ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DIABETIK FOOT

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. A
No.RM : 22xxxx
Usia : 56 tahun
Tgl.MRS : 14-03-2021
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl.Pengkajian : 15-03-2021
Alamat/ telp. : Banjarmasin
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Sumber Informasi : Pasien
Nama Keluarga Dekat Yang dapat dihubungi : Tn. D
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Karyawan

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS :
Kaki bengkak, demam dan muntah
Saat Pengkajian :
Ada luka pada kaki sebelah kiri, kaki terlihat bengkak dan terasa nyeri
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien masuk RS Moch. Ansari Saleh dari IGD pada tanggal 14 Maret 2021
pukul 13.50 Wita dengan keluhan kaki bengkak sejak ± 10 hari yang lalu luka,
sesak nafas, demam dan muntah, sebelum dirawat pasien memberikan pala dan
kunyit pada kaki yang terdapat luka. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes
Melitus dan Hipertensi. Pada pukul 14.30 Pasien dipindahkan ke ruangan
penyakit dalam (Nilam 1) untuk mendapatkan perawatan terkait penyakit yang
diderita pasien. Pada tanggal 15 maret 2021 saat dilakukan pengkajian pasien
mengeluhkan nyeri pada kaki sebelah kiri dengan PQRST. P : luka pada kaki
sebelah kiri, Q : tertusuk-tusuk, R : luka pada bagian betis sampai punggung
telapak kaki sebelah kiri, T : hilang timbul saat digerakakan daan dibersihkan
luka.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Penyakit yang pernah dialami
Pasien ± 1 tahun yang lalu pernah dirawat dengan sakit yang sama di RS
Moch. Ansari saleh.

RIWAYAT :

1) Kecelakaan : pasien tidak memiliki riwayat kecelakaan

2) Operasi : pasien tidak memiliki riwayat operasi
3) Alergi Obat : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat
4) Alergi makanan : pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
5) Alergi lain-lain : tidak ada
6) Kebiasaan = merokok : pasien tidak merokok
7) Alcohol : pasien tidak memiliki riwayat alkoholik
8) Kopi : pasien jarang meminum kopi
V. RIWAYAT KELUARGA
Pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya memiliki penyakit menurun
seperti Diabetes mellitus dan Hipertensi, yaitu ibu pasien

Genogram :

Katerangan :
: pasien : laki-laki : perempuan

: tinggal serumah x : meninggal dunia

VI. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
N AKTIVITAS SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Makan/Minum 0 2
2 Mandi 0 2
3 Berpakaian/berdandan 0 2
4 Toileting 0 2
5 Berpindah 0 2
6 Berjalan 0 2
7 Naik tangga 0 2
Jumlah 14
Ket : 0 = mandiri 1 = alat bantu 2 = dibantu orang lain
3 = dibantu orang lain 4 = tidak mampu
 Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
Keterangan hasil :
>25 : ketergantungan total
19-25 : ketergantungan berat
15-18 : ketergantungan sedang
8-14: ketergantungan ringan
0-7: mandiri

VII. POLA NUTRISI-METABOLIK

N SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
O
1 Jenis makanan/diet Nasi, lauk pauk, BB DM RP 1100 Kcal
sayur
2 Frekuensi 4-5 x sehari 3 x sehari
Teratur Teratur
3 Porsi yang 1 porsi ¼ porsi
dihabiskan
5 Pantangan Tidak ada Mengurangi asupan
Ket : karbohidrat
Ket :
6 Nafsu makan Normal Normal
8 Sukar menelan Tidak Tidak
9 Riw.penyembuhan Normal Normal
luka

VIII. POLA ELIMINASI

NO SMRS (SKOR) MRS (SKOR)
1. Buang Air Besar (BAB) :
Frekuensi 1-2 x/hari 1x/hari
Konsistensi feces Lunak Lunak
 Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

Kesulitan BAB Tidak Tidak
Upaya mengatasi Mengonsumsi buah Mengonsumsi buah
yang banyak yang banyak
mengandung serat mengandung serat
2. Buang Air Kecil (BAK):
Frekuensi 4-8 x/hari Pasien menggunakan
(1-1,8 liter) kateter (300 cc)
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan BAK Tidak Tidak

IX. POLA TIDUR-ISTIRAHAT

NO SMRS MRS
1 Tidur siang Jarang tidur siang Jarang tidur siang
2 Tidur malam Nyaman Nyaman

