ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN
ATRIAL FIBRILLATION (AF) DI RUANG INTENSIF
CARE UNIT DI RUMAH SAKIT DAERAH IDAMAN
BANJARBARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gadar dan Kritis

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Raudatul Khatimah, S.Kep
11194692011009

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Atrial Fibrillation (AF)

NAMA MAHASISWA : Raudatul Khatimah
NIM : 11194692011009

Banjarbaru, Juni 2021

Menyetujui,

RSD Idaman Banjarbaru Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(................, S.Kep,Ns) ( ,S.Kep.Ns.,M.Kep)

NIP. NIK. NIK. 1
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Atrial Fibrillation (AF)

NAMA MAHASISWA : Raudatul Khatimah
NIM : 11194692011009

Banjarbaru,……………….2021

Menyetujui,

RSD Idaman Banjarbaru Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(., S.Kep,Ns) (…………………..,S.Kep.Ns.,M.Kep)

NIP.1 NIK. NIK. 1

Mengetahui,
Ketua Program Studi Ners
Universitas Sari Mulia

Mohammad Basit, S.Kep. Ns., MM

NIK. 1166042012053
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.T
DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
DIRUANG ICU RSD IDAMAN BANJARBARU

I. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Ny.T
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 09 Agustus 1975
Usia : 45 tahun
Nomor RM : 27.69.XX
Tanggal Masuk RS : 05 Juli 2021 Jam 11.40 WITA
Tanggal Masuk ICU : 05 Juii 2021 Jam 15.20 WITA
Tanggal Pengkajian : 8 Juli 2021 Jam 09.35 WITA
Hari Perawatan ke :4
Diagnosa Medis : AF

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Px mengatakan nyeri dibagian dada kiri seperti ditusuk tusuk, terasa
pada saat bergerak, nyeri hilang timbul, skala nyeri 3 (nyeri sedang).
Px juga mengatakan tidak nafsu makan dan makan Cuma sedikit saja.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1 minggu sebelum masuk rumah sakit px mengeluh dada
berdebar debar, nyeri dibagian dada sebelah kiri seperti ditusuk tusuk.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Px memiliki riwayat penyakit darah tinggi kurang lebih 4 tahun dan
rutin mengkonsumsi obat amlodipine 1x8 mg setiap malam. Px juga
pernah dirawat inap di rumah sakit idaman diruang camar pada bulan
juni 2018 dengan hipertensi dan gerd.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
 Pasien tidak ada memiliki riwayat penyakit keluarga, maupun penyakit
menular lainnya seperti DM, Hipertensi, TBC dll.
3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata/Eye : 4
 Respon Verbal :5
 Respon Motorik :6
Total GCS : 15
b. Kesadaran Kualitatif : composmentis

4. Pengkajian Nyeri

……………………………………………………………………………………
……………………
 ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………
……………………
……………………………………………………………………………………
……………………

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan hemodinamik
Tekanan Darah : 145/94 mmHg
MAP : 111
Heart Rate : 99 x/mnt
CVP :
Temperature : 36,3 c
Respirasi : 22 x/m

Ventilasi
On Ventilator Mode :-
RR :-
I:E Ratio :-
ETT :-
BB : 50 Kg
TB : 147 Cm
IBW : 25.5 Kg (kelebihan)

