FORMAT PENGKAJIAN

1. BIODATA
Nama Klien : Ny. A
Nama Panggilan : Ny. A
No. Reg :0656478
Umur :49 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status : menikah
Agama : islam
Pend. Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat :Ds. Banjaranyar
Dx. Medis : decompensasi cordis
Tanggal MRS : 1 maret 2021

2. KELUHAN UTAMA
Px mengeluh badannya lemah, sesak nafas
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Seseorang pasien masuk IGD pada tanggal 1 maret 2021. Pasien mengatakan sebelum
dibawa kerumah sakit mengeluh sesak. Setelah itu dilakukan pemeriksaan di IGD
4. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
Decompensasi cordis 1 bulan yang lalu
5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan tidak ada
6. GENOGRAM

x x

Keterangan :

x Perempuan meninggal

x Laki-laki meninggal

Garis keturunan

Tinggal serumah

Klien

7. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

7.1 Nutrisi

Aktivita Dirumah Di Rumah Sakit

s Frekuensi Jenis Ket. Frekuensi Jenis Ket.
(alergi) (alergi)
Makan 3x sehari Sayur, Hanya 3x sehari Nasi, Makan
nasi, makan sayur, tidak
lauk beberapa lauk pernah
pauk sendok pauk dihabiskan
dan
makanan
tidak
dihabiska
n
Minum 3x sehari Air 3x sehari Air
putih, putih
teh

7.2 Istirahat tidur

Aktivita Di Rumah Di Rumah Sakit

s Kebiasaan Kesulita Upaya Ket Kebiasaa Kesulita Upaya Ket
 tidur n tidur mengata . n tidur n tidur mengatasi .
si
Istirahat 8 - - Sering iya Tetap
Tidur jam/perha terbangu memejamka
ri n n mata

7.3 Kebiasaan Tidur

Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

Mandi Cuci Sikat Ket. Mandi Cuci Sikat Ket.
rambut gigi rambut gigi
Kebersiha 2x sehari 3 hari 2x - diseka Belum 2x -
n Diri sekali sehati cuci sehari
rambut

7.4 Eliminasi

Aktivita Di Rumah Di Rumah Sakit

s Frek. Kesulita Upaya Ke Frek. Kesulita Upaya Ket
n mengatas t n mengatas
i i
BAB 2x - - Belum - -
perhar BAB
i sama
sekali
BAK 4-6x - - 90 ml Terpasan
sehari perhar g kateter
i
Lain-lain :

8. PEKERJAAN?PENAMPILAN?KESAN UMUM KLIEN

9. TANDA-TANDA VITAL
Suhu Tubuh :37C
Denyut nadi :110x/menit
Tekanan darah :140/90 mmHg
Pernafasan :32x/menit
Tinggi badan :155 cm
Berat badan :60 kg
10. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan kepala dan leher
Kepala : tidak ada lesi, tidak ada luka, bentuk normal, pertumbuhan rambut
merata dan bersih

Mata : simetris, konjungtiva tidak tampak anemis

 Hidung : hidung normal tidak ada sumbata, pertumbuhan bulu hidung merata,
respon terhadap bau

Mulut : mulut bersih, pertumbuhan gigi merata, membran mukosa kering

Telinga : tidak ada cairan pada telinga, bentuk normal pada telinga, tidak ada
lesi

Leher : distensi vena leher

2. Pemeriksaan integument kulit dan kuku

Warna kulit tampak pucat, pitting edema

3. Pemeriksaan payudara dan ketiak

Payudara normal tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, tidak ada rambut pada ketiak,
dan tidak ada benjolan pada ketiak

4. Pemeriksaanthorakatau dada
Thorak : bentuk dada simetris

Paru : nafas pendek

Palpasi :ekspansi paru meningkat,
Perkusi :hipersonor
Auskultasi : suara pernafasan wheezing dan krekel

Jantung : irama jantung tidak teratur,

5. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada benjolan, tidak ada lesi atau pembengkakan

6. Pemeriksaankelamin dan sekitarnya (biladiperlukan)

Genetalia : tidak terkaji

Anus : tidak terkaji

7. Pemeriksaan musculoskeletal
Tidak terkaji
 8. Pemeriksaan neuorologi
Kesadaran apatis
GCS : 12 ( E :3 V : 4 M :5)

9. Pemeriksaan status mental

Emosi pasien tidak stabil, pasien sering mengatakan tentang penyakitnya dan
perawatannya/pengobatannya

11. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Laboratorium

Foto rontgen/USG

EKG

12. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Infus NS 0,9%
Terpasang kateter

