ASUHAN KEPERAWATAN Tn.

I DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK)

DI RUANG STROKE CENTER RSUD ULIN BANJARMASIN
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

OLEH :
ZANA RAISSA
NIM : 2014901110096

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN
2021
Nama Mahasiswa : Zana Raissa
NPM : 2014901110096
Hari/Tanggal : Kamis, 06 Mei 2021
Ruangan : Stroke Center RSUD Ulin Banjarmasin

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 76 Tahun
Alamat : Jl. Matang Panjangm Km. 5 Gambut
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 30 April 2021
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2021
Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik (SNH)
No. RM : 1-47-29-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Matang Panjangm Km. 5 Gambut
Hubungan dengan klien : Istri

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan klien tiba-tiba terjatuh dan mengalami penurunan
kesadaran serta tidak bisa berbicara setelah berbuka puasa.

2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang

Klien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada hari Jumat 30 April 2021
dengan penurunan kesadaran, tidak bisa berbicara, kelemahan pada tangan kanan
serta kaki kanannya. Dari IGD, kemudian klien di pindahkan ke Ruang Stroke
Center RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 12.00 WITA.
 3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu
Keluarga klien mengatakan klien memiliki Riwayat penyakit dahulu yaitu
Hipertensi.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Klien tidak memiliki riwayat penyakit keluarga

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
a. Tingkat Kesadaran : Delerium GCS: E3V3M5
b. Keadaan umum : Klien nampak lemah
c. TTV : TD = 174/91 mmHg
N = 86x/menit
R = 16x/menit
T = 36,5 C
SPO2 = 96%
2. Kulit
Keadaan umum kulit klien baik, warna kulit klien baik, tidak ada lesi, turgor kulit
klien baik, tidak ada oedema pada kulit, serta tidak ada kelainan pada kulit.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala dan leher klien simestris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis, warna rambut klien
baik, tidak terdapat rambut rontok.

4. Penglihatan dan Mata

Keadaan umum mata klien kurang baik, mata klien simetris, reaksi pada cahaya
menurun.

5. Penciuman dan hidung

Keadaan umum hidung klien baik, tidak ada perdarahan pada hidung, tidak ada
pembengkakan pada daerah hidung.

6. Pendengaran dan telinga

Keadaan umum telinga baik, bentuk dan ukuran telinga simeteris kika, warna telinga
baik, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak ada peradangan dan penumpukan
serumen.

7. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut klien baik, warna bibir baik, tidak ada lesi, tidak ada oedem,
gigi klien tidak lengkap, keadaan gigi klien cukup bersih,

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Bentuk dada klien baik, dada klien simetris kika, keadaan kulit baik, tidak ada
oedem, tidak ada lesi, pernafasan klien baik, tidak ada pernafasan cuping hidung.
 9. Abdomen
Keadaan umum abdomen klien baik, tidak ada massa, abdomen klien
simetris, bentuk dan warna abdomen klien baik, tidak terdapat memar atau
lebam pada panggul, tidak ada nyeri tekan, bising usus normal 12x/menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, klien terpasang selang kateter.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Keadaan umum ektremitas atas dan bawah klien kurang baik, tidak terdapat oedem
pada ekstremitas atas dan bawah klien, tidak terdapat lesi, dan nyeri tekan, terdapat
kelemahan pada ekstemitas atas dan bawah bagian kanan klien.

Skala otot klien di dapatkan : 1 5

1 5

Keterangan :
0 = Tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 = Terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
2 = Dapat menggerakan anggota gerak namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Dapat menggerakan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
4 = Dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan sedang
5 = Dapat menggerakan sendi dengan Gerakan penuh dan mampu melawan gravitasi
dengan tahanan penuh

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : Pada saat di rumah biasanya klien beraktivitas bersama keluarga
Di RS : Pada saat di Rs klien hanya bisa berbaring ditempat tidur

2. Personal hygiene
Di rumah : Pada saat di rumah klien biasanya mandi, menggosok gigi dan keramas
2x sehari
Di RS : Pada saat di rumah sakit klien tidak bisa mandi, menggosok gigi, dan
berkeramas seperti biasanya.

3. Nutrisi
Di rumah : Pada saat dirumah klien biasanya makan 3x sehari satu
piring besar dan habis.
Di RS : Pada saat di rumah sakit klien hanya bisa menghabiskan 4
sedok makanan setiap klien makan.
 4. Eliminasi
Di rumah : Pada saat di rumah biasanya klien BAB 1x sehari
dan BAK 4x sehari
Di RS : Pada saat di rumah sakit BAB dan BAK klien hanya
sedikit, klien terpasang selang kateter.

