasien tentang prosedur yang
akan dilaksanakan.
3) Memasang sketsel/menutup pintu dan jendela
4) Meminta anggota keluarga yang lain untuk keluar ruangan sebentar dan
hanya memperbolehkan satu orang keluarga untuk menemani klien.
4 Tahap Kerja
1) Cuci tangan, pakai sarung tangan
2) Pasang perlak di di bawah perut klien
3) Dekatkan bengkok ke tubuh klien
4) Buka kantung kolostomi yang lama dengan hati-hati
5) Masukkan kantong kolostomi ke dalam pispot dan tutup. Kosongkan
kantung kolostomi setelah tindakan semua selesai dan kaji jumlah, warna,
dan konsistensi feses. Feses dibuang ke toilet dan kantung kolostomi
dibuang ke kantong plastik.
6) Bersihkan stoma dan kulit di sekitar lubang dengan menggunakan kapas
lembab dan hangat, gunakan tambahan sabun jika sisa perekat dan feses
sulit dibersihkan.
7) Lepas sarung tangan lama, cuci tangan, dan gunakan sarung tangan kembali
8) Keringkan kulit sekitar kolostomi
9) Observasi terhadap kondisi stoma dan kulit sekitar stoma
10) Sesuaikan lubang colostomy bag baru dengan stoma colostomy
11) Pasang colostomy bag dengan tepat tanpa udara di dalamnya
12) Klien dirapikan, alat dibereskan, lepas sarung tangan dan cuci tangan.
29
5 Tahap Terminasi:
1) Evaluasi perasaan klien
2) Simpulkan hasil kegiatan
3) Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4) Akhiri kegiatan
6 Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan yang dilakukan,
hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan tangan tangan/paraf perawat)

Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

30
 PEMERIKSAAN FISIK MATA
Nama : ............................................
NIM : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan Alat:
- Oftalmoskop
- Snellen chart
- Penlight
- Sarung tangan
- Kapas berpilin
- Ishihara book

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan berikan privasi
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien / biasanya dimiringkan
kearah mata yang sakit

C. Tahap Kerja
INSPEKSI

 Amati bola mata terhadap adanya protusi, gerakan mata,

lapang pandang, dan visus.
Normal: bola mata harus cerah dan jernih
 Amati kelopak mata, perhatikan bentuk dan setiap kelainan
dengan cara sebagai berikut:
a) Anjurkan pasien melihat ke depan
b) Bandingkan mata kanan dan mata kiri
c) Anjurkan pasien menutup kedua mata
d) Amati bentuk dan keadaan kulit kelopak mata serta pada
pinggir kelopak mata, catat setiap ada kelainan misalnya
kemerahan
e) Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata terkait
dengan ada/ tidaknya bulu mata dan posisi bulu mata
f) Perhatikan keluasan mata dalam membuka dan catat
bila ada dropping kelopak mata atas atau sewaktu mata
membuka (ptosis)
Normal: lipatan palpebra harus simetris dengan tidak ada
kelambatan kelopak, bulu mata harus terdistribusi rata
sepanjang kelopak, tidak ada edema atau lesi
 Amati konjunctiva dan sklera dengan cara:
a) Anjurkan pasien untuk melihat ke bawah
b) Amati konjunctiva untuk mengetahui ada atau tidaknya
kemerahan, keadaan vaskularisasi serta lokasinya
c) Tarik kelopak mata bagian bawah ke bawah dengan
menggunakan ibu jari.

