ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

CEDERA OTAK BERAT (COB) DAN INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

(ICH) DI RUANG GARDENA RSD. SOEBANDI JEMBER
Disusun guna memenuhi tugas pada Program Profesi Ners (P2N)
Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh
Riska Umaroh, S.Kep
NIM 122311101023

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

Laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada pasien dengan Cedera Otak
Berat (Cob) Dan Intracerebral Hemorrhage (Ich) Di Ruang Gardena Rsd.
Soebandi Jember telah disetujui dan disahkan pada:
Hari, tanggal : Kamis, 19 Januari 2017
Tempat

: Ruang Gardena RSD dr. Soebandi

Jember, Januari 2017
Mahasiswa

Riska Umaroh, S.Kep.

NIM 122311101023

Pembimbing Klinik
Ruang Gardena
RSD dr. Soebandi Jember

Pembimbing Akademik
Stase Keperawatan Bedah
PSIK Universitas Jember

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa
NIM
Tempat Pengkajian
Tanggal Pengkajian

:Riska Umaroh, S. Kep.

: 122311101023
: Ruang Gardena
:16 Januari 2017

I. Identitas Klien
Nama
:Tn. N
Umur
:40 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama
: Islam
Pendidikan
:SD
Alamat

:Probolinggo

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 1037**
:Buruh Kayu
:SudahMenikah
:02-01-2017
:16-01-2017
Pukul 10.00 wib
: Klien, keluarga,
rekam medik

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik:
Cedera Otak Berat (COB) + Intra Cerebral Hematoma (ICH) +
Traceostomy
2. Keluhan Utama:
Keluarga mengatakan bahwa dari selang di lehernya sering keluar lendir
berwana putih terutama saat klien seperti batuk
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga mengatakan bahwa klien mengalami kecelakaan pada tanggal 31
Desember 2017 jam 17.00 wib di Probolinggo. Klien naik sepeda dnegan
istri dan pada saat itu rok dari istri tersangkut gir motor hingga akhirnya
klien dan istri terjatuh. Klien kemudian langsung dibawa ke RSUD
Probolinggo. Klien kemudian diberikan pertolongan pertama lalu
besoknya dirujuk ke RS.Dr. Soebandi Jember pada pukul 15.00
wib..Keluarga klien mengatakan bahwa klien dioperasi keesokan harinya
tanggal 3 Januari 2017. Pada saat pengkajian terlihat klien sudah mulai
sadar dengan (GCS 4 x 6).Klien tampak berbaring dengan posisi
semifowler (kepala lebih tinggi 30 derajat).Klien tampak terpasang

trakeostomi dan selang oksigen pada trakeostomi dengan kecepatan 3 lpm.

Keluarga mengatakan bahwa dari selang di lehernya sering keluar lendir
berwana putih terutama saat klien seperti batuk. Hasil pengkajian
didapatkan TD 100/60 mmHg, nadi 72x/mnt, RR 24 x.mnt, suhu 36,9 C,
klien tampak batuk, terdapat suara ronkhi pada kedua lapang paru.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami
penyakit darah tinggi dan diabetes mellitus. Klien juga tidak memiliki
riwayat penyakit bawaan dan riwayat opname di rumah sakit.
b. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki alergi baik
pada makanan, minuman, atau obat-obatan.
c. Imunisasi:
Keluarga klien mengatakan bahwa mereka tidak tahu terkait imunisasi
apa saja yang didapatkan klien pada waktu kecil.
d. Kebiasaan/pola hidup/life style:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien memiliki kebiasaan merokok.
Klien dalam sehari hanya merokok 6-7 batang per hari.Kelurga klien
juga mengatakan bahwa klien sangat jarang berolahraga.
e. Obat-obat yang digunakan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien jarang meminum obat hanya
minum jamu ketika badan terasa pegal.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Keluarga klien mengatakan bahwa di dalam keluarga tidak ada yang yang
memiliki riwayat penyakit menurun seperti darah tinggi dan kencing
manis atau penyakit bawaan lainnya.