3 Kebiasaan Tidak ada Tidak ada

sebelum tidur
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

X. POLA KEBERSIHAN DIRI

N SMRS MRS
O
1 Mandi 2x/hari Tidak pernah
Sabun : ya Sabun : tidak
2 Handuk Ya Ya
Pribadi Pribadi
3 Keramas 2x/hari Tidak pernah
Shampoo : ya Shampoo : tidak
4 Gosok gigi 2x/hari Tidak pernah
 Pasta gigi : ya Pasta gigi : tidak
Sikat gigi : pribadi Sikat gigi : tidak
5 Kesulitan Tidak Tidak

XI. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

 Pengambil keputusan : sendiri () / dibantu orang lain ( √ ) sebutkan
anggota keluarga
 Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit :
biaya / perawatan diri
 Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah :
Membicarakan dengan anggota keluarga
 Harapan setelah menjalani perawatan :
Lekas sembuh dari penyakit tidak ingin masuk rumah sakit lagi
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Lebih mendekatkan diri dengan tuhan

XII. POLA PERAN HUBUNGAN

 Peran dalam keluarga : istri dan ibu
 Sistem pendukung : keluarga
 Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : tidak
ada
XIII. POLA KOMUNIKASI
 Bahasa utama : daerah (banjar)
 Bicara : normal
 Afek : keluarga pasien nampak tenang dan menerima keadaan pasien saat
ini
 Tempat tinggal : bersama suami dan anak

XIV. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum :
a. Kesadaran : compos mentis
b. GCS : Eye (4) Verbal (5) Motorik (6)
c. TTV : - TD : 124/57 mmHg
- Nadi : 92 x/mnt
- Suhu : 36,2oC
- Respirasi : 23 x/menit
- SpO2 : 98%
2) Kepala & Leher
A.Kepala
Keluhan : pasien mengatakan kepalanya terasa pusing
Inspeksi : bentuk kepala normal (lonjong)
Distribusi rambut : penyebaran rambut merata
Warna kulit kepala : warna kulit (sawo matang)
Kebersihan kulit kepala : kulit kepala terlihat bersih
Palpasi : massa abnormal: tidak terdapat adanya masa abnormal
Krepitasi : tidak terdapat adanya krepitasi
Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan

B. Mata
Lapang pandang : lapang pandang pasien normal
Inspeksi : bentuk normal (simetris kanan dan kiri)
Konjunctiva : anemis kanan dan kiri
Sclera : icterik : kanan dan kiri
Palpebra : tidak terdapat adanya edema dan lesi
Perdarahan : tidak terdapat adaanya pendaran
Pupil : bereaksi terhadap cahaya bagian kanan dan kiri
Tanda peradangan : tidak terlihat adanya peradangan
 Fungsi penglihatan : penglihatan pasien baik, pasien bisa perawat yang
datang
Penggunaan alat bantu : pasien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan seperti kacamata

C.Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris, warna hidung sama warna kulit
(sawo matang)
Perdarahan : tidak terdapat adanya pendarahan dan lesi pada hidung
Kebersihan : kebersihan hidung baik, pasien tidak terpasang O2
Palpasi : Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan

D.Mulut & Tenggorokan

Inspeksi :
Bentuk bibir : normal (atas bawah simetris)
warna bibir : merah mudah
Mukosa bibir : terlihat kering
Mukosa dalam : berwarna kemerahan
Gigi : pasien mengatakan giginya sudah tidak lengkap
Gusi : normal
Lidah : normal
Warna lidah : pink (merah muda)
Pembengkakan tonsil : tidak terdapat adanya pembekakan tonsil
Sakit tenggorok : pasien mengatakan tidak ada sakit tenggorokan
gangguan bicara : pasien tidak mengalami gangguan bicara

E.Telinga
Inspeksi :
Bentuk : bentuk telinga simetris antara kanan dan kiri
 Warna : warna sama dengan kulit (sawo matang)
Posisi : sejajar dengan sudut mata
Perdarahan : tidak terdapat adanya pendarahan dan massa abnormal
Serumen : tidak terdapat adanya serumen
Palpasi : Nyeri : tidak terdapat adanya nyeri tekan pada telinga
Gangguan pendengaran : pasien tidak mengalami gangguan
pendengaran dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