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

 B1 (Breath)
 Saat inspeksi jalan napas tidak ada sekret, frekuensi napas
22x/menit reguler, bentuk dada normal, tidak tampak adanya
penggunaan otot bantu napas, tidak terpasang alat bantu nafas
O2. Saat palpasi pergerakan dinding dada simetris, retraksi
dinding dada normal, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Px
tampak lelah bila banyak aktifitas.
 B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem ini didapatkan hasil tekanan darah 145/94
mmHg. Nadi : 99 x/menit, CRT < 2 detik akral teraba hangat,
pulsasi iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat adanya bedungan
vena jugularis, bunyi jantung s1/s2 tunggal tidak tampak sianosis
 B3 (Brain)
Pada saat pengkajian GCS pasien 15, artinya pasien
composmentis. Pasien mampu berbicara dengan jelas, motorik
baik, klien sering memanggil perawat dan mengatakan haus dan
minta minum.
 B4 (Bowel)
Pada saat pengkajian pasien tampak lemah, tidak mengalami
mual dan muntah, namun nafsu makan menurun dan pasien
hanya makan 1/3 porsi yang disediakan.
 B5 (Bladder)
Pasien pada saat di ICU menggunakan diapers.
 B6 (Bone)
Pada saat pengkajian pasien mampu menggerakan seluruh
anggota tubuhnya baik atas maupun bawah, turgor kulit baik, tidak
ada tanda-tanda dekubitus. Px tampak berbaring ditempat tidur
c. Skala Kekuatan Otot:
4 4

4 4

d. Skala Morse:
 No Pengkajian Skala Skore
1. Riwayat jatuh: Apakah pasien Tidak Ada 0 0
pernah jatuh dalam 3 bulan Ada 25
terakhir?
2. Diagnosa sekunder: Apakah Tidak Ada 0
pasien memiliki lebih dari 1 Ada 15 15
penyakit
3. Alat Bantu Jalan: 15
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ Tongkat/ Walker 15
- Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar
4. Terapi Intravena: Apakah saat Tidak Ada 0
ini pasien terpasang infuse Ada 20
5. Gaya berjalan atau cara berpindah: 20
- Normal/Bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan atau tidak normal (pincang 20
atau diseret)
6. Status mental:
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai 50
Keterangan: Risiko
 Resiko Ringan : 0 - 24 Berat
 Resiko Sedang : 25 - 44
 Resiko Berat : > 45

6. Pola Aktivitas Sehari-Hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum,

Eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Istirahat dan Tidur Pasien jarang istirahat Pasien bisa tidur dan
siang dikarenakan px istirahat pada siang hari
berjualan diwarung nasi dan dan malam hari. Px tampak
tidur malam jam 22.00 wib. berbaring ditempat tidur
saja.

2. Makan dan Minum Makan minum saat dirumah Pasien nampak tidak
3 kali sehari dan makan menghabiskan makanan
segala apa yang dimasak yang diberikan,, px hanya
tanpa pantangan. menghabiskan 1/3 porsi
makan yang disediakan.
3. Eliminasi Biasanya pasien BAK 6-7 Pasien nampak
kali dalam sehari dan BAB menggunakan diapers dan
sekali sehari pasien sudah 4 hari tidak
 ada BAB.

4. Kebersihan diri Pasien biasanya mandi 2 Pasien nampak dibantu

kali sehari oleh perawat dalam
perawatan personal
hygiene

7. Sistem Sosial Ekonomi

Pasien berhubungan baik dengan orang terdekat, px tinggal bersama anak
dan suami. Px bekerja diwarung nasi, px masuk di rumah sakit idaman
dengan menggunakan BPJS.
8. Data Spiritual
Pada saat pengkajian, pasien biasanya apabila dirumah sering melakukan
sholat namun selama di RS pasien tidak dapat melakukan aktifitasnya
seperti biasa.
9. Tingkat Pengetahuan (Penyakit yang diderita, pengobatan dan perawatan
diitm aktivitas)
Pasien mengetahui terkait penyakit yang dideritanya, px mengikuti dan
melakukan apa yang dianjurkan dokter, px juga selalu meminum obat
yang diberikan.
10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan:
Pasien perlu mendapat pendidikan kesehatan terkait penyakit yang
dideritanya agar tidak terulang lagi panyakitnya.