Genogram:

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien mengatakan bahwa klien cukup memelihara kesehatannya.
Keluarga klien mengatakan bahwa klien menganggap bahwa kesehatan
merupakan hal yang penting. Kelurga klien mengatakan bahwa klien
terkadang memeriksakan diri ke puskesmas dekat rumahnya..Keluarga
klien juga mengatakan bahwa ketika ada anggota kelurga yang sakit, klien
selalu menyurh untuk segera periksa ke puskesmas atau perawat di dekat
rumahnya.
Interpretasi :
Klien sudah mengetahui pentingnya menjaga kesehatan dan pemeliharan
kesehatannya cukup baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)
- Antropometri
BB= 65kg, dan TB=168 cm
IMT = (BB/(TB2)
= 65/(1,68)2
=23,07
Interpretasi :
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal
18,5-24,9
Overweight
>25
Berdasarkan rumus IMT, IMT klien termasuk kategori normal

BBI (Berat Badan Ideal) = TB-100-10%BB= 168-100-7=

61 kg
-

Biomedical sign :
Hasil laboratorium darah klien tanggal 13 Januari 2017
HB 13,4 mg/dL
SGOT 50 U/L
SGPT 47 U/L
Hematokrit 41 %

albumin: 2,6 gr/dl

Interpretasi :
Hb pasien dalam batas normal (Hb 12-16 gr/dl)
SGOT pasien tinggi (10-35 U/L)
SGPT pasien sedikit tinggi (9-43 U/L)
Hematorkrit pasien dalam batas normal (normalnya 3646%)
Albumin pasien tidak normal/rendah (normalnya 3,4-4,8
mg/dl)
- Clinical Sign :
Klien tampak kurus
Mukosa bibir kering
Konjunctiva tidak anemis
Sklera tidak ikterik
Interpretasi :
Tanda-tanda klinis klien normal
- Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Intake makanan menggunakan diet Bubur Halus (BH) sebanyak
3x/hari dengan tambahan susu entrasol 2 x 200 cc. Klien makan
dengan dibantu oleh istri.
Interpretasi :
Asupan nutrisi klien terpenuhi
3. Pola eliminasi:
BAK
- Frekuensi
- Jumlah
- Warna
- Bau
- Karakter
- BJ
- Alat Bantu
- Kemandirian
- Lain: BAB

:tidak dapat terkaji karena klien memakai kateter

:600 cc (mulai pukul 06.00 wib 12.00 wib)
: Kuning pekat
: khas urin
::: kateter
: dibantu petugas dan keluarga

Frekuensi
:Klien belum BAB sama sekali
Jumlah
:Warna
:Bau
:Karakter
:BJ
:Alat Bantu
: Pampers
Kemandirian: Dibantu alat
Lain
:-

4. Pola aktivitas & latihan

Klien tampak terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler (kepala
lebih tinggi 30 derajat)
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
4
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi
:
Klien terpasang trakeostomi dan diberikan oksigen pada trakeostomi
dengan aliran 3 lpm.
Fungsi kardiovaskuler
:
CRT < 2 detik, TD : 100/60 mmHg, Nadi : 72 x/menit
Interpretasi :
Klien bernafas melalui traeostomi dan bantuan oksigen sebesar 3 lpm,
ADL klien tergantung total
5. Pola tidur & istirahat
Durasi
:
Sebelum sakit:Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien tidur
teratur mulai 21.00 wib-04.00 wib. Klien tidur nyenyak dan tidak memiliki
gangguan tidur apapun.
Setelah sakit: Klien lebih banyak tidur semenjak sakit. Frekuensi tidur
+12 jam per hari. Klien jarang terbangun di malam hari.
Gangguan tidur :
Klien sempt tidak sadarkan diri sejak setelah operasi namun pada saat
pengkajian klien sudah sadar dan tidak memiliki gangguan tidur.
Interpretasi :
Kebutuhan istirahat tidur klien terpenuhi

6. Pola kognitif & perceptual

Fungsi Kognitif dan Memori :
Sebelum sakit: Keluarga mengatakan bahwa klien tidak mengalami
gangguan dalam mengingat sesuatu.
Setelah sakit: Klien memiliki gangguan kognitif, klien terkadang bisa
menjawab benar namun juga terkadang lupa dengan sesuatu.
Fungsi dan keadaan indera :
Ukuran pupil klien 3 mm dan ada reflek terhadap cahaya +1, klien dapat
mendengar baik, tidak ada gangguan dalam penglihatan, klien dapat
mencium bau dengan baik dan tidak ada gangguan dalam fungsi indera.
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Tidak dapat dikaji
Identitas diri :
Tidak dapat dikaji
Harga diri :
Tidak dapat dikaji
Ideal Diri :
Tidak dapat dikaji
Peran Diri :
Keluarga klien mengatakan bahwa klien berperan sebagai pencari nafkah
dikeluarganya dengan menjadi tukang kayu.
Interpretasi :
Pola persepsi diri klien tidak dapat terkaji
8. Pola seksualitas & reproduksi
Klien memiliki 3 orang anak dengan istrinya.
9. Pola peran & hubungan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara
klien dengan anggota keluarga bahkan saudaranya sangat baik.
Keluarga klien ingin klien cepat sembuh dan segera pulang agar dapat
berkumpul dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya yang
lain. Klien sering dijenguk oleh tetangga dan saudara-saudaranya sejak
sakit.
10. Pola manajemen koping-stress
Tidak dapat dikaji
11. System nilai & keyakinan
Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit klien sangat taat sholat lima
waktu.
Tidak dapat dikaji