5. Psikososial
Hubungan klien dengan orang lain, keluarga, dan orang terdekat klien baik.

6. Spritual
Klien menganut agama Islam, kepercayaan klien terhadap tuhannya cukup baik.

E. DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Keluarga klien mengatakan klien tiba- - Klien mengalami penurunan kesadaran
tiba terjatuh dan mengalami - Klien nampak lemah terbaring ditempat
penurunan kesadaran setelah berbuka tidur
puasa. - TTV : TD = 174/91 mmHg
N = 86x/menit
- Keluarga klien mengatakan klien R = 16x/menit
tidak bisa berbicara setelah terjatuh. T = 36,5 C
SPO2 = 96%
- Keluarga klien mengatakan terdapat - Tingkat Kesadaran : Delerium GCS:
kelemahan pada tangan kanan serta E3V3M5
kaki kanan klien. - Kekuatan otot klien menurun dengan
skala otot :

1 5

1 5
 F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Laboratorium : Jumat, 30 April 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

ELEKTROLIT
Natrium 142 136-145
Kalium 3,3 3,5-5,1
Chlorida 109 98-107
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10,7 12,0-16,0
Lekosit 8,5 4,0-10,5
Eritrosit 3,59 4,00-5,30
Hematokrit 31,6 37,0-47,0
Trombosit 318 150-450
HATI DAN PANKREAS
Albumin 3,3 3,2-4,6
SGOT 31 5-34
SGPT 13 0-55
GINJAL
Ureum 24 0-50
Keratinin 1,28 0,57-1,11

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Dosis Cara Pemberian

Infus NS 14 Tpm Intravena

Citicolin 2x500 mg Injeksi
Omeprazol 1x40 mg Injeksi
Mecobalamin 2x1 amp Injeksi
CPG 1x75 mg Oral
Bisoprolol 1x2,5 mg Oral
KSR 2x1 mg Oral
HLP 2x0,5 mg Oral
Walparin 1x1 mg Oral

XI. ANALISIS DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. Kamis, 06 Mei DS : - Penurunan
2021 - Keluarga klien Kapasitas Adaptif
08.00 mengatakan Intrakranial
klien tiba-tiba
terjatuh dan
mengalami
penurunan
kesadaran
setelah berbuka
puasa.
 - Keluarga klien
mengatakan
klien tidak bisa
berbicara
setelah terjatuh.

DO :
- Klien
mengalami
penurunan
kesadaran
- Tingkat
Kesadaran :
Delerium GCS:
E3V3M5
- TTV : TD =
174/91 mmHg
N = 86x/menit
R = 16x/menit
T = 36,5 C
SPO2 = 96%
2. Kamis, 07 Mei DS : Gangguan Gangguan
2021 - Keluarga klien Neuromuskular Mobilitas Fisik
08.00 mengatakan
terdapat
kelemahan pada
tangan kanan
serta kaki kanan
klien.

DO :
- Kekuatan otot
klien menurun
dengan skala
otot :
1 5

1 5

- Klien
mengalami
penurunan
kesadaran

- Tingkat
Kesadaran :
Delerium GCS:
 E3V3M5

- TTV : TD =
174/91 mmHg
N = 86x/menit
R = 16x/menit
T = 36,5 C
SPO2 = 96%

XII. PRIORITAS DIAGNOSA

KEPERAWATAN Prioritas masalah :

1. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial. Label Diagnosa (0066)

2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Gangguan Neuromuskular. Label Diagnosa (D.0054)

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No. Dx Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 0066 Penurunan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Asam-basa :
Kapasitas Adaptif keperawatan diharapkan - Monitor frekuensi dan
Intrakranial. masalah klien teratasi kedalaman napas
dengan kriteria hasil : - Monitor status neurologis
1. Menunjukkan (mis, tingkat kesadaran,
adanya tanda status mental)
kesadaran - Berikan oksigen sesuai
2. Menunjukkan skor indikasi
GCS yang
meningkat Manajemen Cairan :
- Monitor Status hidrasi (mis,
frekuensi nadi, kekuatan
nadi, akral, kelembapan
mukosa, turgor kulit, dan
tekanan darah)
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
- Catat intake dan output dan
hitung balance cairan
selama 24 jam
- Memberikan asupan cairan
sesuai kebutuhan
- Kolaborasi pemberian
diuretic.