F.Leher
Inspeksi/ Palpasi : tidak ada terlihat dan teraba adanya benjolan atau
pembesaran yang abnormal
Kekakuan : tidak terdapat adanya kekakuan otot leher
JVD : tidak terdapat adanya pembesarn vena jugularis
Deviasi trakea : tidak terdpat adanya deviasi trakea
Pembesaran kelj. Tyroid : tidaak terdapat adanya pembesaran
Pembesaran kelj.limfe : tidak terdapat adanya pembesaran
Nyeri : tidak terdapat adanya nyeri tekan
Benjolan : tidak terdapat adanya benjolan

3) Dada/ Thorax
Inspeksi :
Bentuk dada : normal (simetris) antara kanan dan kiri
Warna kulit dada : sama denga warnaa kulit (sawo matang)
Kondisi kulit dada : normal
Ekspansi dinding dada : simetris antara kanan dan kiri
Tanda peradangan : tidak terdapat adanya peradangan
Penggunaan otot bantu nafas : tidak terdapat adanya penggunan otot
bantu nafas
 Palpasi : Massa abnormal :tidak terdapat adanya masa abnormal
Krepitasi : tidak terdapat krepitasi
Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan
Letak ictus cordis : teraba
Taktil fremitus : tidak terdapat gerataran
Auskultasi: JANTUNG : S1, S2 tunggal, tidak terdengar suara
tambahan
PARU : Suara nafas : normal (vesikuler)
Respirasi paru : 20 x /mnt
Perkusi : JANTUNG : pekak / lainnya ,
Batas jantung : normal
PARU : sonor
4) Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : normal (simetris)
Bayangan vena abnormal (caput medussae) : tidak terdapat adanya
vena abnormal
Kondisi kulit : normal sma warna kulit (sawo matang)
Palpasi : Penegangan dinding abdomen : tidak terdapat peregangan
Edema : tidak terdapat edema
Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan
Massa abnormal : tidak terdapat adanya masa abnormal
Batas hepar : teraba
Ginjal : teraba kanan dan kiri
Auskultasi: Bising usus : + , ket 18 x/mnt
Perkusi :tympani

5) Genetalia
 Inspeksi : kondisi kulit bersih, terpasang kateter pada pasien dengan UT
(urin tampung) 300 cc
Palpasih : tidak teraba adanya benjolan dan lesi.

6) Ekstremitas atas
Kontraktur : tidak terdapat kontraktur
Deformitas: tidaak terdapat deformitas
Edema : tidak terdapat adanya edema pada kedua tangan
Luka : tidak terdapat adanya luka pada kedua tangan
Terpasang infuse pada tangan sebelah kiri
Tugor : tugor kulit kembali < 3 detik (tangan kanan dan kiri)
Nyeri tekan : tidak terdapat adanya nyeri tekan pada kedua tangan
Kekuatan otot :
Kanan Kiri
5 5
7) Estermitas bawah
Kontraktur : tidak terdapat kontraktur
Deformitas: tidaak terdapat deformitas
Edema : terdapat adanya edema pada kaki sebelah kiri
Luka : terdapat adanya luka pada bagian kaki bagian kiri pasien
Lesi : terdapat kerusakan jaringan mengenai sebagian dermis, kulit
tampak merah terdapat pus, bula dan terasa sakit, luka grade II terdapat
adanya nekrotik jaringan pada betis sebelah kiri pasien
Nyeri / nyeri tekan : terdapat adanya nyeri pada kaki sebelah kiri
Tugor : tugor kulit kembali 5 detik pada kaki sebelah kiri
Kekuatan otot :
Kanan Kiri
5 3
8) Kulit dan kuku
Kulit : warna kulit sawo matang
 Tekstur : tektstur kulit kasar
Tugor : tugor kulit kembali < 3 detik
Suhu : 36,2 ºC
Kuku : terdapat sinosis (kebiruan) pada kuku kaki sebelah kiri
CRT : kurang dari 2 detik