11. Pemeriksaan Penunjang

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
AGD
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 11,5 gr/dl 12,0 – 16,0
Leokosit 12700 /ul 4000 – 11000
Eritrosit 5,11 Juta/ul 4,50 – 5,50
Trombosit 287000 /ul 150000 – 350000
Hematocrit 41,7 % 35,0 – 45,0

Hitung jenis
Basophil 0 % 0–1
Eosinophil 1 % 1-3
Stab 2 % 2–6
Segmen 83 % 50 – 70
Limfosit 11 % 20 – 40
Monosit 3 % 3–7

MCV,MCH,MC
HC 81,6 fl 82,0 – 92,0
Mcv 29,0 pg 27,0 – 31,0
Mch 35,5 g/ul 32,0 – 37,0
Mchc 10800 /ul -
Neutrophil absolut 1400 /ul > 1500
Absolut linfosit
count (ALC) 7,71 /ul < 3,14
Neutrophil
limfosit ratio
(NLR)

Kimia klinik 273 mg/ul 70 – 200

Gula darah
Gula darah
sewaktu 27,73 mg/ul 20,00 – 50,00
0,50 mg/ul 0,60 – 1,20
Fungsi ginjal
Ureum
Creatinine 18 U/L 0 – 35
33 U/L 4 – 36
Fungsi hati
SGOT
SGPT 135,4 mmol/l 137,0 – 145,0
 3,92 mmol/l 3,50 – 5,10
Elektrolit 97,6 mmol/l 98,0 – 107,0
Natrium (Na)
Kalium
Klorida
Non Non reaktif
Anti –SARS- Reaktif Non reaktif
CoV-2 Non
Reaktif
IgM
IgG

 Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Nama Dagang Nama Generik Dosis dan Rute Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Tanggung
Pemberian Jawab
Perawat
Digoxin Iv 1x0,1 mg
Digoxin

Ranitidine Ranitidine Iv 2x50 mg Untuk ulkus Reaksi alergi khususnya Nyeri perut, mual,
lambung dan pada pengguna obat yng muntah, diare, pusing,
duodenum. memiliki penyakit dan rasa kembung.
jantung, hepar,
osteoporosis, osteopenia
dan hipomagnesemia.
Ondancentron Ondansentron Iv 3x8 mg Mengatasi mual Pasien yang pernah Dapat menimbulkan efek
dan muntah yang mengalami samping dibeberapa
mungkin terjadi hipersensitivitas sistem seperti
akibat kemoterapi, terhadap obat ini dan gastrointestinal,
setelah operasi kombinasi dengan kardiovaskuler, dan
ataupun apomorhin karena dapat metabolik.
radioterapi. menimbulkan hipotensi
dan penurunan
kesadaran.
Furosemid Iv 1x1 Untuk membantu Pasien dengan Dapat menimbulkan
Furosemid produksi cairan gangguan ginjal, karena berbagai efek samping
lebih cepat furosemid dapat karena obat ini
menimbulkan memengaruhi komposisi
nefrotoksisitas. cairan tubuh.
Spironolactone Spironolactone PO 1x25 mg

Captopril Captopril PO 3x12,5 mg

II.
III. ANALISA DATA

Penyebab Masalah
No Data (Symptom)
(Etiologi) (Problem)
1 DS : Px mengatakan nyeri Proses Penyakit Nyeri Akut
dibagian dada kiri.
P = nyeri saat bergerak
Q = Nyeri seperti ditarik
R = Nyeri daerah perut
S = Skala 3 ( nyeri ringan )
T = Hilang timbul

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Px memegang area yang
sakit dibagian dada kiri
 TD : 145/94 mmHg
 Nadi : 99x/menit
 Temperatur : 36,3 c
 Respirasi : 22 x/m

2 DS: Px mengatakan tidak nafsu Defisit Nutrisi

makan dan makan sedikit.
DO :
 Px tidak nafsu makan
 Px hanya menghabiskan
1/3 porsi makan yang
disediakan.
 Px tampak lemah

3 DS: Px mengatakan lelah jika Kelemahan Intoleransi

banyak bergerak Aktifitas
DO:
 Px tampak lemah
 Adanya peningkatan RR
 sebelum 22x/menit
menjadi 27x/menit
 Adanya peningkatan TD
sebelum140/84 mmHg
menjadi 145/99 mmHg
 Px hanya berbaring
ditempat tidur.