13. HARAPAN KLIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Pasien ingin cepat sembuh dan bisa cepat pulng kerumah dan berkumpul kembali dengan
keluarganya

14. PERENCANAAN PULANG

Pasien segera pulang sehingga bisa melanjutkan aktivitas lagi. Dan akan menjalani terapi
obat untuk penyakitnya.
 ANALISIS DATA

NAMA PASIEN :ny. A

Dx. MEDIS : decompensasi cordis

NO KELOMPOK DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB
1. Ds: pasien mengeluh sesak dan Factor sitemik Penurunan curah
tubuhnya lemah jantung
Gagal jantung
Do :
- Oliguria Volume darah arteri
- Warna kulit pucat menurun
- Nadi teraba lemah 82x/menit
- Peningkatan tekanan darah Penurunan curah
140/90 mmHg jantung
- Suhu : 37 C
- Pernafasan 32x/menit
- Pitting edema
- Distensi vena jugularis

Ds : pasien mengeluh sesak, dan Ventrikel kiri gagal Gangguan

sedikit pusing memompaa darah pertukaran gas
dari paru-paru
Do :
- Warna kulit pucat Peningkatan sirkulasi
- PCO2 menurun paru
- Nafas pendek
- Suara tambahan Krekel dan Cairan kedorong ke
wheezing paru
- Kesadaran menurun
- Pernafasan 32x/menit Dyspnea, batuk
- Tekanan darah 140/90 mmHf
- Suhu 37 C Gangguan pertukaran
- Nadi 110x/menit gas
Ds : pasien mengeluh lelah setelah Peningkatan sirkulasi Intoleransi aktivitas
beraktivitas sedikit, tubuh lemah paru

Do :
- Frekuensi jantung meningkat Cairan terdorong ke
- Tekanan darah berubah paru
- Gambaran EKG
menunjukkan aritmia
- Suhu 37 C Suplai oksigen
- Tekanan darah 140/90 menurun
mmHg
- Nadi 110x/menit
- Pernafasan 32x/menit Sesak nafas,
kelelahan, kelemahan

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR PRIORITAS MASALAH

NAMA PASIEN : ny. A

Dx. MEDIS :decompensasi kordis

N DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANGGAL TANDA

O MUNCUL TERATASI TANGAN
1. Penurunan curah jantung b.d 01 maret -
perubahan preload d.d oliguria, warna 2021
kulit pucat, nadi teraba lemah
2. Gangguan pertukaran gas b.d 01 maret -
ketidakseimbangan ventilasi-kapiler 2021
d.d sesak, warna kulit pucat, nafas
pende, suara tambahan Krekel dan
wheezing
3. Intoleransi aktivitas b.d 01 maret -
Ketidakseimbangan antara suplai dan 2021
kebutuhan oksigen
d.d frekuensi jantung meningkat,
tekanan darah berubah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : ny. A

Dx. MEDIS : decompensasi cordis

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI TANDA

O KEPERAWATAN KRITERIA- TANGAN
HASIL
1. Penurunan curah Setelah Observasi
jantung b.d dilakukannya
- Identifikasi tanda dan gejala
perubahan preload tindakan
d.d oliguria, warna keperawatan primer penurunan curah jatung
kulit pucat, nadi selama 2x24
(meliputi dyspnea, kelelahan,
teraba lemah jam cura
jantung edema, ortopnea, paroxysmal
meningkat
nocturnal dyspnea, peningkatan
ditandai
dengan CVP)
kriteria hasil :
- Identifikasi tanda dan gejala
- Kekuatan
nadi sekunder penurunan curah
meningkat
jantung (meliputi peningkatan
- Lelah
menurun berat badan, hepatomegaly,
- Edema
distensi vena jugularis,
menurun
- Dyspnea palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
menurun
batuk, kulit pucat)
- Oliguria
menurun - Monitor tekanan darah
(termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
- Monitor intake dan output
cairanmonitor berat badan
setiap hari pada waktu yang
sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
(mis. Intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, prevesitasi yang
mengurangi nyeri)
- Monitor EKG 12 sadapan
- Monitor aritmia (kelainan
 irama dn frekuensi)
- Monitor nilai laboratorium
jantung (mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, NTpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu
jantung
- Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
Terapeutik
- Posisikan pasien semi fowler
atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang
sesuai (mis batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan
makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau
pneumatic intermiten, sesuai
indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional
dan spiritual
- Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beraksifitas fisik
sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas secara
 bertahap
- Anjurkan berhenti merkok
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan hasia
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberin
antiaritmia, jikaperlu
- Rujuk ke program rehabilitasi
jantung