31
 d) Amati keadaan konjunctiva dan kantong konjunctiva
bagian bawah, catat bila mendapatkan infeksi atau pus
atau bila warnaya tidak normal misalnya anemis
e) Bila diperlukan, amati konjunctiva bagian atas yaitu
dengan cara membuka/ membalik kelopak mata atas
dengan perawat berdiri di belakang pasien
f) Amati warna sklera saat memeriksa konjuntiva yang
pada keadaan tertentu warnanya dapat menjadi ikterik.
 Amati kornea, ruang anterior, dan iris
a) Arahkan cahaya penlight ke dalam mata dari beberapa
sudut. Normalnya kornea dan ruang interior bersih,
transparan, bercahaya, tanpa jaringan parut &
ketidakteraturan. Pada lansia, arkus senilis (cincicn abu-
abu putih di sekeliling tepi kornea adalah normal.
b) Uji sensitivitas kornea dengan mengusapkan kapas di
permukaan kornea. Gunakan kapas yang berbeda untuk
setiap mata untuk menghindari kontaminasi silang
c) Inspeksi bentuk iris, yang harus tampak datar jika
dipandang dari samping, dan juga warnanya
 Periksa kesamaan ukuran, bentuk, reaksi terhadap cahaya,
dan akomodasi pada pupil masing-masing mata.
Normalnya bentuk pupil adalah sama besar (isokor). Pupil
yang mengecil disebut miosis, amat kecil yaitu pin point
sedangkan pupil yang melebar/ dilatasi disebut midriasis.
Kedua pupil harus berespons; pupil yang menerima cahaya
langsung berkonstriksi secara langsung, sementara pupil
yang lain berkonstriksi secara bersamaan dan secara
penuh.
 Uji akomodasi, minta klien menatap objek di seberang
ruangan. Normalnya pupil akan dilatasi. Kemudian minta
klien untuk menatap jari telunjuk anda atau pada pensil
yang berjarak 60 cm. Pupil harus berkonstriksi dan
mengumpul seimbang pada objek. Ingat bahwa pada klien
lansia, akomodasi dapat berkurang.

CARA INSPEKSI GERAKAN MATA

a. anjurkan pasien untuk melihat lurus kedepan
b. amati kedua mata tetap diam atau bergerak secara spontan
(nistagmus) yaitu gerakan ritmisbola mata, mula- mula
lambat bergerak satu arah, kemudian dengan cepat kembali
ke posisi semula
c. bila ditemukan adanya nistagmus, amati bentuk, frekuensi
(cepat/ lambat), amplitudo (luas/ sempit) dan durasinya
(Hari/ minggu)
d. amati apakah kedua mata memandang lurus ke depan atau
salah satu mengalami deviasi
e. luruskan jari telunjuk anda dan dekatkan dengan jarak
sekitar 15- 30 cm
f. beri tahu pasien untuk mengikuti gerakan jari anda dan
pertahankan posisi kepala pasien. Gerakan jari anda ke
delapan arah untuk mengetahui fungsi 6 otot mata.

32
INSPEKSI LAPANG PANDANG
a. siapkan kartu snellen atau kartu lain untuk pasien dewasa
atau kartu gambar untuk anak- anak
b. atur kursi tempat duduk pasien dengan jarak 5 atau 6 meter
c. atur penerangan yang memadai sehingga kartu dapat
dibaca dengan jelas
d. beritahu pasien untuk menutup mata kiri dengan satu
telapak tangan/kertas dengan tidak menekan mata yang
ditutup
e. pemeriksaan mata kanan dilakukan dengan cara pasien
disuruh membaca mulai dari huruf yang paling besar
menuju huruf paling kecil. Catat tulisan terakhir yang masih
dapat dibaca pasien. Penglihatan normal bila responden
dapat membaca sampai huruf terkecil 20/20 (tulis 020/020)

UJI PERSEPSI WARNA

Minta klien untuk mengidentifikasi pola bulatan-bulatan warna
pada plat berwarna/ishihara book. Klien yang tidak dapat
membedakan warna tidak akan mendapatkan polanya.

PALPASI
a. Palpasi dengan perlahan adanya pembengkakan dan nyeri
tekan pada kelopak mata. Kemudian, palpasi bola mata
dengan menempatkan kedua ujung jari telunjuk di kelopak
mata di atas sklera sementara klien melihat ke bawah. Bola
mata harus teras sama keras
b. Kemudian, palpasi kantong lakrimal dengan menekankan
jari telunjuk pada lingkar orbital bawah pada sisi yang
paling dekat dengan hidung klien. Sambil menekan,
observasi adanya regurgitasi abnormal materi purulen atau
air mata yang berlebihan pada punctum, yang dapat
mengindikasikan adanya sumbatan dalam duktus
nasolacrimal

