KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

ASUHAN KEPERAWATAN
FRAKTUR TIBIA

OLEH :
TINGKAT II.B

1. Kadek Wiryanti P07120219061

2. Putu Defri Githayani P07120219062
3. Ida Ayu Ketut Anjani P07120219063
4. I Gede Made Krisna Dwi Payana P07120219064
5. Ayu Made Dalem G. Canangjaya P07120219065
6. Luh Putu Sukma Wati P07120219066
7. Ni Wayan Sri Wahyuni P07120219067
8. Maria Shcolasticha Putu Erlina S P07120219068
9. I Made Tantri Patrayana P07120219069
10. Ni Putu Ayu Penny Sartika P07120219070
11. Dewa Ayu Putri Widyani P07120219071

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
PRODI SARJANA TERAPAN
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS : Seorang pasien bernama Tn.T usia 50 tahun datang ke UGD dengan
keluhan nyeri tidak dapat menggerakan kaki kirinya sejak tadi siang. Keluhan mulai
dirasakan pasien setelah pasien tertimpa kanopi rumah. Kemudian pasien merasakan
nyeri didaerah kaki kiri jika digerakkan, berkurang jika di istirahatkan, terdapat bengkak
dan kelainan bentuk kaki kiri jika dibandingkan dengan kaki kanan yang normal serta
tidak terdapat luka pada kaki kirinya Sejak saat itu pasien mulai tidak dapat menggerakan
kaki kirinya sehingga pasien tidak dapat berdiri maupun berjalan.

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. T
No RM : 5678
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Status : Menikah
Tanggal MRS : 10 November 2020
Tanggal pengkajian : 10 November 2020
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Banjar Sukadana, Karangasem
Agama : Hindu
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta

2. Alasan dirawat
Pasien mengatakan nyeri didaerah kaki kiri jika digerakkan, berkurang jika di
istirahatkan, terdapat bengkak dan kelainan bentuk kaki kiri jika dibandingkan
dengan kaki kanan yang normal serta tidak terdapat luka pada kaki kirinya.

3. Riwayat Kesehatan
- Riwayat kesehatan dahulu
Pasien merasakan tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya .
- Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan merasa nyeri di kaki sebelah kiri dengan skala

P : kaki sebelah kiri nyeri jika untuk bergerak

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : kaki sebelah kiri
S:6
T : nyeri terus menerus berhenti saat posisi enak dan tidak bergerak

Tekanan darah 130/90mmHg.

RR 22x/menit

Nadi 80x/menit,

suhu 37,50C, Hb 11 gr/ dl

4. Riwayat kesehatan keluarga

- Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi,Asma
dan lain- lain
5. Data bio-psiko-sosio-spiritual
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
i. Alat bantu yang digunakan : Pasien tidak menggunakan alat bantu
[ ] kaca mata [ ] alat bantu pendengaran
Kesulitan yang dialami : [×] sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas
terhadap panas dingin [ ]
membaca/menulis
b. Pola nutrisi :
Frekuensi/porsi makan : Pasien makan 3x sehari sesuai diet
yang diberikan RS dan habis 1 porsi.
Pasien minum air dibatasi 600 ml/hari
Berat Badan : 58 kg TinggiBadan: 160 cm
Jenis makanan : Jenis makanan yang dikonsumsi pasien
yaitu nasi, lauk dan sayur
Makanan yang disukai :
Makanan berbumbu dan pedas
Makanan tidak disukai :
Makanan yang hambar
Makanan pantangan :
Makanan pedas dan asam
Nafsu makan :
[×] baik
[ ] sedang, alasan : mual/muntah/sariawan/dll
[ ] kurang, alasan :
mual/muntah/sariawan/dll Perubahan BB 3 bulan terakhir :
[ ] bertambah ............................ kg
[×] tetap
[ ] berkurang ............................ kg
c. Pola eliminasi
i. Buang air besar

Frekuensi : Pasien belum BAB selama di RS Waktu :pagi/siang/sore/malam

Warna :- Konsistensi : -
Penggunaan Pencahar : -
ii. Buang air kecil
Frekuensi : 100 ml/24 jam (terpasang kateter)
Warna : Kuning

d. Pola tidur dan istirahat :

