ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECOMPENSASI CORDIS

DI RUANG ICU

(Tugas disusun sebagai salah satu bentuk penugasan dalam Praktik Klinik
Keperawatan 3)

Dosen Pembimbing : Dr. Sugeng M, M. Kes.

MELLIANASENDI GALUH HARMONO PUTRI

18613222

PRODI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

2021
 FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO
Jl. Budi Utomo No. 10, Telp. (0352) 481124 Ponorogo –
63471

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS DECPMPENSASI CORDIS
DI RUANG ICU

I. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 58 Th 9 Bln
No. Register : 11.72.39
Agama : Islam
Alamat : Mbeton, Siman
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Tanggal masuk RS : 19 April 2021/ 09.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 20 April 2021/ 09.00 WIB
Diagnosa Medis : PJK - DC

b. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. S
Umur : 33 Th
Agama : Islam
Alamat : Mbeton, Siman
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Hubungan dengan klien : Anak klien

II. SURVEY PRIMER

a. B1
jalan nafas tidak paten, takipneu ditandai dengan RR 25 x/menit,
frekuensi nafas tidak teratur, SPO2 100%, Klien terpasang binasal 4
L/menit
b. B2
Pola nafas klien ireguler, mengalami sesak nafas, ada nafas cuping
hidung, RR: 25 x/menit, , kapilary refill time : 3 detik, akral dingin dan
wajah pucat
 c. B3
Kesadaran composmentis, TD : 115/84 mmHg N : 85x/ menit S : 34 ºC
RR: 25 x/menit, Tidak mengalami penurunan kesadaran, wajah tampak
lemah dan gelisah
d. B4
Berkemih menggunakan alat bantu kateter, warna urine putih
kekuningan,
e. B5
Klien tampak lemah, , mukosa bibir kering, ADL klien dibantu, pasien
bedrest, pucat
f. B6
turgor kulit sedang, Akral teraba dingin, terdapat luka sariawan

III. SURVEY SKUNDER

a. Keadaan umum klien : Kesadaran Composmentis, TD :
115/84 mmHg N : 84x/ menit S : 34 ºC R: RR: 25 x/menit Tidak
mengalami penurunan kesadaran Akral teraba dingin, kapilary refill time
3 detik
 Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan sebelumnya mengalami
sesak nafas selama 5 hari terutama pada malam hari dan tidak bisa tidur,
bebarengan dengan jadwal kontrolnya Ny. S pergi ke RSU Muhamadiyah
pada tanggal 19 April 2021 jam 09.00 dengan keluarganya kemudian
setibanya di UGD RSU Muhammadiyah untuk rawat jalan tetapi Ny. S
meminta untuk rawat inap dan dipindahkan dari ruang UGD ke ruang
ICU untuk rawat inap saat itu juga.
b. Keadaan klien saat dikaji : Pada saat dilakukan pengkajian pada
tanggal 20 April 2021 jam 09.00 pasien mengatakan bahwa dirinya masih
mengeluh sesak nafas
c. Riwayat kesehatan masa lalu : klien mengatakan memiliki riwayat
darah tinggi, dan memiliki riwayat penyakit sesak nafas
d. Riwayat masuk rumah sakit klien : klien mengatakan pernah dirawat di
RSUD Harjono 1x dan di RSU Muhammadiyah sebanyak 3x dengan
keluhan yang sama yaitu sesak nafas
e. Riwayat Kesehatan Keluarga : Klien mengatakan didalam keluarga
ada yang mempunyai riwayat penyakit diabetes mellitus yaitu suaminya

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan laboratorium :
1. EKG irama Sinus Rythm
 2. Darah Rutin :
- Hb : 13.5
- Hematokrit : 40.9
- Leukosit :6
- Trombosit : 251
- Eritrosit : 4.39
3. Gula darah :
- GDA : 146.4
4. Lemak :
- Trigliserida : 89.9
- LDL Colestrol : 144.9
5. Fungsi ginjal :
- Creatinin : 1.11
- Ureum : 25.8
- Asam urat : 9.8
6. Hbs.Ag Rapid: Non Reaktif
7. Rapid Test Antigen : Non Reaktif