PEMERIKSAAN DENGAN OFTALMOSKOP

 Untuk melakukan pemeriksaan dengan oftalmoskop,

tempatkan klien di ruang yang digelapkan atau setengah
gelap, anda dan klien tidak boleh memakai kacamata
kecuali jika anda sangan miop atau astigmatis. Lensa kontak
boleh dipakai oleh anda atau klien.
 Duduk atau berdiri di depan klien dengan kepala anda
berada sekitar 45 cm di depan dan sekitar 15 derajat ke arah
kanan garis penglihatan mata kanan klien. Pegang
oftalmoskop dengan tangan kanan anda dengan apertura
penglihat sedekat mungkin dengan mata kanan anda.
Letakkan ibu jari kiri anda di mata kanan klien untuk
mencegah memukul klien dengan oftalmoskop pada saat
anda bergerak mendekat. Jaga agar telunjuk kanan anda
tetap berada di selektor lensa untuk menyesuaikan lensa

33
 seperlunya seperti yang ditunjukkan di sini.
 Instruksikan klien untuk melihat lurus pada titik sejajar mata
yang sudah ditentukan di dinding. Instruksikan juga pada
klien, bahwa meskipun berkedip selama pemeriksaan
diperbolehkan, mata harus tetap diam. Kemudian,
mendekat dari sudut oblik sekitar 38 cm dan dengan diopter
pada angka 0, berfokuslah pada lingkaran kecil cahaya pada
pupil. Cari cahaya oranye kemerahan dari refleks merah,
yang harus tajam dan jelas melewati pupil. Refleks merah
menunjukkan bahwa lensa bebas dari opasitas dan kabut.
 Bergerak mendekat pada klien, ubah lensa dengan jari
telunjuk untuk menjaga agar struktur retinal tetap dalam
fokus.
 Ubah diopter positif untuk melihat viterous humor,
mengobservasi adanya opasitas.
 Kemudian, lihat retina, menggunakan lensa negatif yang
kuat. Cari pembuluh darah retina dan ikuti pembuluh darah
tersebut ke arah hidung klien, rotasi selektor lensa untuk
menjaga agar pembuluh darah tetap dalam fokus. Karena
fokus tergantung pada anda dan status refraktif klien maka
diopter lensa berbeda-beda untuk sebagian besar klien.
Periksa dengan cermat seluruh struktur retina, termasuk
pembuluh darah retina, diskus optikus, latar belakang retina,
makula dan fovea.
 Periksa pembuluh darah dan struktur retina untuk warna,
perbandingan ukuran arteri dan vena, refleks cahaya
arteriol, dan persilangan arteriovenosa. Mangkuk fisiologis
normalnya berwarna kuning-putih dan dapat terlihat.
 Periksa makula pada bagian akhir karena sangat sensitis
terhadap cahaya.
6.Bereskan alat-alat dan klien dirapikan ulang
D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan
yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan
tangan tangan/paraf perawat)
Keterangan: 0 = Tidak dilakukan sama sekali,
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus =75
Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

34
 PEMERIKSAAN FISIK THT (TELINGA, HIDUNG, TENGGOROKAN)
Nama : ............................................
NIM : ............................................
ASPEK YANG DINILAI NILAI
0 1 2
Persiapan Alat:
- handscoon
- head lamp atau senter
- tounge spatel
- spekulum hidung
- bengkok
- tissue
- kassa steril
- garpu talla
- otoscope

A. Tahap Pre Interaksi

1. Baca catatan keperawatan dan catatan medis klien
2. Siapkan alat –alat dan berikan privasi
3. Cuci tangan dan pakai sarung tangan

B. Tahap Orientasi
1. Berikan salam, panggil klien dengan namanya.
2. Memberitahu pasien tentang prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Atur posisi sesuai kenyamanan klien