XV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 14 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Nilai
WBC 36,6 10^3/mm3 4,8-10,8 10^3/mm3
LYM 1,7 10^/mm3 0,8-4,0 10^/mm3
LIM % 4,8 % 25,0-40,0
MID 0,9 10 ^3/mm3 0,1-1,5 10^3/mm3
MID % 2,6 % 2,0-15,0 %
GRA 34,0 10^3/mm3 1,2-8,0 10^3/mm3
GRA% 92,6 % 35,0-80,0 %
HGB 13,7 g/dL 12,0-16,0 g/dL
MCH 31,9 pg 27,0-31,0 pg
MCHC 41,5 g/dL 33,0-37,0 g/dL
RBC 4,30 10^6/mm3 4,20-5,40 10^6/mm3
MCV 76,9 f1 79,0-99,0 f1
HCT 33,1 % 37,0-47,0 %
RDWa 60,3 f1 0,1- 250,0 f1
RDW% 15,3 % 11,5-14,5 %
PLT 182 10^3/mm3 150-450 10^3/mm3
MPV 9,7 f1 9,0-13,0 f1
PDWa 13,3 f1 9,0-17,0 f1
PDW% 44,6 % 0,1-99,9 %
PCT 0,17 % 0,01-9,99 %
 P-LCR 26,0 % 13,0-43,0 %
Tanggal 14 Maret 2021
ALT-GPT 9 U/L 10-32 U/L
AST-GOT 27 U/L 8-31 U/L
CREATININE 2,2 mg/Dl 0,6-12 mg/dL
UREA-BUN-UV 131,1 mg/dL 10,0-50,0 mg/dL
Tanggal 15 Maret 2021
METABOLIK ENDOKRIN
HbA1C 6,4 % 5,7-6,5 %
GLUCOSE PUASA 130 mg/dL 76-110 mg/dL
LEMAK
LDLC 55,6 mg/dL >150 mg/dL
CHOLESTEROL 124 mg/dL 120-200 mg/dL
HDL CHOLESTEROL 25 mg/dL 40-60 mg/dL
TRIGLYCERIDES 217 mg/dL 60-200 mg/dL
Tanggal 18 Maret 2021
FAAL HEMOSTATIS
PTT 11,2 L 11,5-15,5 detik
INR 1,04
APTT 27,4 25,1-35,5 detik
KIMIA KLINIK
ALBUMIN 1,7 g/dl 3,5-5,3 g/dl

XVI. Dx. MEDIS

Siluitis Pedis, Diabetes Food, DM Tp 2, AKI, HT
XVII. TERAPI/ PENGOBATAN
 IV RL (10 Tpm)
 Inj. Ketorolax 3x1 ampl (IV)
 Inj. Meropenem 1 gr 3x1(IV)
 Inj. Antrain 1 ampl (IV)
  Inj. Omeprazole 1x1 ampl (IV)
 Inj. Levemir 10 IU 1x1 (SC)
 Novorapid 10 IU 1x1 (SC)
 Candesartan 8 mg 1x1 per oral
 Gemfibrozil 30 mg 2x1 per oral

XVIII. ANALISA DATA

DATA Penyebab Masalah
Ds : Agen cidera fisik Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri
pada kaki yang bengkak
P : luka diabetes
Q: tertusuk-tusuk
R: luka pada betis sampai
punggung kaki sebelah kiri
S: 6 (sedang)
T: terus- menerus
Do :
 Ttv :
TD : 124/57 mmHg
N: 94 x/mnt
 Kulit tampak merah
terdapat pus, bula dan
terasa sakit.
 Skala nyeri 6
 Pasien terlihat merintih
menahan sakit
Ds : Nekrosis jaringan Kerusakan integritas
 Pasien mengatakan jaringan
kaki pasien bengkak
dan terdapat luka pada
kaki sebelah kiri
Do :
 Ttv :
Td : 124 /57 mmHg
N: 94 x/mnt
 Kulit tampak merah
terdapat pus, bula,
terdap nekrosis pada
luka dan terasa sakit,
luka masuk dalam
grade II
 Pasien terlihat merintih
menahan sakit
Faktor Resiko Resiko ketidakstabilan
 Kurangnya kadar glukosa darah
 pengetahuan tentang
mnajemen diabetes
 Asupan diet
 Tingkat perkembangan
 Kepatuhan pada
rencana manajemen
diabetic
 Status kesehataan fisik

XIX. DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan nekrosis jaringan
3. Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan faktor
resiko
XX. INTERVENSI
DIAGNOSA NOC NIC
Nyeri akut berhubungan dengan agen  Paint level Pain management
cidera fisik  Pain control 1) Kaji nyeri secara komprehensif