V. DATA TAMBAHAN
a. Terapi cairan yang diberikan : - Klien terpasang binasal 4 L/menit, terpasang
infus NaCl 0.9%
b. Obat-obatan yang diberikan

1. Bisoprolol 2.5 mg 1x1

2. Captopril 12.5 mg 3x1
3. ISDN 5 mg 3x1
4. ASA 100 mg 0-0-1
5. Furosemide 2-2-1
VI. DATA ANALISA

Nama : Ny. S No. Reg. : 11.72.39

Umur : 58 Th
No. Tanggal Data Masalah Penyebab
1 20 april DS : Gangguan pertukaran Perubahan membran
2021 - pasien mengeluh sesak gas alveolus-kapiler
09.00 nafas
WIB - pasien mengatakan
lemas

DO :
- pasien tampak sesak
nafas, gelisah dan
puvcat
- terdapat retraksi
dinding dada
- pasien terdapat
pernafasan cuping
hidung
- Klien terpasang
binasal 4 L/menit
- pasien terlihat lemas
dan pucat
TD : 115/84 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,4 ºC
RR: 25 x/menit
PCO2 : 100%

2 20 April DS : Pola nafas tidak efektif hambatan upaya nafas

2021 - pasien mengeluh lemas (mis: Nyeri saat
09.00 - pasien mengatakan bernafas)
WIB nyeri saat bernafas dan
sesak nafas

DO :
- pasien tampak lemas
- pasien tampak pucat
- bibir pasien kering
- pasien terpasang
binasal 4 lpm
- terdapat retraksi
dinding dada
- terdapat pernafasan
cuping hidung
TD : 115/84 mmHg
 N : 85 x/ menit
S : 36,4 ºC
RR: 25 x/menit
PCO2 : 100%

DS :
3 20 april - pasien mengeluh lemas
2021 Intoleransi aktivitas kelemahan
09.00 DO :
WIB - pasien pucat
- pasien tampak dibantu
orang lain
- pasien bedrest
- pasien tampak lemas

VII. DAFTAR MASALAH/DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Disusun berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Gangguan pertukaran gas b.d Perubahan membran alveolus-kapiler
2. Gangguan pola nafas b.d hambatan upaya nafas (mis: Nyeri saat bernafas)
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan
VIII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S No. Reg. : 11.72.39

Umur : 58 Th 9 Bln

No. Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan Dan Kriteria hasil SIKI
SDKI SLKI
1. Gangguan pertukaran gas b.d Tujuan : (Pemantauan Respirasi
Perubahan membran Setelah dilakukan I.01014)
alveolus-kapiler tindakan keperawatan Monitor frekuensi irama,
diharapkan pertukaran gas kedalaman dan upaya nafas
DEFINISI : meningkat. Monitor pola nafas
Monitor kemampuan batuk efektif
Kelebihan atau kekuarangan
Kriterian hasil Monitor
: nilai AGD
oksigenasi dan atau Monitor saturasi oksigen
(Pertukaran gas L.01003)
Auskultasi bunyi nafas
eleminasi karbondioksida 1.Dipsnea menurun Dokumentasikan hasil pemantauan
2.bunyi nafas tambahan Jelaskan tujuan dan
pada membran alveolus- menurun 3.pola nafas prosedur pemantauan
kapiler. membaik Informasikan hasil pemantauan,
4. PCO2 dan O2 membaik jika perlu
PENYEBAB : Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktifitas dan/atau
1. Ketidakseimbangan tidur
ventilasi-perfusi.
2. Perubahan membran
alveolus-kapiler.

Gejalan dan Tanda Mayor

– Subjektif : 
1. Dispnea.

Gejalan dan Tanda Mayor

– Objektif :
1. PCO2 meningkat /
menurun.
2. PO2 menurun.
3. Takikardia.
4. pH arteri
meningkat/menurun.
5. Bunyi napas tambahan.

GEJALA dan TANDA

MINOR – Subjektif :
1. Pusing.
2. Penglihatan kabur.