IV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Defisit Nutrisi
3. Intoleransi Aktivitas
V. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1 Nyeri Akut b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1.08238)
selama 1x 60 menit nyeri berkurang
Observasi
dengan kriteria hasil:
1. Identifikasi lokasi, karakteristrik, durasi,
Standar Luaran :
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
 Keluhan nyeri dari skala 1 (meningkat) 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
menjadi skala 5 (menurun) memperingan nyeri
Terapeutik
Status kenyamanan (L.)
 Gelisah menurun dari skala 1 1. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
(meningkat) ke skala 5 (menurun)
 Merintih menurun dari skala 1 1. Jelaskan strategi mengurangi nyeri
Kolaborasi
(meningkat) ke skala 5 (menurun)
TTV menurun dari skala 2 (cukup  Kolaboratif pemberian analgetik sesuai order
menigkat) ke skala 5 (menurun)

2 Defisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Managemen nutrisi (I.03119)

selama 1x 24 jam asupan nutrisi pasien
meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
Status nutrisi (L.03030)
 Identifikasi status nutrisi
 Porsi makan yang dihabiskan
menigkat dari skala 2 cukup menurun  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 ke skala 5 meningkat
 Verbalisasi keinginan untuk
meningkatkan nutrisi meningkat dari
skala 2 cukup menurun ke skala 5
meningkat
 Frekuensi makan membaik dari skala
2 cukup memburuk ke skala 5
membaik
Nafsu makan (L.03024)
 Keinginanan makan meningkat dari
skala 2 cukup menurun ke skala 5
meningkat
Asupan makanan meningat dari skala 1
menurun ke skala 5 meningkat
3 Intoleransi Aktifitas  
VI. IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Tanggal/Jam Implementasi dan Evaluasi Hasil Nama Evaluasi (SOAP)
 Identifikasi makanan yang disukai
 Identifikasi kebutuhan kalori dam jenis nutrein
 Monitor asupan makanan
 Monitor BB
 Monitor tanda-tanda defisit nutrisi
Terapeutik
 Fasilitasi menentukan pedoman diet
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan tentang diet yang diprogramkan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan tenaga medis dalam
pemberian obat nafsu makan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrein yang dibutuhkan
Nama
 Pemberi Pemberi
Diagnosa Asuhan & Asuhan &
Paraf Paraf
1 S:

S:

VII. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTERGRASI

Diagnosa Hasil Pengkajian Pasien dan Pemberian Pelayanan (Tulis dengan format SOAP/DIME, di Nama Pemberi
Tanggal/Jam No
Keperawatan sertai sasaran) Asuhan & Paraf
1 Evaluasi:
S:

Evaluasi :
S:
I:

DISCARGE PLANNING
PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
Tahap I Tahap II Tahap III Tahap IV Tahap V
Pengetahuan Tindakan Pencegahan Berulang Pertemuan Keluarga Rencana Tindak Lanjut
Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi Objektif Evaluasi
 Pengertian AF  Bagaimana  Pemberian alat Apa  Nutrisi  Makanan apa Pengawasan  Siapa yang  Menentuka Puskesm
 Penyebab AF anda bantu nafas yang  Obat yang bisa obat akan n sarana as atau

 Tanda dan mengetahui  Membatasi Anda  Lingkung memperparah Lingkungan mengawasi pelayanan rumah

Gejala AF bahwa aktivitas klien lakukan an penyakit AF? obat? kesehatan sakit ?

 Penatalaksana penyakit dalam apabila  Apa yang  Siapa yang yang

an AF Anda akan beraktivitas Anda Anda lakukan akan mudah

 Komplikasi berulang?  Memberikan merasak jika lupa membantu dijangkau

 Apa saja posisi yang an meminum dalam
tanda gejala aman untuk gejala obat? melakukan
yang timbul memaksimalka seperti  Bagaimana aktivitas
apabila AF n jalan nafas sesak upaya Anda sehari-
menyerang nafas untuk hari?
? disertai menciptakan
 Bagaimana pusing ? lingkungan
Anda yang aman ?
mengatasi
AF
 apabila
menyerang
?