LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. N DENGAN ABDOMINAL PAIN

DI RUANG ANGGREK RSUD AMBARAWA

Disusun oleh :
Vika Rahmawati
P1337420918145

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2018
I. PENGKAJIAN
a. DATA DEMOGRAFI
1. Klien / Pasien
Tanggal Pengkajian : Minngu, 29 September 2018
Tanggal Masuk : Minggu, 29 September 2018
Ruangan : Anggrek
Identitas :
 Nama : An. A
 Tanggal Lahir / Umur : 27 Januari 2008/ 10 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Suku : Jawa
 Diagnosa Medis : Fraktur 1/3 distal tibia fibula
 Penanggung Jawab : Tn. R
2. Orang Tua / Penanggungjawab
a. Ibu
Nama : Ny. R
Umur : 29 tahun
Hubungan dengan Klien : Ibu kandung
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Asinan 1/1 Bawen
No Telpon :-
b. Ayah
Nama : Tn. R
Umur : 31 tahun
Hubungan dengan Klien : Ayah kandung
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pegawai swasta
Suku : Jawa
Agama : Islam
Alamat : Asinan 1/1 Bawen
 No Telepon :-

b. RIWAYAT KLIEN
1. Keluhan Utama : nyeri kaki kanan saat digerakan
P : Saat digerakkan
Q : Seperti di tusuk benda tajam
R : Kaki kanan bawah
S : Skala 7
T : Menetap
2. Riwayat Penyakit Klien Sekarang :
Klien datang ke IGD RSUD Ambarawa Kabupaten Semarang pada tanggal
29 September 2018 karena mengalami kecelakaan lalu lintas terserempet sepeda
motor saat berjalan pulang dari sekolah di dekat rumahnya, kemudian klien
langsung dibawa ke IGD RSUD Ambarawa. Klien mengeluh nyeri kaki kanan,
pusing, dan muntah satu kali. KU: Cukup dengan TTV : TD 110/70 mmHg, nadi
96x/menit, RR 20x/menit dan suhu 37oC. Kemudian klien dipindahkan ke ruang
Anggrek. Diagnosa klien yaitu Close fraktur 1/3 distal tibia fibula dekstra dan
sudah dilakukan pemasangan bidai.
3. Riwayat Penyakit Klien Sebelumnya :
Ibu pasien mengatakan sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit
karena diare.
4. Riwayat Kehamilan (ANC, Masalah kesehatan selama kehamilan, dll)
Prenatal
a. Prenatal
Ibu pasien mengandung anaknya selama 9 bulan dan rutin memeriksakan
ANC ke bidan, dengan ketentuan :
Trimester I : memeriksakan kandungan setiap 1 bulan sekali.
Trimester II : memeriksakan kandungan setiap 1 bulan sekali.
Trimester III : memeriksakan kandungan setiap 2 minggu sekali.
Ibu pasien selama kehamilan mendapat imunisasi TT 2x. Keluhan waktu
hamil :
Trimester I : Lemes, mual, muntah
Trimester II : Tidak ada keluhan
Trimester III : Tidak ada keluhan
 b. Natal
Ibu pasien mengatakan melahirkan An. A pada usia cukup bulan dan
melahirkan secara spontan pervagina.
c. Post Natal
Ibu pasien mengatakan pada saat melahirkan tidak mengalami
perdarahan dan An. A tidak mengalami asfiksia. An. A lahir dengan
berat badan 4200 gram dan tinggi badan 50 cm. An. A merupakan anak
pertama.
d. Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa An. A sudah mendapatkan imunisasi
lengkap sesuai umur yaitu HB0 pada umur 1 hari, BCG dan Polio I pada
umur 1 bulan, DPT 1 dan Polio II pada umur 2 bulan, DPT II dan Polio
III pada umur 3 bulan, DPT III dan Polio IV pada umur 4 bulan, campak
pada umur 9 bulan.
5. Riwayat Pemakaian Obat – Obatan :
Ibu klien mengatakan sebelum masuk RS klien telah di bawa ke puskesmas
mendapatlan obat tetapi An.N masih nyeri perut dan muntah-muntah
6. Riwayat Alergi :
Ibu klien mengatakan bahwa An.N tidak mempunyai riwayat alergi
terhadap obat maupun makanan.
c. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :
Ibu klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami sakit seperti yang diderita
An.N sekarang.
Genogram :
 Keterangan
: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Menikah