 Comfort level 2) Observasi reaksi nonverbal

Tujuan : 3) Gunakan teknik komunikasi

Setelah dilakukan tindakan terapiutik

keperawatan kepada Ny. A selama 4) Pertahankan tirah baring selama

3x24 jam diharapkan nyeri mulai fase akut

berkurang 5) Berikan lingkungan yang nyaman

Kriteria hasil : bagi pasien

1. Mampu mengontrol nyeri 6) Ajarkan teknik relaksasi untuk

2. Melaporkan bahwa nyeri mengurangi nyeri

berkurang dengan skala nyeri 7) Kolaborasi pemberian analgesik

3. Mengatakan rasa nyaman setelah Analgesic administration

nyeri berkurang 1) Tentukan lokasi nyeri sebelum
diberikan obat
2) Cek instruksi dokter tentan jenis
obat, dosis dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi obat
 4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
Kerusakan integritas jaringan  Tissue integrity : skin and Pressure ulcer prevention wound
berhubungan dengan nekrosis jaringan mucous care
 Wound healing : primary and
1) Anjurkan pasien untuk
secondary intention
menggunakan pakaian yang
Tujuan :
longgar
Setelah dilakukan tindakan
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap
keperawatan kepada Ny. A selama
bersih dan kering
3x24 jam diharapkan luka mulai
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi
membaik
pasien) setiap 2 jam sekali
Kriteria Hasil :
4) Monitor tanda kemerahan pada
1. Integritas kulit yang baik bisa kulit
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 5) Monitor status nutrisi pasien
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 6) Monitor kulit akan adanya
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit kemerahan
3. Perfusi jaringan baik 7) Lakukan perawatan luka
 4. Menunjukkan pemahaman dalam (dressing)
proses perbaikan kulit dan 8) Berikan penkes terkait perawatan
mencegah terjadinya cidera luka
berulang
5. Meunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka

Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa 
darah berhubungan dengan faktor resiko
Blood glucose, risk for unstable Hyperglikemia management
 Diabetes self management
1) Memantau kadar gluosa darah
Tujuan :
2) Memantau tanda-tanda dan gejala
Setelah dilakukan tindakan
hyperglikemia
keperawatan kepada Ny. A selama
3) Memanau tekanan darah dan
3x24 jam diharapkan kadar gula
denyut nadi
darah dalam batas normal
4) Mendorong asupan cairan oral
Kriteria hasil :
5) Memantau diet nitrisi pasien
1. Dapat mengontrol kadar glukosa
6) konsultasi dengan dokter jika
darah
tanda dan gejala hyperglikemia
2. Kepatuhan prilaku diet sehat
memburuk
3. Dapat memanajemen dan
mencegah penyakit semakin Hypoglikemia management
 parah 1) Kenali tanda dan gejala
4. Dapat meningkatkan istirahat hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai indikasi.
5) Berikan glukosa secara intravena
sesuai indikasi.
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya
XXI. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
DAN JAM
Senin Nyeri akut Pain management S : pasien mengatakan nyeri pada
15- 03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif masih terasa
14.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal P : luka diabetes
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi Q: tertusuk-tusuk
terapiutik R: luka pada betis sampai punggung
4) Pertahankan tirah baring selama kaki sebelah kiri
fase akut S: 6 (sedang)
5) Berikan lingkungan yang T: hilang timbul saat digerakkan
nyaman bagi pasien O:
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk a. Keadaan umum baik
mengurangi nyeri b. Ttv
7) Kolaborasi pemberian analgesik Td : 154/74 mmHg
 Analgesic administration N : 114 x/ mnt
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum c. Pasien tampak meringis
diberikan obat menahan sakit
2) Cek instruksi dokter tentan jenis A : Masalah teratasi sebagian
obat, dosis dan frekuensi P : Intervensi di lanjutkan
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
Senin Kerusakan Pressure ulcer prevention wound S : pasien mengatakan adanya luka
15-03-2021 integritas jaringa care kaki sebelah kiri
14.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk O :
dengan neksosis menggunakan pakaian yang a. Keadaan umum baik
jaringan longgar b. Ttv
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap Td : 154/74 mmHg
bersih dan kering N : 114 x/ mnt
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi c. Terdapat adanya nekrotik
pasien) setiap 2 jam sekali pada daerah luka
4) Monitor tanda kemerahan pada d. Kulit terlihat lembab
 kulit e. Luka telah selesai dilakukan
5) Monitor status nutrisi pasien perawatan luka (dressing)
6) Monitor kulit akan adanya dan di perban
kemerahan A : Masalah teratasi sebagian
7) Lakukan perawatan luka P : Intervensi di lanjutkan
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Senin Resiko Hyperglikemia management S : Pasien mengatakan pusing dan