Waktu tidur (jam) : Pasien mengatakan tidur malam
sekitar pukul 22.00 WITA Lama tidur/hari : Pasien mengatakan tidur
± 6-7 jam perharinya
Kebiasaan pengantar tidur : Pasien tidak mempunyai
kebiasaan pengantar tidur
Kebiasaan saat tidur : Bermain handphone
Kesulitan dalam hal tidur : Pasien memiliki kesulitan dalam hal tidur akibat
sesak saat berbaring
[o] menjelang tidur
[ ] sering/mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
e. Pola aktivitas dan latihan :
i. Kegiatan dalam pekerjaan : bercocok tanam
ii. Olah raga : Pasien mengatakan jarang berolahraga
 iii. Kegiatan di waktu luang : Beristirahat dan berkumpul dengan
keluarga
iv. Kesulitan/keluhan dalam hal ini :
[ x ] pergerakan tubuh [ ] bersolek [ ]
mandi, berhajat []
mudah merasa kelelahan
[ ] mengenakan pakaian [o] sesak nafas
setelah mengadakan aktivitas
f. Pola hubungan dan peran
Tidak terjadi perubahan peran yang dapat mengganggu hubungan
interpersonal. Hubungan dengan keluarga dan tenaga medis masih
terjaga dengan baik.
g. Pola sensori dan kognitif
Pembengkakan pada kaki bagian kiri pasien disebabkan oleh adanya
penumpukan cairan, sedangkan pada pola kognitif atau cara berfikir
pasien tidak mengalami gangguan.

h. Persepsi diri dan konsep diri

Hal yang dipikirkan saat ini : Pasien mengatakan bagaimana caranya ia harus disiplin
untuk menjalani diet yang dianjurkan
Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan bahwa ia berharap penyakitnya
Tidak akan kambuh lagi
Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasien mengatakan ia sekarang lebih
mengatur pola makannya menjadi lebih sehat dan mulai terbiasa dengan diet yang
diberikan
i. Pola seksual dan reproduksi
i. Gangguan hubungan seksual
disebabkan kondisi sebagai berikut :
(Pasien tidak memiliki gangguan
hubungan seksual)
[ ] fertilitas [ ] menstruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
j. Pola mekanisme / penanggulangan stress dan koping
Pengambilan keputusan [ ] sendiri
[×] dibantu orang lain yaitu Ayah
 i. Yang disukai tentang diri sendiri : Pasien mengatakan
suka dengan sikapnya yang tidak gampang putus asa
ii. Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien
mengatakan ingin lebih disiplin mengikuti anjuran diet
yang diberikan
iii. Yang dilakukan jika sedang stress :
[×] pemecahan masalah [ ] cari pertolongan
[ ] makan [ ] makan obat
[ ] tidur
[ ] lain-lain (misalnya marah, diam dll) sebutkan
.........................................................................................................................
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
i. Siapa atau apa yang menjadi sumber kekuatan :
Pasien mengatakan kekuatan terbesarnya berada di keluarga
dan Ida Sang Hyang Widhi Wasa
ii. Apakah Tuhan, Agama,
Kepercayaan penting untuk
anda : [×] ya [ ] tidak
iii. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang dilakukan (macam dan
frekuensi) :
Pasien mengatakan ia setiap sore melakukan
persembahyangan dengan menghaturkan canang lalu
bersembahyang
iv. Kegiatan Agama atau Kepercayaan yang ingin
dilakukan selama di rumah sakit : Pasien
mengatakan hanya dapat berdoa di tempat tidur
l. Kaji edema anasarka dana tau edema periver
Kaki bagian kiri pasien nampak membengkak

m. Kaji oliguria
Urin yang tertampung pada urin bag pasien kurang dari 25cc/6jam

n. Kaji intake lebih banyak dari output (balans cairan positif)

Pasien nampak menghabiskan 7 gelas air dari 8 gelas air yang disediakan

o. Kaji adanya ortopnea

Pasien merasa sesak saat berbaring sehingga lebih sering mengambil posisi duduk
6. Pemeriksaan fisik
a. Vital Sign
Tekanan darah : 130/90 mmHg Suhu :37,5○C Nadi :100 x/menit Pernafasan :20
x/menit
b. Kesadaran : Compos Mentis GCS : 14 Eye : 4 Motorik : 5 Verbal : 5
c. Keadaan umum :
 Sakit/ nyeri : (Pasien tidak mengeluh nyeri)
1. ringan 2. sedang 3. berat
Skala nyeri : -
Nyeri di daerah : -
 Status gizi : 1. gemuk 2. normal 3. kurus
BB : 58 kg TB :160 cm
 Sikap : 1. tenang 2. gelisah 3. menahan nyeri
 Personal hygiene : 1. bersih 2. kotor 3. lain-lain
 Orientasi waktu/ tempat/ orang : 1. baik 2. Terganggu

d. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

e. 1. Kepala
 Bentuk : 1. mesochepale 2. mikrochepale
3. hidrochepale 4. lain- lain
 Lesi/ luka : 1. hematom 2. perdarahan 3. luka sobek 4. lain-lain