: Garis Keturunan

-------- : Tinggal satu rumah

d. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Penampilan Umum
a. Keadaan Umum : sadar, compos mentis
b. Pemeriksaan Tanda – Tanda Vital
Pernafasan : 22 x / menit
Suhu : 37 oC
Nadi : 96 x / menit
2. Nutrisi dan Cairan
Sebelum sakit : Ibu klien mengatakan An. A sebelum sakit makan baik 3-4 kali sehari,
minum 6-7 kali/hari
Saat sakit : Ibu klien mengatakan An.A saat ini nafsu makan menurun karena
kondisinya yang sekarang, makanan porsi dari RS tidak habis
BB : 35 kg, TB : 135 cm
3. Istirahat Tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : 6 - 8 jam
b. Kualitas Tidur : kurang baik, klien mudah terbangun saat tidur dan
sulit memulai tidur
c. Tidur siang : Ya
d. Kebiasaan sebelum tidur : berdampingan dengan ibu
4. Pengkajian Nyeri : klien mengatakan nyeri pada kaki kanan klien
P : Saat digerakkan
Q : Seperti di tusuk benda tajam
R : Kaki kanan bawah
S : Skala 7
T : Menetap
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe) :
a. Keadaan umum : baik
b. Kesadaran : composmentis.
c. GCS : 15 (E4 M6 V5).
d. TTV, S : 37ºC. (normal 36,5 ºC – 37,5 ºC).
N : 96 x/menit (normal 60 - 100x/menit).
RR : 22 x/menit (normal 16 - 24 x/menit).
e. Tinggi Badan : 135 cm.
Berat badan sebelum sakit : 35 kg.
Lingkar lengan atas : 25 cm
Lingkar kepala : 45 cm
f. Kepala : mesochepal, rambut hitam, bersih, terdapat luka dikepala.
g. Mata : konjungtiva tiidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi
penglihatan baik.
h. Hidung : Bersih, tidak ada massa
i. Gigi dan Mulut :Bentuk bibir simetris,bibir tampak lembab,tidak terdapat
lesi,lidah bersih, dan ovula berada di tengah, Reflek sucking positif, reflek muntah
positif,relflek batuk positif,gigi sudah tumbuh lengkap tidak ada carries.
j. Telinga : simetris, tidak ada serumen, fungsi pendengaran baik.
k. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
l. Dada, Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Perkusi : pekak.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Auskultasi : reguler S1 > S2.
Paru-paru : Inspeksi :simetris, tidak ada retraksi dinding dada.
Perkusi : sonor.
Palpasi : fraktur fetus normal
Auskultasi : Tidak ada suara tambahan
m. Abdomen, Inspeksi : supel (kesimetrisan)
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
n. Punggung : tidak ada kelainan tulang belakang.
o. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, Bersih, Scrotum sudah turun, tidak ada
kelainan pada alat reproduksi.
 p. Ekstremitas :
Atas = tidak ada edema, pada tangan kiri terpasang infus RL 16 tpm (makro).
Bawah = Terpasang bidai pada kanan.
q. Kulit : akral hangat

6. Psikososial Anak dan Keluarga :

a. Respon Hospitalisasi (rewel, tenang) :
An.A tampak rewel karena kesakitan dengan sakitnya yang sekarang.
b. Kecemasan (anak dan orangtua) :
Orang tua merasa cemas dan sering bertanya tentang penyakit anaknya.
c. Koping Klien / Keluarga dalam menghadapi masalah :
An. A kooperatif, orang tua senantiasa mendukung dan merawat An.A,
menuruti kemauan An.A dan membantu An.A dalam melakukan aktifitas saat di
rawat di RS
d. Pengetahuan orangtua tentang penyakit anak :
Orang tua tidak paham sakit yang diderita An. A, orang tua tampak sering
cemas dan sering mananyakan sakit yang di alami An.N dan tindakan medis yang
dilakukan pada An.A.
e. Keterlibatan orangtua dalam perawatan anak :
Setiap hari, ibu pasien mendampingi An.A ditempat tidur, begitupun dengan
neneknya, keluarga tampak menyayangi An.A dan mendukung tindakan perawatan
demi kesembuhan An.A.
f. Konsep diri :
An. A terlihat senang saat bermain dan melihat video / film kartun di Hp,
An.A, klien mengatakan suka menonton fila kartun.
g. Spiritual (kebiasaan ibadah, keyakinan, nilai, budaya) :
Keluarga An.A selalu berdoa untuk kesembuhan pasien, dengan menjalankan
sholat 5 waktu dan membaca do’a saat pasien tertidur. An.A saat dirumah diajari
sholat dan mengaji.
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan : Tidak ada
 1. Pemeriksaan penunjang (laboratorium):
a. Hasil Laboratorium pada tanggal 29 September 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah lengkap
Hemoglobin 12,5 g/dL 10,7 - 13,1
Leukosit 13,5 u/L 6-17
Hematokrit L 34,9 % 40-52
Eritrosit 4,1 10^6/uL 3,6 - 5,2
Trombosit 390 /uL 150-400
MCV L 70,8 fL 82 - 08
MCH L 25,4 pg/cell 27 - 32
MCHC 31,8 % 32 - 37
RDW 15,1 % 10-16
MPV 9,9 fL 7-11
Hitung Jenis
Basofil 0,08 % 0 – 0,2
Eosinofil L 0,060 % 2-4
Batang L 0,6 % 3-6
Segmen 29,5 % 25 - 60
Limfosit L4 % 25 - 40
Monosit H 1,81 % 0 -0,6
Kimia Klinik
Natrium 137 mmol/L 136 - 146
Glukosa Sewaktu H 109 mg/dL 74 – 106
Kalium 5,1 mmol/L 3,5 – 5,1
*DUPLO
Klorida 103 mmol/L 96 – 106
HBsAg Non - Non Reaktif
Reaktif