15-03-2021 ketidakstabilan badan terasa lemas
1) Memantau kadar gluosa darah
14.00 kadar glukosa O : Keadaan umum baik
2) Memantau tanda-tanda dan
darah berhubungan Ttv :
gejala hyperglikemia
dengan faktor Td : 154/74 mmHg
3) Memanau tekanan darah dan
resiko N : 114 x/ mnt
denyut nadi
GDP : 121 mg/dl
4) Mendorong asupan cairan oral
2JPP : 76 mg/dl
5) Memantau diet nitrisi pasien
Pasien terlihat pucat dan lemas
6) konsultasi dengan dokter jika
A : masalah belum teratasi
tanda dan gejala hyperglikemia
P : intervensi dilanjutkan
memburuk
 Hypoglikemia management
1) Kenali tanda dan gejala
hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi.
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DAN JAM
Selasa Nyeri akut Pain management S : pasien mengatakan nyeri pada
16-03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif masih terasa
09.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal P : luka diabetes
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi Q: tertusuk-tusuk
terapiutik R: luka pada betis sampai punggung
4) Pertahankan tirah baring selama kaki sebelah kiri
fase akut S: 6 (sedang)
5) Berikan lingkungan yang T: hilang timbul saat digerakkan
nyaman bagi pasien O:
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk a. Keadaan umum baik
mengurangi nyeri b. Ttv
7) Kolaborasi pemberian analgesik Td : 184/71 mmHg
Analgesic administration N : 100 x/ mnt
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum c. Pasien tampak meringis
diberikan obat menahan sakit
2) Cek instruksi dokter tentan jenis A : Masalah teratasi sebagian
obat, dosis dan frekuensi P : Intervensi di lanjutkan
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
 Selasa Kerusakan Pressure ulcer prevention wound S : pasien mengatakan adanya luka
16-03-2021 integritas jaringa care kaki sebelah kiri
09.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk O : Keadaan umum baik
dengan neksosis menggunakan pakaian yang a. Ttv
jaringan longgar Td : 184/71 mmHg
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap N : 100 x/ mnt
bersih dan kering b. Terdapat adanya nekrotik
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pada daerah luka
pasien) setiap 2 jam sekali c. Kulit terlihat lembab
4) Monitor tanda kemerahan pada d. Luka telah selesai dilakukan
kulit perawatan luka (dressing)
5) Monitor status nutrisi pasien dan di perban
6) Monitor kulit akan adanya A : Masalah teratasi sebagian
kemerahan P : Intervensi di lanjutkan
7) Lakukan perawatan luka
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Selasa Resiko Hyperglikemia management S : Pasien mengatakan pusing dan

16-03-2021 ketidakstabilan 1) Memantau kadar gluosa darah badan terasa lemas
09.00 kadar glukosa 2) Memantau tanda-tanda dan O : Keadaan umum baik
darah berhubungan gejala hyperglikemia Ttv :
dengan faktor 3) Memanau tekanan darah dan Td : 184/71 mmHg
resiko denyut nadi N: 100 x/mnt
4) Mendorong asupan cairan oral GDP : 253 mg/dl
5) Memantau diet nitrisi pasien 2JPP : 121 mg/dl
6) konsultasi dengan dokter jika a. Pasien terlihat pucat dan
tanda dan gejala hyperglikemia lemas
memburuk A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Hypoglikemia management
1) Kenali tanda dan gejala
hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
 indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi.
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DAN JAM
Rabu Nyeri akut Pain management S : pasien mengatakan nyeri pada
17-03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif masih terasa
14.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal P : luka diabetes
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi Q: tertusuk-tusuk
terapiutik R: luka pada betis sampai punggung
4) Pertahankan tirah baring selama kaki sebelah kiri
fase akut S: 6 (sedang)
5) Berikan lingkungan yang T: hilang timbul saat digerakkan
 nyaman bagi pasien O:
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk a. Keadaan umum baik
mengurangi nyeri b. Ttv
7) Kolaborasi pemberian analgesik Td : 165/73 mmHg
Analgesic administration N : 97 x/ mnt
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum c. Pasien tampak meringis
diberikan obat menahan sakit
2) Cek instruksi dokter tentan jenis A : Masalah teratasi sebagian
obat, dosis dan frekuensi P : Intervensi di lanjutkan
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala

Rabu Kerusakan Pressure ulcer prevention wound S : pasien mengatakan adanya luka
17-03-2021 integritas jaringa care kaki sebelah kiri
14.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk O : Keadaan umum baik
dengan neksosis menggunakan pakaian yang a. Ttv
jaringan Td : 165/73 mmHg
 longgar N : 97 x/ mnt
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap b. Terdapat adanya nekrotik
bersih dan kering pada daerah luka
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi c. Kulit terlihat lembab
pasien) setiap 2 jam sekali d. Luka telah selesai dilakukan
4) Monitor tanda kemerahan pada perawatan luka (dressing)
kulit dan di perban
5) Monitor status nutrisi pasien A : Masalah teratasi sebagian
6) Monitor kulit akan adanya P : Intervensi di lanjutkan
kemerahan
7) Lakukan perawatan luka
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Rabu Resiko Hyperglikemia management S : Pasien mengatakan pusing dan

17-03-2021 ketidakseimbangan badan terasa lemas
1) Memantau kadar gluosa darah
14.00 kadar glukosa O : Keadaan umum baik
2) Memantau tanda-tanda dan
darah Ttv :
gejala hyperglikemia
Td : 167/73 mmHg
3) Memanau tekanan darah dan
 denyut nadi N: 97 x/mnt
4) Mendorong asupan cairan oral GDP : 70 mg/dl
5) Memantau diet nitrisi pasien 2JPP : 173 mg/dl
6) konsultasi dengan dokter jika b. Pasien terlihat pucat dan
tanda dan gejala hyperglikemia lemas
memburuk A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Hypoglikemia management
1) Kenali tanda dan gejala
hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi
6) Instruksikan untuk selalu patuh
 terhadap diet dan penggunaan
insulinnya

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DAN JAM
Kamis Nyeri akut Pain management S : pasien mengatakan nyeri pada
18-03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif masih terasa
09.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal P : luka diabetes
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi Q: tertusuk-tusuk
terapiutik R: luka pada betis sampai punggung
4) Pertahankan tirah baring selama kaki sebelah kiri
fase akut S: 4 (ringan)
5) Berikan lingkungan yang T: hilang-timbul saat digerakan
nyaman bagi pasien O:
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk a. Keadaan umum baik
mengurangi nyeri b. Ttv
7) Kolaborasi pemberian analgesik Td : 157/68 mmHg
Analgesic administration N : 108 x/ mnt
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum c. Pasien tampak meringis
diberikan obat menahan sakit
2) Cek instruksi dokter tentan jenis A : Masalah teratasi sebagian
 obat, dosis dan frekuensi P : Intervensi di lanjutkan
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala

Kamis Kerusakan Pressure ulcer prevention wound S : pasien mengatakan adanya luka
18-03-2021 integritas jaringa care kaki sebelah kiri
09.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk O : Keadaan umum baik
dengan neksosis menggunakan pakaian yang a. Ttv
jaringan longgar Td : 157/68 mmHg
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap N : 108 x/ mnt
bersih dan kering b. Terdapat adanya nekrotik
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pada daerah luka
pasien) setiap 2 jam sekali c. Kulit terlihat lembab
4) Monitor tanda kemerahan pada d. Luka telah selesai dilakukan
kulit perawatan luka (dressing)
5) Monitor status nutrisi pasien dan di perban
6) Monitor kulit akan adanya A : Masalah teratasi sebagian
 kemerahan P : Intervensi di lanjutkan
7) Lakukan perawatan luka
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Kamis Resiko Hyperglikemia management S : Pasien mengatakan pusing dan

18-03-2021 ketidakseimbangan badan terasa lemas
1) Memantau kadar gluosa darah
09.00 kadar glukosa O : Keadaan umum baik
2) Memantau tanda-tanda dan
darah Ttv :
gejala hyperglikemia
Td : 157/68 mmHg
3) Memanau tekanan darah dan
N: 108 x/mnt
denyut nadi
GDS : 228 mg/dl
4) Mendorong asupan cairan oral
c. Pasien terlihat pucat dan
5) Memantau diet nitrisi pasien
lemas
6) konsultasi dengan dokter jika
A : masalah belum teratasi
tanda dan gejala hyperglikemia
P : intervensi dilanjutkan (dilakukan
memburuk
pengecekan GDS 3x1 sebelum

Hypoglikemia management makan atas instruksi dokter)

