Lampiran

Lembar Observasi

Penilaian Kemampuan Range Of Motion (ROM)

Nama (Inisial) :

Latihan ke :

No Aspek yang di nilai Nilai Total

0 1 2 3

Bahu
1 Fleksi : menaikan lengan dari posisi
disamping tubuh kedepan keposisi di
atas kepala, rentang 180o
2 Ekstensi : mengembalikan lengan ke
posisi disamping tubuh, rentang 180o
3 Hiperekstensi : menggerakan lengan ke
belakang tubuh, siku tetap lurus,
rentang 45-60o
4 Abduksi : menaikan lengan ke posisi
samping di atas kepala dengan telapak
tangan jauh dari kepala, rentang 180
5 Adduksi : menurunkan lengan
kesamping dan menyilang tubuh sejauh
mungkin, rentang 320o
SIKU
6 fleksi : menggerakan siku sehingga
lengan bahu bergerak kedepan sendiri
bahu dan tangan sejajar bahu, rentang
150o
7 ekstensi ; meluruskan siku dengan
menurunkan tangan, rentang 150o
LENGAN BAWAH
8 supinasi : memutar lengan bawah dan
tangan sehingga telapak tangan
menghadap ke atas, rentang 70-90o
9 pronasi : memutar lengan bawah
sehingga telapak tangan menghadap
kebawah, rentang 70-90o
 PERGELANGAN TANGAN
10 Fleksi : menggerakan telapak tangan ke
sisi bagian dalam lengan bawah,
rentang 80-90o
11 Ekstensi : menggerakan jari-jari tangan
sehingga jari-jari, tangan, lengan
bawah berada dalam arah yang sama,
rentang 80-90o
16 Hiperekstensi : membawa permukaan
tangan, dorsal kebelakang sejauh
mungkin, rentang 89-90o
17 Hiperekstensi : menggerakan jari-jari
tangan ke belakan sejauh mungkin,
rentang 30-60o
18 Abduksi : meregangkan jari-jari tangan
yang satu dengan yang lain, rentang
30o
19 Adduksi : merapatkan kembali jari-jari
tangan, rentang 30o
Ibu jari
20 Fleksi : menggerakan ibu jari
menyilang permukaan telapak tangan,
rentang 90o
21 Ekstensi : menggerakan ibu jari lurus
menjauh dari tangan, rentang 90o
22 Abduksi : menjauhkan ibu jari
kesamping, rentang 30o
23 Adduksi : menggerakan ibu jari
kedepan tangan, rentang 30o
24 Oposisi : menyentuhkan ibu jari
kesetiap jari-jari tangan yang sama
Pinggul
25 Fleksi : menggerakan tungkai kedepan
dan atas, rentang 90- 120o
26 Ekstensi : menggerakan kembali
kesamping tungkai yang lalu, rentang
90-120
27 Hiperekstensi : menggerakan tungkai
kebelakang tubuh, rentang 30-50o
28 Abduksi : menggerakan tungkai
kesamping menjauhi tubuh, rentang 30-
50
29 Adduksi : menggerkan tungkai kembali
ke posisi media dan melebihi jika
mungkin, rentang 30-50
30 Rotasi dalam : memutar kaki dan
tungkai kearah tungkai lain, rentang
90o
31 Rotasi luar : memutar kaki dan tungkai
mengjauhi tungkai lain, rentang 90o
32 Sirkumduksi : menggerakan tungkai
melingkar
Lutut
33 Fleksi : menggerakan tumit kearah
blakang paha, rentang 120-130o
34 Ekstensi : mengembalikan tungkai
kelantai, rentang 120- 130o
Pergelangan kaki
35 Dorsalfleksi : menggerakan kaki
sehingga jari-jari kaki menekuk keatas,
rentang 20-30
36 Flantarfleksi : menggerakan kaki
sehingga jari-jari kaki menekuk
kebawah, rentang 45-50o
Kaki
37 Inverse : memutar telapak kaki ke
samping dalam, rentang 10o
38 Eversi : memutar telapak kaki
kesamping luar, rentang 10
Jari-Jari Kaki
39 Fleksi : menekukan jari-jari kaki
kebawah, rentang 30-60
40 Ekstensi : meluruskan jari-jari kaki,
rentang 30-60
41 Abduksi : menggerakan jari-jari kaki
satu dengan yang lain, rentang 15o
42 Adduksi : merapatkan kembali
bersama-sama, rentang 15
Total
Keterangan :

Berikan tanda centang (V) pada kolom nilai

Skala nilai

 0 : Tidak Dilakukan
 1 : Dilakukan Tapi Masih Perlu Latihan/Melakukan Kurang Dari 50% Dari Sub Penilaian
 2 : Melakukan Lebih Dari 50% Dari Sub Penilaian Melakuakn
 3 : Hampir Mampu Melakukannya Sendiri 75% Keatas

Jika nilai :

90 - 100 : Sangat Baik

75 -89 : Baik

60 – 74 : Cukup

0 – 59 : Kurang