7. Terapi :
a. Obat injeksi :
- Ketorolac 10 mg/ 8 jam
- Ranitidin 25 mg/ 2 jam
- Lameson 62,5 mg/ 24 jam
- Piracetam 500 mg
- Citikolin 2 x 250 mg
- Kalnex 3 x 250 mg
b. Cairan Infus
- RL 16 tpm (makro)
II. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. Ds : Klien mengeluh nyeri Agen Injury Nyeri Akut
pada kaki sebelah kanan Fisik
P : Saat digerakan
Q : Seperti di tusuk benda
tajam
R : kaki kanan bawah (1/3
distal tibia fibula dekstra)
S : Skala 7
T : menetap
Do :
- Pasien terlihat sering
merintih nyeri ke
ibunya
- ekspresi wajah terlihat
tegang menahan nyeri
- kaki kanan klien
terpasang bidai

2. Ds : Keluarga mengatakan Gangguan Hambatan mobilitas

klien tiak mau melihat muskuloskeletal fisik
dan menggerakkan
kakinya karena sakit, dan
klien merasa kesulitan
untuk berpindah serta
merubah posisinya di
tempat tidur
Do:
- Klien terlihat
mempertahankan
posisi kakinya
- klien post KLL patah
tulang tibia fibula
dekstra
- Kaki kanan terpasang
bidai

III. PROBLEM LIST

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan musculoskeletal
IV. RENCANA KEPERAWATAN
NO DX TUJUAN INTERVENSI
1. I Setelah dilakukan tindakan NIC : Pain Managemen
keperawatan selama x 24 jam 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
di harapkan nyeri akut teratasi. komprehensif
NOC : Pain Control 2. Kontrol lingkungan yang dapat
Kriteria hasil : mempengaruhi nyeri
Indikator Awal 3. Kurangi faktor presipitasi nyeri
Tujua
4.n Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Mampu mengontrol 2 5.5 Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
nyeri Relakasi terapi music audio visual
Melaporkan nyeri 1 6.5 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
berkurang analgetik untuk mengurangi nyeri
Menyatakan rasa 1 7.5 Tingkatkan istirahat
nyaman setelah
nyeri berkurang
Keterangan :
1. Tidak pernah
2. Jarang
3. Kadang-kadang
4. Sering
5. Selalu

2. II Setelah dilakukan tindakan NIC : Terapi Latihan: Mobilitas Sendi

keperawatan selama x 24 jam 1. Tentukan level motivasi pasien untuk
di harapkan hambatan mobilitas meningkatkan atau memelihara pergerakan
fisik pasien teratasi. sendi
NOC : Posisi Tubuh: Berinisiatif 2. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
Sendiri nyeri dan ketidaknyamnan selama
Kriteria hasil : pergerakan
Indikator Awal 3. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh
Tujuan
Bergerak dari posisi 1 5yang optimal untuk pergerakan sendi pasif
berbaring ke posisi maupun aktif
duduk 4. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur,
1 5disamping tempat tidur (menjuntai) atau di
Bergerak dari posisi kursi, sesuai toleransi
duduk ke posisi 5. Dukung ambulasi jika memungkinkan tanpa
berbaring memberi beban pada kaki yang dilakukan
Bergerak dari posisi 1 4operasi dengan menggunakan bantuan kruk
duduk ke posisi dan tidak menapakkan kaki yang dioperasi.
berdiri 6. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik
Bergerak dari posisi 1 4dalam mengembangkan dan menerapkan
berdiri ke posisi sebuah program latihan
duduk
Keterangan :
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
V. IMPLEMENTASI
No Waktu Dx Implementasi Respon
1. Senin, 1 Oktober
2018 I, II 1. Mengkaji keluhan DS : Klien mengatakan nyeri
15.00 WIB pasien pada kaki kanan bawah setelah
kecelakaan di tabrak motor
DO :
-Klien tampak rewel
menahan nyeri
- Klien terpasang bidai pada
kaki kanan