2. Gangguan Setelah Observasi

pertukaran gas b.d dilakukannya
- Monitor frekuensi, irama,
ketidakseimbangan tindakan
ventilasi-kapiler keperawatan kedalaman dan upaya nafas
d.d sesak, warna selama 2x24
- Monitor pola nafas (seperti
kulit pucat, nafas jam
pende, suara pertukaran gas bradipnea, takipnea,
tambahan Krekel meningkat
hiperventilasi, kussmaul, chyne-
dan wheezing ditandai
dengan stokes, biot, atakssik)
kriteria hasil :
- Monitor kemampuan batuk
- Tingkat
kesadaran efektif
meningkat
- Monitor adanya produksi
- Dyspnea
menurun sputum
- Pusing
- Monitor adanya sumbatan jalan
menurun
- Warna nafas
kulit
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
membaik
- Suara paru
tambahan
- Auskultasi bunyi nafs
menurun
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
- Alur intervensi pemantauan
 respirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

3. Intoleransi aktivitas Setelah Observasi

b.d dilakukannya
 Identifikasi gangguan fungsi
Ketidakseimbangan tindakan
antara suplai dan keperawatan tubuh yang mengakibatkan
kebutuhan oksigen selama 2x24
kelelahan
d.d frekuensi jam intoleransi
jantung meningkat, meningkat  Monitor kelelahan fisik dan
tekanan darah ditandai
berubah dengan emosional
kriteria hasil :  Monitor pola dan jam tidur
- Saturasi
oksigen  Monitor lokasi dan
meningkat ketidaknyamanan selama
- Keceparta
n berjalan melakukan aktivitas
meningkat Terapeutik
- Keluhan
lemah  Sediakan lingkungan nyaman
menurun dan rendah stimulus (mis.
- Dyspnea
menurun Cahaya, suara, kunjungan)
- Perasaan  Lakukan latihan rentang gerak
lemah
menurun pasif dan/atau fiktif
- Tekanan
 Berikan aktivitas distraksi yang
darah
menurun menenangkan
- Warna
 Fasililitasi duduk disisi tempat
kulit
menurun tidur, jika tidak dapat berpindah
atau berjalan
Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas
 secara bertahap
 Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan.
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN :ny. A

Dx. MEDIS : decompensasi cordis

N NO TANGGAL JENIS TINDAKAN TANDA

O DIAGNOSA TANGAN
1. 1 02 maret - TTV
2021
- Identifikasi tanda dan gejala
sekunder penurunan curah jantung
(meliputi peningkatan berat badan,
hepatomegaly, distensi vena
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,
oliguria, batuk, kulit pucat)
- Monitor tekanan darah
- Monitor intake dan output
cairanmonitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor keluhan nyeri dada
- Posisikan pasien semi fowler atau
fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman

2. 2 02 maret - TTV
2021
- Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya nafas
- Monitor pola nafas (seperti
bradipnea, takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, chyne-stokes, biot,
atakssik)
- Monitor kemampuan batuk efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan
nafas
- Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 - Auskultasi bunyi nafas

3. 3 02 maret - Monitor kelelahan fisik dan

2021
emosional
- Monitor pola dan jam tidur
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : ny. A

Dx. MEDIS :decompensasi cordis

N NO TGL/ CATATAN PERKEMBANGAN TANDA

O DIAG. JAM TANGAN
1 1 02 S : pasien mengeluh sesak dan tubuhnya lemah
maret O :
2021 - Oliguria
10.00 - Warna kulit pucat
- Nadi teraba lemah 82x/menit
- Peningkatan tekanan darah 140/90 mmHg
- Suhu : 37 C
- Pernafasan 32x/menit
- Pitting edema
- Distensi vena jugularis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2 2 02 S : pasien mengeluh sesak, dan sedikit pusing
maret
2021 O :
10.00 - Warna kulit pucat
- PCO2 menurun
- Nafas pendek
- Suara tambahan Krekel dan wheezing
- Kesadaran menurun
- Pernafasan 32x/menit
- Tekanan darah 140/90 mmHf
- Suhu 37 C
- Nadi 110x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3 3 02 S : pasien mengeluh lelah setelah beraktivitas sedikit,
maret tubuh lemah
2021
10.00 O :
- Frekuensi jantung meningkat
- Tekanan darah berubah
- Gambaran EKG menunjukkan aritmia
- Suhu 37 C
- Tekanan darah 140/90 mmHg
- Nadi 110x/menit
- Pernafasan 32x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan