LAPORAN MINICE-X

STASE KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

OLEH :

ZANA RAISSA

NIM : 2014901110096

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

BANJARMASIN

2021
 RESUME KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Zana Raissa

NPM : 2014901110096

Hari/tanggal : Senin, 29 Maret 2021

Rumah Sakit/Ruangan : RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin /

Ruang OK

Nama Klien : Ny. R

Umur / Tanggal Lahir : 66 Tahun / 01 Juli 1954

Diagnosa Medis : Katarak Matur OD

Tanggal Pengkajian : 29 Maret 2021

Riwayat Keluhan saat pengkajian :

1. Keluhan Utama :
- Klien mengatakan mengalami gangguan pengelihatan (kabur) pada mata
kanannya.
- Rencana dilakukan operasi katarak (FHACO + 10L)

2. Riwayat Penyakit sekarang :

Klien datang ke ruang OK RSUD Dr. H. Moch. Ansari Saleh Banjarmasin pada hari
Senin 29 Maret 2021 pukul 09.00 dengan diagnosa medis katarak matur. Pada saat
dilakukan pengkajian diruang pre operasi, klien mengatakan klien mengalami
gangguan penglihatan pada mata kanannya (kabur), saat melihat cahaya terasa silau,
sulit melihat pada jarak jauh. Klien mengatakan merasa cemas karena pertama kali
melakukan operasi, klien tampak bingung dan tegang.

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu, klien juga tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga.
4. Keadaan Umum :
- TTV : TD : 156/100 mmHg
N : 89x/ menit
T : 36,4 C
RR : 20x / Menit
SPO2 : 98%
5. Data Fokus :
1.) Data Subjektif :
Pre Operasi
- Klien mengatakan klien mengalami gangguan penglihatan pada mata kanannya
(kabur)
- Klien mengatakan saat melihat cahaya terasa silau
- Klien mengatakan sulit melihat pada jarak jauh
- Klien mengatakan merasa cemas karena pertama kali melakukan operasi

Post Operasi
- Klien mengeluh nyeri padaa mata kanan klien ( tempat operasi )
- P : karna bekas dioperasi (mata)
- Q : seperti diiris-iris (perih)
- R : mata sebelah kanan
- S : 3-4 ( nyeri sedang )
- T : terus menerus

2.) Data Objektif :

Pre Operasi
- Terdapat kelainan pada mata klien, laksimari mata kanan klien; tidak normal,
mata lebih berair.
- Kornea dan lesa mata sebelah kanan berwarna keruh, keputihan.
- Klien tampak bingung dan tegang
- TTV : TD : 156/100 mmHg
N : 89x/ menit
 T : 36,4 C
RR : 20x / Menit
SPO2 : 98%

Post Operasi
- Klien nampak meringis
- Klien nampak melokalisir nyeri
- TTV : TD : 150/100 mmHg
N : 85x/ menit
T : 36,2
RR : 20x / Menit
SPO2 : 98%
3.) Analisa Data

Pre Operasi
No. Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem
m
1. Maret Ds : Perubahan Gangguan
2021 / 09.00 - Klien mengatakan organ Presepsi Sensori
klien mengalami penglihatan Penglihatan
gangguan (kekeruhan
penglihatan pada pada lensa)
mata kanannya
(kabur)
- Klien mengatakan
saat melihat cahaya
terasa silau
- Klien mengatakan
sulit melihat pada
jarak jauh

Do :
- Terdapat kelainan
pada mata klien,
 laksimari mata kanan
klien; tidak normal,
mata lebih berair.
- Kornea dan lesa
mata sebelah kanan
berwarna keruh,
keputihan.
- TTV :
TD : 156/100
mmHg
N : 89x/ menit
T : 36,4
RR : 20x/Menit
SPO2 : 98%
2 Maret Ds : Kurang Ansietas
2021 / 09.00 - Klien mengatakan pemahaman
merasa cemas karena dalam proses
pertama kali pembedahan
melakukan operasi
Do :
- Klien tampak bingung
dan tegang
- TTV :
TD : 156/100
mmHg
N : 89x/ menit
T : 36,4
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%

Post Operasi

No. Tanggal/Ja Data Fokus Etiologi Problem

m
1. Maret Ds : Agen cedera Nyeri Akut
2021 / 10.00 - Klien mengeluh fisik (luka
nyeri padaa mata post operasi)
kanan klien
( tempat operasi )
- P : karna bekas
dioperasi (mata)
Q : seperti diiris-
iris (perih)
R : mata sebelah
kanan
S : 3-4 ( nyeri
sedang )
T : terus menerus

Do :
- Klien nampak
meringis
- Klien nampak
melokalisir nyeri
- TTV :
TD :
150/100 mmHg
N : 85x/ menit
T : 36,2
RR : 20x / Menit
SPO2 : 98%
 Diagnosa Keperawatan

Pre Operasi

1. Gangguan Presepsi Sensori Penglihatan b.d Perubahan organ penglihatan (kekeruhan

pada lensa / katarak) label diagnose : D.0085

NOC NIC Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan - Me - M S:
ngidentifikasi engidentifikasi
tindakan
tingkat kehilangan tingkat Klien mengatakan
keperawatan dalam penglihatan kehilangan sudah mengenal
- Me penglihatan lingkungan sekitar
1x6 jam diharapkan
ngorientasikan - M di ruang pre
masalah gangguan pasien terhadap engorientasikan operasi
ruangan pasien terhadap
penglihatan dapat
- Me ruangan O:
berkurang dengan mastikan keamanan - M
pasien dengan emastikan Terpasang
kriteria hasil :
mengunci kursi roda keamanan pasien pengaman pada
- Klien mengenal saat ingin dengan mengunci kursi roda klien
lingkungan memindahkan kursi roda saat
- Kunci pengaman pasien. ingin TTV :
kursi roda - Me memindahkan TD : 156/89 mmHg
terpasang saat ninggikan kepala pasien. N : 89 x/menit
mobilisasi. tempat tidur klien 45 RR : 20 x/menit
derajat S : 36,4 C
SPO2 : 98 %

A:

Gangguan Presepsi
Sensori mata b.d
Perubahan organ
penglihatan
(kekeruhan pada
lensa)

P:

Pantau kondisi
klien, klien diantar
ke ruang operasi
 2. Ansietas b.d Kurang pemahaman dalam proses pembedahan.
Label Diagnosa : D.0080

NOC NIC Implementasi Evaluasi

Setelah dilakukan 1. kaji tanda – tanda S : klien
tindakan vital klien - M mengatakan rasa
keperawatan 2. gunakan engkaji tanda – cemasnya sedikit
diharapkan klien pendekatan yang tanda vital klien : berkurang dank
mampu menenangkan P, N, S, TD lien juga
mengidentifikasi 3. jelaskan semua - M mengatakan sudah
dan prosedur dan apa engunakan mulai mengetahui
mengungkapkan yang dirasakan pendekatan yang tujuan, manfaat,
gejala cemas selama prosedur menenangkan dan langkah-
dengan kriteria dilaksanakan klien dengan langkah tindakan
hasil : 4. dorong klien untuk memberi operasi yang akan
1. postur tubuh , mengungkapkan semangat dan klien jalani.
ekspresi wajah perasaan ketakutan meyakinkan O : klien tampak
menunjukan , prespsinya klien dalam tenang
berkurangnya terhadap prosedur operasi. TTV :
cemas operasi. - M TD : 156/89 mmHg
2. vital sign dalam 5. Ajak klien enjelaskan N : 89 x/menit
batas normal berdoa sebelum semua prosedur RR : 20 x/menit
masuk keruang yang akan S : 36,4 C
operasi. dilakukan SPO2 : 98 %
- M A : masalah teratasi
endorong klien sebagian
untuk P : intevensi
mengungkapkan dihentikan klien
perasaan masuk ruang
ketakutan , operasi
prespsinya
terhadap
prosedur operasi.
- M
engajak klien
berdoa sebelum
masuk keruang
operasi.

Post Operasi
Nyeri akut b.d Agen cedera fisik (luka post operasi) Label Diagnosa : D. 0077
NOC NIC Implementasi Evaluasi
Setelah dilakukan 1. Kaji tanda – 1.Mengkaji tanda – S : klien
tindakan tanda vital klien tanda vital klien : mengatkan
keperawatan 2. Ajarkan teknik TD, S, P, N nyerinya mulai
diharapkan nyeri no 3. Mengajarkan berkurang sedikit-
teratasi dengan farmakologis : teknik no sedikit
kriteria hasil : teknik relaksasi farmakologis : O : Nampak klien
1. Klien napas dalam teknik relaksasi lebih nyaman dan
Melaporkan 3. Kolaborasi napas dalam mulai rileks.
nyerinya dengan dokter 4. Berkolaborasi TTV :
berkurang pemberian dengan dokter TD : 150/100
2. Klien merasa analgetik. pemberian mmHg
lebih nyaman analgetik. N : 85x/ menit
dan rileks T : 36,2
3. Klien mampu RR : 20x /
melakukan Menit
teknik
penghilang SPO2 : 98%
nyeri A : masalah
teratasi sebagian
P : intevensi
dihentikan

Banjarmasin, 31 Maret 2021

Ners Muda,

Zana Raissa

Perseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Dessy Hadrianti, Ns. M. Kep M.Hanafi, S.Kep,Ns