2. 16.00 WIB I, II 2. Mengkaji KU dan KU : Baik, CM

TTV TD : 110/70 mmHg
N : 96x/menit
RR : 20x/menit
S : 37o C
3. 16.30 WIB I 3. Mengkaji nyeri secara DS : Klien mengeluh nyeri pada
komprehensif kaki kanan
P : Saat digerakkan
Q : Seperti di tusuk benda tajam
R : kaki kanan bawah (1/3 distal
tibia fibula dekstra)
S : Skala 7
T : menetap
DO :
- Klien tampak rewel
- Klien tampak menahan
nyeri
- Kaki kanan terpasang
bidai

4. 17.00 WIB II 4. Mengkaji kekuatan DS : Klien mengatakan pelan-

otot pelan karena sakit
DO :
- Kekuatan otot kaki
kanan 1, karena klien
hanya dapat
menggerakkan ujung
ekstremitas
5. 18.30 WIB I 5. Memberikan DS : Klien mengatakan nyaman
lingkungan nyaman tiduran
pada klien DO : klien tiduran sambil
bermain handphone
6. 19.00 WIB I 6. Mengkaji musik yang DS : Klien mengatakan suka
disukai dan film/kartun menonton kartun : “Tayo dan
 yang klien sukai ipin upin” dan musik backsound
film kartun
DO : klien tampak kooperatif

7. 20.00 WIB I 7. Mengkaji tingkat nyeri DS : klien mengatakan skala

yang dirasakan klien nyerinya masih 7 Klien
DO :
-klien tampak menahan nyeri
-Klien rewal, dan
-Terpasang bidai

8. 20.00 WIB I 8. Melakukan manajemen DS : Klien mengatakan senang

nyeri : Relakasi di RS bisa nonton kartun
distraksi terapi musik kesukaannya
audio visio DO : - Klien kooperatif
- klien tampak ternyesum
dah tampak fokus
melihat Kartun dan
mendengar suara kartun
yang klien sukai.

9. 20.30 WIB I 9. Mengevaluasi DS : klien mengatakan nyeri

tingkat nyeri klien berkurang jadi 5
setelah dberikan DO :
manajemen nyeri : - Klien tampak lebih baik
Relaksasi ekpresi wajahnya setelah
diberikan relaksasi
- Klien tidak rewel

10. 22.00 WIB I 10. Kolaborasi pemberian DS : -

analgetik DO : Injeksi IV Ketorolac 10 mg
dan Ranitidin 25 mg diberikan
tidak ada tanda-tanda alergi,
klien kooperatif.

VI. EVALUASI
NO Tanggal/jam No DX Evaluasi
1. Senin, 1 1 S : Klien mengatakan nyer berkurang jadi 5
Oktober 2018 P : Saat digerakan
Q : Seperti di tusuk benda tajam
R : kaki kanan bawah (1/3 distal tibia fibula dekstra)
S : Skala 5
T : menetap
O:
 - Klien tampak tersenyum senang dan fokus
pada terapi audio visual : melihat kartun yang
klien sukai
- Ekspresi wajah klien tampak senang
- Klien koopeartif
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi :
Relakasi terapi music audio visual
4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri

2 Senin, 1 II S : ibu klien mengatakan masih takut bergerak,

Oktober 2018 aktivitas di bantu keluarga dan alat
O : - klien terpasang bidai pada kaki kanan
- Klien closed Fraktur 1/3 distal tibia fibula
dextra
- Klien hanya bergerak ke posisi duduk di
badnya

A : Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Tentukan level motivasi pasien untuk
meningkatkan atau memelihara pergerakan
sendi
2. Monitor lokasi dan kecenderungan adanya
nyeri dan ketidaknyamnan selama pergerakan
3. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
optimal untuk pergerakan sendi pasif maupun
aktif
4. Dukung pasien untuk duduk di tempat tidur,
disamping tempat tidur (menjuntai) atau di
kursi, sesuai toleransi
5. Dukung ambulasi jika memungkinkan tanpa
memberi beban pada kaki yang dilakukan
operasi dengan menggunakan bantuan kruk dan
tidak menapakkan kaki yang dioperasi.
6. Kolaborasikan dengan ahli terapi fisik dalam
mengembangkan dan menerapkan sebuah
program latihan