C. Tahap Kerja
1. HIDUNG DAN SINUS
INSPEKSI DAN PALPASI BAGIAN LUAR
1. Anjurkan klien untuk berdiri dan pemeriksa berdiri
berhadapan dengan klien
2. Atur penerangan dan amati hidung bagian luar dari sisi
depan, samping, dan sisi atas
3. amati kesimetrisan bentuk hidung, warna dan adanya
pembengkakan pada hidung
4. amati kesimetrisan lubang hidung
5. lanjutkan palpasi hidung luar dan catat adanya
ketidaknormalan seperti adanya tonjolan abnormal pad
hidung atau tulang hidung
6. kaji mobilitas sedtum nasi
7. palpasi sinus maksilaris, frontalis dan ethmoidhalis,
perhatikan adanya nyeri tekan

INSPEKSI HIDUNG BAGIAN DALAM

1. anjurkan klien untuk duduk menghadap ke perawat
2. pasang head lamp, atur sehingga tepat menerangi lubang
hidung
3. elevasikan ujung hidung klien dengan cara menekan ujung
hidung secara lembut dengan ibu jari pemeriksa, kemudian
amati bagian anterior lubang hidung
4. amati bagian konka nasalis inferior

35
 5. pasang ujung spekulum hidung pada lubang hidung,
sehingga rongga hidung bisa diamati
6. dorong kepala klien sedikit menengadah sehingga bagian
atas rongga hidung mudah diamati
7. amati bentuk dan posisi septum, kartilago, dinding rongga
hidung serta selaput lendir pada rongga hidung, amati
warna sekresi dan pembengkakan
8. bila sudah selesai lepas spekulum secara pelahan-lahan

2. MULUT DAN FARING

INSPEKSI
1. Bantu klien berhadapan sama tinggi dengan pemeriksa
2. amati bibir untuk mengetahui adanya kelainan kongenital (
bibir sumbing), warna bibir, ulkus, lesi dan massa
3. lanjutkan pengamatan pada gigi dan anjurkan lien untuk
buka mulut
4. gunakan senter untuk pencahayaan dan tounge spatel untuk
menekan lidah agar gigi tampak jelas
5. amati posisi, jarak gigi rahang atas dan bawah, ukuran gigi,
kebersihan gigi dan bau mulut, warna gigi dan gusi, adanya
lesi, kondisi gigi, dan adanya tumor.
6. periksa setiap gigi dengan cara mengetuk gigi, bandingkan
bagian kiri, kanan, atas dan bawah, anjurkan klien
memberitahu adanya nyeri ketuk pada saat gigi diketuk
7. lajutkan pemeriksaan pada lidah, anjurkan klien untuk
menjulurkan lidahnya amati kesimetrisan lidah, bentuk lidah,
warna,perdarahan, tumor, sekresi, peradanagan selaput
lendir, ulkus dan setiap ada kelainan paada lidah
8. beri kesempatan klien untuk menutup mulut sejenak
9. lanjutkan pemeriksaan pada faring , gunakan tounge spatel
untuk menekan lidah danklien anjurkan klien mengatakan
”ahh”
10. amati kesimetrisan uvula pada faring, kondisi tonsil, warna,
tanda-tanda peradangan, pembengkakan tonsil dan adanya
tumor/ tonjolan abnormal

PALPASI
1. Anjurkan klien untuk membuka mulut
2. pegang pipi diantara ibu jari dan telunjuk, perhatikan adanya
pembengkakan atau tumor, kalau ada tentukan besarnya
3. pakailah hanscoen lakukan palpasi pada lidah dan palatum
4. palpasi palatum dengan telunjuk rasakan ada tidaknya fissure
dan pembengkakan
5. palpasi lidah dengan meminta klien untuk menjulurkan lidah,
pegang lidah dengan kassa steril menggunakan tangan kiri
kemudian palpasi lidah dengan tangan kanan rasakan kontur
lidah kasa/halus

3. TELINGA
INSPEKSI
1. Atur posisi klien dalam posisi duduk menghadap ke depan
2. atur posisi anda menghadap sisi telinga pasien