2. Rambut
 Warna : Hitam
 Kelainan : rontok/ dll (Tidak ada rontok)

3. Mata
 Penglihatan : 1. normal 2. kaca mata/ lensa 3. lain-lain
 Sklera : 1. ikterik 2. tidak ikterik
 Konjungtiva : 1. anemis 2. tidak anemis
 Pupil : 1. isokor 2.anisokor 3. midriasis 4. katarak
 Kelainan : kebutaan kanak/kiri (Tidak ada kelainan)

4. Hidung
 Sekret/ darah/ polip : Tidak ada
 Tarikan caping hidung : 1. ya 2. Tidak

5. Telinga
 Pendengaran : 1. normal 2. kerusakan 3. tuli kanan/kiri 4. tinnitus 5. alat bantu
dengar 6. lainnya
 Skret/ cairan/ darah : 1. ada/tidak 2. bau…….. 3. warna………

6. Mulut Dan Gigi

 Bibir : 1. lembab 2. kering 3. cianosis 4. pecahpacah
 Mulut dan tenggorokan: 1. normal 2. lesi 3. stomatitis
 Gigi : 1. penuh/normal 2. ompong 3. lain-lain

7. Leher
 Pembesaran tyroid : 1. ya 2. tidak
 Lesi : 1. tidak 2. ya, di sebelah…….
 Nadi karotis : 1. teraba 2. tidak
 Pembesaran limfoid : 1. ya 2. Tidak

8. Thorax
 Jantung :
1. nadi 100 x/ menit,
2. kekuatan: kuat/ lemah
3. irama : teratur/ tidak 4. lain-lain
 Paru :
1. frekwensi nafas : teratur/ tidak
2. kwalitas : normal/ dalam/ dangkal
3. suara nafas : vesikuler/ ronchi/ wheezing
4. batuk : ya/ tidak
5. sumbatan jalan nafas: sputum/ lendir/ darah/ ludah
 Retraksi dada : 1. ada 2. tidak ada

9. Abdomen
 Peristaltik usus : 1. ada 5x/menit 2. tidak ada 3. hiperperistaltik 4. lain-lain
 Kembung : 1. ya 2. tidak
 Nyeri tekan : 1. tidak 2. ya di kuadran ./bagian
 Ascites : 1. ada 2. tidak ada

10. Genetalia
 Pimosis : 1. ya 2. tidak
Alat Bantu : 1. ya, kateter terpasang tgl 10-11-2020. tidak
 Kelainan : 1. tidak 2.ya, berupa
 11. Kulit
 Turgor : 1. elastis 2. kering 3. lain-lain
 Laserasi : 1. luka 2. memar 3.lain-lain
 Warna kulit : 1. normal (putih/sawo matang/ hitam) 2. pucat 3. cianosis 4. ikterik
5. lain-lain

12. Ekstrimitas

 Kekuatan otot : 5555  5555

5555 5555
 ROM : 1. penuh 2. terbatas

 Hemiplegi/parese : 1. tidak 2. ya, kanan/kiri

 Akral : 1. hangat 2. dingin

 Capillary refill time : 1. < 3 detik 2. > 3 detik

 Edema : 1. tidak ada 2. ada di daerah tangan dan kaki

 Lain-lain : pitting edema +/+

13. Data pemeriksaan fisik

 neurologis Refleks patella : +/+
 Refleks siku : +/+

7. Pemeriksaan penunjang
-
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa data :
NO DATA FOKUS MASALAH PENYEBAB
1. DS : pasien mengatakan nyeri pada 1. Nyeri akut Kecelakaan Kerja
bagian kaki sebelah kiri
Kerusakan
integritas struktur
P : kaki sebelah kiri nyeri jika untuk
bergerak

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk

tulang
R : kaki sebelah kiri Trauma pada
vertebra tibia
S:6

T : nyeri terus menerus berhenti saat

posisi enak dan tidak bergerak Mengeluh nyeri

Nyeri Akut
DO :
Pasien tampak meringis.

Tekanan darah 130/90mmHg.