GEJALA dan TANDA

MINOR – Objektif :
1. Sianosis.
2. Diaforesis.
3. Gelisah.
4. Napas cuping hidung.
5. Pola napas abnormal
(cepat / lambat,
regular/iregular,
dalam/dangkal).
6. Warna kulit abnormal
(mis. pucat, kebiruan).
7. Kesadaran menurun.

KONDISI KLINIS
TERKAIT :
1. Penyakit paru obstruktif
kronis (PPOK).
2. Gagal jantung kongestif.
3. Asma.
4. Pneumonia.
5. Tuberkulosis paru.
6. Penyakit membran hialin.
7. Asfiksia.
8. Persistent pulmonary
hypertension of newborn
(PPHN).
9. Prematuritas.
10.Infeksi saluran napas.
IMPLEMENTASI

Nama : Ny. S No.Reg: 11.72.39

Umur : 58 Th 9 Bln

No. Tanggal/ jam Catatan Perkembangan TT

1. 20 April 2021 - Memonitor frekuensi irama Sendi

08.00WIB dan upaya nafas
R/ pasien mengatakan masih
sesak nafas irama napas takipneu
dengan ditandai RR 25x/menit
dan telah diberikan binasal 4
Lpm

- memonitor pola nafas

R/ klien mengatakan masih sesak
nafas terutama pada malam hari

- memonitor nilai AGD

R/ nilai AGD 146.4

- memonitor saturasi oksigen

R/ saturasi oksigen pasien 100%

2. 21 April 2021 - Memonitor frekuensi irama

09.00 WIB dan upaya nafas
R/ pasien mengatakan masih
sesak nafas irama napas takipneu
dengan ditandai RR 25x/menit
dan telah diberikan binasal 4
Lpm

- memonitor pola nafas

R/ klien mengatakan masih sesak
nafas terutama pada malam hari

- memonitor nilai AGD

R/ nilai AGD 146.4

- memonitor saturasi oksigen

R/ saturasi oksigen pasien 99%

Memonitor frekuensi irama dan

3. 21 April 2021
upaya nafas
09.00 WIB
R/ pasien mengatakan sesak
nafas sudah hilang. irama napas
takipneu dengan ditandai RR
30x/menit dan ventilasi spontan

- memonitor pola nafas

R/ klien mengatakan sudah tidak
sesak nafas

- memonitor nilai AGD

R/ nilai AGD 146.4

- memonitor saturasi oksigen

R/ saturasi oksigen pasien 97%
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ny. S No. Reg : 11.72.39

Umur : 58 Th 9 Bln

No. Dx Tanggal/ jam Perkembangan TT

1. 20 April 2021 S : pasien masih mengeluh Sendi
12.30 WIB sesak

O : KU lemah, sesak nafas,

hematokrit stabil, akral dingin,
pasien tampak lemah, terdapat
retraksi dinding dada, pasien
terpasang binasal 4 Lpm
TD : 115/84 mmHg
N : 85 x/ menit
S : 36,4 ºC
RR: 25 x/menit
PCO2 : 100%

A : gangguan pertukaran gas

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no. 1,2,

3 dan 4

2. 21 April 2021 S : pasien masih mengeluh Sendi

12.30 WIB sesak

O : KU lemah, sesak nafas,

hematokrit stabil, akral dingin,
pasien tampak lemah, terdapat
retraksi dinding dada, pasien
terpasang binasal 4 Lpm
TD : 124/101 mmHg
N : 77 x/ menit
S : 36,5 ºC
RR: 25 x/menit
PCO2 : 99%

A : gangguan pertukaran gas

belum teratasi

P : lanjutkan intervensi no. 1,2,

3 dan 4
3. 22 April 2021 S : pasien masih mengeluh Sendi
12.30 WIB sesak

O : KU lemah, sesak nafas,

hematokrit stabil, akral dingin,
pasien tampak lemah, terdapat
retraksi dinding dada, pasien
terpasang binasal 4 Lpm
TD : 1109/80 mmHg
N : 73 x/ menit
S : 36,4 ºC
RR: 30 x/menit
PCO2 : 97%

A : gangguan pertukaran gas

teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi no. 1,2,

3 dan 4