2 D.0054 Gangguan Setelah dilakukan Tindakan Manajemen energi :

Mobilitas Fisik b.d keperawatan diharapkan - Identifikasi gangguan
Gangguan tingkat mobilitas klien fungsi tubuh yang
Neuromuskular meningkat dengan kriteria mengakibatkan kelelahan
hasil : - Monitor pola dan jam tidur
1. Pasien dapat klien
melakukan - Sediakan lingkungan
 Gerakan sendi nyaman dan rendah
stimulus (mis, cahaya,
suara, kunjungan)
- Lakukan latihan rentang
gerak pasif atau aktif
- Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
- Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Manajemen Lingkungan :
- Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
- Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang bersih dan
nyaman
- Izinkan keluarga untuk
tinggal mendampingi
pasien

Manajemen Program
latihan:
- Identifikasi pengetahuan
dan pengalaman aktivitas
fisik sebelumnya
- Identifikasi kemampuan
pasien beraktivitas
- Monitor tanda vital
sebelum dan setelah latihan
- Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan
memelihara program
aktivitas fisik
- Ajarkan Teknik latihan
sesuai kebutuhan

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis, 06 Mei 2021

No Jam Nomor Tindakan Paraf
Tindakan Diagnosa
1. 08.00 0066 - Monitor frekuensi dan kedalaman
napas
08.05 - Monitor status neurologis (mis,
tingkat kesadaran, status mental)
08.10
- Berikan oksigen sesuai indikasi
08.15
- Monitor Status hidrasi (mis, frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral,
kelembapan mukosa, turgor kulit, dan
08.20 tekanan darah)
- Catat intake dan output dan hitung
08.25 balance cairan selama 24 jam
 - Memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
2. 08.30 D.0054 - Monitor pola dan jam tidur klien
08.35 - Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
kunjungan)
08.40
- Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
08.45
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan
08.50 yang bersih dan nyaman
- Izinkan keluarga untuk tinggal
mendampingi pasien
08.55 - Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
09.00 - Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan memelihara
program aktivitas fisik
09.05 - Ajarkan Teknik latihan sesuai
kebutuhan

Hari /Tanggal: Jumat, 07 Mei 2021

No Jam Nomor Tindakan Paraf

Tindakan Diagnosa
3. 08.00 0066 - Monitor frekuensi dan kedalaman
napas
08.05 - Monitor status neurologis (mis,
tingkat kesadaran, status mental)
08.10
- Berikan oksigen sesuai indikasi
08.15
- Monitor Status hidrasi (mis, frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral,
kelembapan mukosa, turgor kulit, dan
08.20 tekanan darah)
- Catat intake dan output dan hitung
08.25 balance cairan selama 24 jam
- Memberikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
4. 08.30 D.0054 - Monitor pola dan jam tidur klien
08.35 - Sediakan lingkungan nyaman dan
rendah stimulus (mis, cahaya, suara,
kunjungan)
08.40
- Identifikasi keamanan dan
kenyamanan lingkungan
08.45
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan
08.50 yang bersih dan nyaman
- Izinkan keluarga untuk tinggal
mendampingi pasien
08.55 - Identifikasi kemampuan pasien
beraktivitas
09.00 - Libatkan keluarga dalam
merencanakan dan memelihara
program aktivitas fisik
 09.05 - Ajarkan Teknik latihan sesuai
kebutuhan

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Kamis, 07 Mei 2021

NO Jam Nomor Respo Respon Analisis Perencanaan Paraf

Evaluasi Daignosa n Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA Subjek
tif (S)
1 11.00- 0066 - - Klien Masalah belum Intervensi
12.00 mengalami teratasi dilanjutkan
penurunan
kesadaran
- Tingkat
Kesadaran :
Delerium
- GCS: E3V3M5
- TTV : TD =
174/91 mmHg
N = 86x/menit
R = 16x/menit
T = 36,5 C
SPO2 = 96%
2 12.00- D.0054 - - Kekuatan otot Masalah belum Interventi
13.00 klien menurun teratasi dilanjutkan
dengan skala
otot :
1 5

1 5

- Klien
mengalami
penurunan
kesadaran

- Tingkat
Kesadaran :
Delerium GCS:
E3V3M5

- TTV : TD =
174/91 mmHg
N = 86x/menit
R = 16x/menit
T = 36,5 C
SPO2 = 96%

Hari /Tanggal: Jumat, 07 Mei 2021

NO Jam Nomor Respo Respon Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Daignosa n Objektif (O) Masalah (A) Selanjutnya (P)
NANDA Subjek
tif (S)
1 11.00- 0066 - - Klien masih Masalah belum Intervensi
12.00 mengalami teratasi dilanjutkan
penurunan
kesadaran
- Tingkat
Kesadaran :
Delerium
- GCS: E3V3M5
- TTV : TD =
170/99 mmHg
N = 75x/menit
R = 20x/menit
T = 36,4 C
SPO2 = 98%
2 12.00- D.0054 - - Kekuatan otot Masalah belum Interventi
13.00 klien menurun teratasi dilanjutkan
dengan skala
otot :
1 5

1 5

- Klien
mengalami
penurunan
kesadaran

- Tingkat
Kesadaran :
Delerium GCS:
E3V3M5

- TTV : TD =
170/99 mmHg
N = 75x/menit
R = 20x/menit
T = 36,4 C
SPO2 = 98%

Banjarmasin, Mei 2021

Ners Muda,
 Zana Raissa., S.Kep

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Diah Retno Wulan, Ns.,M.Kep Fahruddin, S.Kep., Ners.