1) Kenali tanda dan gejala

 hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DAN JAM
Jumat Nyeri akut Pain management S : pasien mengatakan nyeri sudah
19-03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif berkurang
14.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal P : luka diabetes
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi Q: tertusuk-tusuk
terapiutik R: luka pada betis sampai punggung
4) Pertahankan tirah baring selama kaki sebelah kiri
fase akut S: 4 (ringan)
5) Berikan lingkungan yang T: hilang-timbul saat digerakan
nyaman bagi pasien O:
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk a. Keadaan umum baik
mengurangi nyeri b. Ttv
7) Kolaborasi pemberian analgesik Td : 138/59 mmHg
Analgesic administration N : 96 x/ mnt
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum A : Masalah teratasi sebagian
diberikan obat P : Intervensi di lanjutkan
2) Cek instruksi dokter tentan jenis
obat, dosis dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
 Jumat Kerusakan Pressure ulcer prevention wound S : pasien mengatakan adanya luka
19-03-2021 integritas jaringa care kaki sebelah kiri
14.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk O : Keadaan umum baik
dengan neksosis menggunakan pakaian yang a. Ttv
jaringan longgar Td : 138/59 mmHg
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap N : 96 x/ mnt
bersih dan kering b. Terdapat adanya nekrotik
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi pada daerah luka
pasien) setiap 2 jam sekali c. Kulit terlihat lembab
4) Monitor tanda kemerahan pada d. Luka telah selesai dilakukan
kulit perawatan luka (dressing)
5) Monitor status nutrisi pasien dan di perban
6) Monitor kulit akan adanya A : Masalah teratasi sebagian
kemerahan P : Intervensi di lanjutkan
7) Lakukan perawatan luka
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Jumat Resiko Hyperglikemia management S : Pasien mengatakan pusing dan

19-03-2021 ketidakseimbangan 1) Memantau kadar gluosa darah badan terasa lemas
14.00 kadar glukosa 2) Memantau tanda-tanda dan O : Keadaan umum baik
darah gejala hyperglikemia Ttv :
3) Memanau tekanan darah dan Td : 138/59 mmHg
denyut nadi N : 96 x/ mnt
4) Mendorong asupan cairan oral GDS jam 07.00 : 301 mg/dl
5) Memantau diet nitrisi pasien GDS jam 12.00 :161 mg/dl
6) konsultasi dengan dokter jika d. Pasien terlihat pucat dan
tanda dan gejala hyperglikemia lemas
memburuk A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan (GDS 3x1
Hypoglikemia management
hari diberhentikan diganti denga
1) Kenali tanda dan gejala
GDP dan 2JPP per hari )
hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
 indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

DAN JAM
Sabtu Nyeri akut Pain management
20-03-2021 berhubungan 1) Kaji nyeri secara komprehensif
09.00 dengan agen cidera 2) Observasi reaksi nonverbal
fisik 3) Gunakan teknik komunikasi
terapiutik
4) Pertahankan tirah baring selama
fase akut
5) Berikan lingkungan yang
nyaman bagi pasien
6) Ajarkan teknik relaksasi untuk
mengurangi nyeri
7) Kolaborasi pemberian analgesik
 Analgesic administration
1) Tentukan lokasi nyeri sebelum
diberikan obat
2) Cek instruksi dokter tentan jenis
obat, dosis dan frekuensi
3) Cek riwayat alergi obat
4) Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
5) Evaluasi efektivitas analgesic,
tanda dan gejala
Sabtu Kerusakan Pressure ulcer prevention wound
20-03-2021 integritas jaringa care
09.00 berhubungan 1) Anjurkan pasien untuk
dengan neksosis menggunakan pakaian yang
jaringan longgar
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3) Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap 2 jam sekali
4) Monitor tanda kemerahan pada
 kulit
5) Monitor status nutrisi pasien
6) Monitor kulit akan adanya
kemerahan
7) Lakukan perawatan luka
(dressing)
Berikan penkes terkait
perawatan luka

Sabtu Resiko Hyperglikemia management

20-03-2021 ketidakseimbangan
1) Memantau kadar gluosa darah
09.00 kadar glukosa
2) Memantau tanda-tanda dan
darah
gejala hyperglikemia
3) Memanau tekanan darah dan
denyut nadi
4) Mendorong asupan cairan oral
5) Memantau diet nitrisi pasien
6) konsultasi dengan dokter jika
tanda dan gejala hyperglikemia
 memburuk

Hypoglikemia management
1) Kenali tanda dan gejala
hioglikemia.
2) Monitor kadar glukosa darah
sesuai dengan indikasi.
3) Memantau diet nutrisi pasien,
berikan karbohidrat sederhana
atau komplek sesuai kebutuhan.
4) Berikan glukagon sesuai
indikasi.
5) Berikan glukosa secara
intravena sesuai indikasi
6) Instruksikan untuk selalu patuh
terhadap diet dan penggunaan
insulinnya