36
 3. gunakan lampu kepala
4. inspeksi telinga luar, periksa ukuran, bentuk, warna, lesi dan
adanya massa pada pinna, deformitas, battle sign
5. palpasi kartilago telinga luar secara sistematis yaitu dari
jaringan lunak, jaringan keras dan catat adanya nyeri tekan
6. tekan bawah tragus kedalam dan tekan pula tulang telinga
dibawah daun telinga, bila ada peradangan akan terasa
nyeri
7. bandingkan telinga kiri dan kanan
8. lanjutkan pada telinga dalam, pakailah head lamp untuk
pencahayaan
9. pegang daun telinga tarik keatas dan kebelakang sehingga
lubang telinga menjadi lurus dan mudah diamati
10. amati pintu masuk telinga dan perhatikan ada tidaknya
peradangan, perdarahan dan kotoran
11. Masukan otoskop yang menyala kedalam lubang telinga
12. bila letak otoskop sudah tepat, arahkan mata anda ke
eyepiece
13. amati adanya kotoran, serumen, peradangan,atau adanya
benda asing pada telinga
14. amati bentuk, warna, transparansi membran tympani,
sekresi, perforasi.

PEMERIKSAAN PENDENGARAN DENGAN BISIKAN

1. Atur posisi pasien berdiri membelakangi anda pada jarak
4,5-6 meter
2. anjurkan klien untuk menutup salah satu telinga yang tidak
diperiksa
3. bisikan suatu bilangan
4. beritahu klien untuk mengulangi bilangan yang dibisikan tadi
5. periksa juga telinga sebelahnya
6. bandingkan kemampuan telinga kiri dan kanan

PEMERIKSAAN TELINGA DENGAN GARPU TALLA

RINNIE
1. Vibrasikan garpu talla
2. Letakan garpu talla ditulang mastoid kanan klien
3. Anjurkan klien untuk memberitahukan sewaktu tidak
mendengar lagi getaran garpu talla
4. Angkat garpu talla dan pegang di depan telinga kanan
pasien dengan posisi garpu talla paralel terhadap lubang
telinga luar klien
5. Anjurkan klien untuk menyatakan apakah masih
mendengar suara getaran dari garpu talla atau tidak.
Normalnya suara getaran masih dapat didengar karena
konduksi udara lebih baik daripada konduksi tulang

WEBER
1. Vibrasikan garpu talla
2. Letakan garpu talla di puncak kepala pasien

37
 3. Tanyakan pada pasien telinga mana yang mendengar
getaran lebih keras. Normalnya kedua telinga mendengar
seimbang

SCHWABACH
1. membunyikan garpu tala lalu meletakkannya tegak lurus
pada planum mastoid pemeriksa.
2. Setelah bunyinya tidak terdengar oleh pemeriksa, segera
garpu tala tersebut kita pindahkan dan letakkan tegak
lurus pada planum mastoid pasien. Apabila pasien masih
bisa mendengar bunyinya berarti Scwabach memanjang.
Sebaliknya jika pasien juga sudah tidak bisa mendengar
bunyinya berarti Schwabach memendek atau normal.
3. Cara kita memilih apakah Schwabach memendek atau
normal yaitu mengulangi tes Schwabach secara terbalik.
Pertama-tama kita membunyikan garpu tala 512 Hz lalu
meletakkannya tegak lurus pada planum mastoid pasien.
Setelah pasien tidak mendengarnya, segera garpu tala
kita pindahkan tegak lurus pada planum mastoid
pemeriksa. Jika pemeriksa juga sudah tidak bisa
mendengar bunyinya berarti Schwabach normal.
Sebaliknya jika pemeriksa masih bisa mendengar
bunyinya berarti Schwabach memendek.

- Catat hasil pendengaran

- Bereskan alat-alat dan klien dirapikan ulang
D. Tahap Terminasi

1. Evaluasi perasaan klien

2. Simpulkan hasil kegiatan
3. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya.
4. Akhiri kegiatan
5. Cuci tangan

E. Dokumentasi
Catat hasil perawatan di dalam catatan keperawatan (tindakan
yang dilakukan, hasil respon klien, tanggal, jam, nama, dan
tangan tangan/paraf perawat)
Keterangan: 0 = Tidak dilakukan sama sekali,
1 = Dilakukan tetapi tidak sempurna
2 = Dilakukan dengan sempurna
Nilai batas lulus =75
Malang, 2019
Dosen Pembimbing,

(.................................)

38