DIRI-CARE OF GAGAL JANTUNG INDEX

Semua jawaban bersifat rahasia.

Pikirkan tentang bagaimana Anda telah merasa pada bulan lalu atau sejak terakhir kami berbicara setelah Anda menyelesaikan
item ini.

BAGIAN A:

Di bawah ini adalah petunjuk umum yang diberikan kepada orang dengan gagal jantung. Bagaimana rutin Anda lakukan berikut ini?

Tidak pernah Kadang-kadang Sering Selalu atau

atau jarang harian

1. Menimbang diri sendiri? 1 2 3 4

2. Periksa pergelangan kaki Anda untuk pembengkakan? 1 2 3 4

3. Cobalah untuk menghindari sakit (misalnya, flu 1 2 3 4

menembak, menghindari orang-orang sakit)?

4. Lakukan beberapa aktivitas fisik? 1 2 3 4

5. Terus dokter atau perawat janji? 1 2 3 4

6. Makan diet rendah garam? 1 2 3 4

7. Latihan selama 30 menit? 1 2 3 4

8. Lupa untuk mengambil salah satu dari obat-obatan Anda? 1 2 3 4

9. Meminta barang-barang rendah garam saat makan 1 2 3 4

keluar atau mengunjungi orang lain?

10. Menggunakan sistem (kotak pil, pengingat) untuk 1 2 3 4

membantu Anda mengingat obat-obatan Anda?

BAGIAN B:

Banyak pasien memiliki gejala akibat gagal jantung mereka. Kesulitan bernapas dan pergelangan kaki bengkak
adalah gejala umum dari gagal jantung.

Pada bulan lalu, telah Anda memiliki kesulitan bernapas atau pergelangan kaki bengkak? Lingkaran satu .

0) Tidak

1) iya nih
 11. Jika Anda memiliki kesulitan bernapas atau pergelangan kaki bengkak pada bulan lalu ...

(lingkaran satu jumlah)

Belum Aku tidak tidak agak cepat Segera Sangat

punya ini mengenalinya cepat cepat

Seberapa cepat Anda mengenalinya sebagai

gejala gagal jantung? N / A 0 1 2 3 4

Di bawah ini adalah obat yang orang dengan menggunakan gagal jantung. Jika Anda memiliki kesulitan bernapas atau pergelangan kaki
bengkak, bagaimana mungkin kau mencoba salah satu dari obat ini?

(lingkaran satu nomor untuk masing-masing obat)

Tidak Likely Agak Mungkin Sangat mungkin

Mungkin

12. Mengurangi garam dalam diet Anda 1 2 3 4

13. Mengurangi asupan cairan Anda 1 2 3 4

14. Mengambil pil air ekstra 1 2 3 4

15. Hubungi dokter atau perawat untuk 1 2 3 4

bimbingan

16. Pikirkan obat Anda mencoba terakhir kali Anda memiliki kesulitan bernapas atau pergelangan kaki bengkak,

(lingkaran satu jumlah)

Aku tidak mencoba Tidak yakin Agak Yakin Sangat yakin

sesuatu Yakin

Bagaimana yakin yang Anda bahwa obat

0 1 2 3 4
membantu atau tidak membantu?

Versi R6 10-21-07 2
BAGIAN C:

Secara umum, bagaimana yakin Anda bahwa Anda dapat:

Tidak agak Sangat sangat

percaya diri Confident percaya diri Percaya Diri

17. Jaga dirimu bebas dari gagal jantung

1 2 3 4
Gejala?
18. Ikuti saran pengobatan kamu punya
1 2 3 4
telah diberikan?

19. Mengevaluasi pentingnya Anda

1 2 3 4
Gejala?
20. Kenali perubahan dalam kesehatan Anda jika
1 2 3 4
mereka terjadi?

21. Lakukan sesuatu yang akan meringankan Anda

1 2 3 4
Gejala?

22. Evaluasi seberapa baik obat bekerja? 1 2 3 4

Versi R6 10-21-07 3