RR 22x/menit

Nadi 80x/menit,

suhu 37,50C, Hb 11 gr/ dl

2. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar,
terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) dibuktikan
dengan mengeluh nyeri, dan tampak meringis
 A. PERENCENAAN
NO DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN

1 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
dengan agen pencedera tindakan keperawatan (I.08238) Observasi
fisik (mis. abses, 1x24 jam diharapkan Observasi 1. Mengetahui lokasi,
amputasi, terbakar, 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
terpotong, mengangkat Tingkat Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
berat, prosedur operasi, (L.08066) menurun frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
trauma, latihan fisik dengan kriteria hasil : intensitas nyeri 2. Mengetahui nyeri yang
berlebihan) dibuktikan 1. Keluhan nyeri dirasakan pasien
dengan mengeluh nyeri, menurun 2. Identifikasi skala
dan tampak meringis 2. Meringis menurun nyeri
3. Frekuensi nada
membaik Terapeutik
4. Tekanan darah Terapeutik 1. Memberikan kenyamanan
membaik 1. Berikan teknik pada pasien dengan teknik
nonfarmakologi nonfarmakologis
s untuk
mengurangi rasa
nyeri ( mis,
TENS,
hypnosis,
akupresur,
terapi music,
biofeedback,
terapi pijat
aromaterapi,
teknik
imajianasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain) 2. Memberikan kenyamanan
2. Kontrol lingkungan bagi pasien
yang memperberat
rasa nyeri (mis. suhu
ruangan,
pencahayaan,
 kebisingan)
Edukasi
Edukasi 1. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
1. Ajarkan teknik non mengurangi rasa nyeri secara
farmakologis untuk mandiri
mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
Meredakan nyeri yang dirasakan
Kolaborasi
pasien
Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
B. IMPLEMENTASI
No Tgl/jam Implementasi Respon Paraf

1. 10 Mengidentifikasi lokasi, DS : Paraf

November karakteristik, durasi, frekuensi,
2020 kualitas, intensitas nyeri P : kaki sebelah kiri nyeri
Pukul jika untuk bergerak
11.30 Q : nyeri seperti tertusuk-
Wita tusuk

R : kaki sebelah kiri

S:6

T : nyeri terus menerus

berhenti saat posisi enak
dan tidak bergerak

DO :

TTV :

TD : 130/90 mmHg

Nadi : 82x/menit

RR : 20x/menit

Suhu : 37,2°C

DS :
10 Mengidentifikasi skala nyeri Paraf
Pasien mengatakan sudah
November
berada di skala 5
2020
Pukul 14.
DO :
00 Wita
Pasien tampak meringis

DS :
10 Memberikan teknik nonfarmakologis Pasien mengatakan bahwa
November untuk mengurangi rasa nyeri ( mis, ia bersedia untuk
2020 TENS, hypnosis, akupresur, terapi melakukan teknik Paraf
Pukul music, biofeedback, terapi pijat nonfarmakologis yaitu
17.00 aromaterapi, teknik imajianasi teknik napas dalam
Wita terbimbing, kompres hangat/dingin,
DO :
Pasien tampak mampu
melakukan teknik
nonfarmakologis yaitu
teknik napas dalam

10 Mengontrol lingkungan yang Paraf

November memperberat rasa nyeri (mis. suhu DS :
2020 Pasien mengatakan bahwa
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Pukul ia merasa kurang nyaman
20.00 pada lingkungan yang
Wita berisik dan suhu ruangan
yang terlalu dingin

DO :

Pasien tampak tidak tenang

saat suhu diruangannya
terlalu dingin, dan tampak
meringis saat mendengar
suara berisik

11 Mengajarkan teknik non DS : Paraf

November farmakologis untuk mengurangi Pasien mengatakan bahwa
2020 rasa nyeri ia mengerti mengenai hal
pukul yang diajarkan oleh
08.00 perawat
Wita
DO :

Pasien tampak
memperhatikan dan daapat
mendemonstrasikan apa
yang dilakukan oleh
perawat
 11
November Mengkolaborasi pemberian DS : - paraf
2020 analgetik, jika perlu DO :
pukul
11.00 Pasien tampak kooperatif
Wita

C. EVALUASI
No Tgl/jam Evaluasi Paraf
1 11 November S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
2020
Pukul 14.00Wita Penilaian nyeri :

P : kaki sebelah kiri nyeri jika untuk bergerak Paraf

Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk

R : kaki sebelah kiri

S : Skala 2

T : Hilang timbul

O : Ekspresi meringis pada raut wajah pasien

mulai berkurang, ekspresi meringis hanya muncul
ketika pasien secara tidak sadar melakukan
pergerakan secara tiba-tiba

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi dan pertahankan kondisi

pasien
 Denpasar, 10 November 2020

Nama Pembimbing / PLP Nama Mahasiswa

(Ns.I Made Sukarja,S.Kep,Kep) ( Ni Wayan Sri Wahyuni )

NIP. 196812311992031020 NIM.P07120219067

Nama Pembimbing / CT

(Ni Made Wedri, S.Kep ,Ners, M.Kes)

NIP. 196106241987032002