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
GCS=4-x-6
Tanda vital:
- Tekanan Darah
- Nadi
- RR
- Suhu

:
:
:
:

100/60mm/Hg
72x/mnt
24 x/mnt
36,9C

Interpretasi :
Tekanan darah klien termasuk normal, nadi klien dalam batas normal (60-100
x/menit), RR klien sedikit tinggi (16-20 x/menit), dan suhu klien normal
( normal 36,5-37,5 C)
Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
1. Kepala
Inpeksi : Kepala simetris, rambut hitam, rambut sangat pendek, ada
bekas jahitan operasi di kepala sebelah kanan yang dibalut dengan
kasa dan nampak terpasang terpasang drain yang tertutup kasa.
Panjang luka + 15 cm
Palpasi : tidak ada benjolan di wajah dan kepala
2. Mata
Inspeksi: terdapat edema palpebral dextra, tidak terdapat ikterus, tidak
ditemukan tanda-tanda anemis, pupil isokor, posisi mata simetris,
lensa mata jernih, reflek cahaya positif ada.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan kedua bola mata
3. Telinga
Inspeksi : Bagian luar telinga kanan dan kiri bersih dan tidak terdapat
serumen, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa, pendengaran
tidak dapat dikaji, warna kulit telinga sama dengan warna kulit
sekitarnya.
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
4. Hidung
Inspeksi: Tidak terdapat kelainan bentuk, lubang hidung normal, tidak
ada lesi maupun jejas, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
5. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, bibir simetris, tidak ada massa, tidak
ada luka, gigi nampak kotor.
6. Leher

Inspeksi : Leher klien terlihat simetris, tidak tampak ada pembesaran

kelenjar tiroid, warna kulit dileher sama dengan warna kulit
sekitarnya, nampak terpasang ETT dan masker oksigen, balutan pada
ETT nampak kotor dan pada ETT secret berwarna putih kekuningan.
Palpasi : tidak ada pembesaran tiroid

7. Dada
Jantung :
Inpeksi : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada jejas, iktus kordis
tidak nampak
Palpasi : Tidak teraba massa
Perkusi : pekak, batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 terdengar jelas di semua lapang
jantung, dan tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru :
Inpeksi : Pasien tampak batuk, Dada pasien terlihat simetris, tidak ada
jejas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan saat bernafas, tidak
ada retraksi dada
Palpasi : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak teraba massa,
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru, batas paru dengan jantung
ICS 8 kiri, batas paru dengan hati di ICS 6 kanan
Auskultasi : Suara nafas ronkhi di kedua lapang paru, wheezing (-)
8. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris ka/ki, tidak terdapat penonjolan di bagian
perut, perut datar
Auskultasi : Terdengar bising usus 8x per menit
Palpasi: Tidak teraba massa
Perkusi: Bunyi timpani kecuali bagian hepar bunyi pekak
9. Urogenital
Klienmenggunakan pampers dan terpasang kateter
10. Ekstremitas
Inspeksi : Terpasang infus pada tangan kiri, tidak tampak luka pada
tangan dan pada kaki bagian lutut kiri nampak luka lecet namun sudah
mengering, tidak ada kelainan bentuk, tidak terdapat benjolan di
ekstremitas
Palpasi:
Kekuatan otot
555 111
oedem:
--- --555 111
--- ---

Tidak terdapat edema dan pitting odem pada kedua ekstremitas bawah dan
atas. Klien memiliki kelemahan pada anggota ekstremitas bagian kiri
dikarenakan cedera kepala yang dialami.
11. Kulit dan kuku
Inspeksi : Kulit pasien terlihat lembab. Kuku jari tangan dan kaki
bersih, dan tidak pucat, warna kulit normal
Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat, kulit klien teraba hangat
12. Keadaan lokal
Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi semifowler (kepala
head up 30 derajat) dan terpasang infus pada tangan sebelah kiri.

V. Terapi
a. Terapi Farmakologi
Injeksi ceftriaxon 2 x 1 gr
Piracetam 4 x 500 mg
Nebul ventolin 4 x 500 mg
b. Terapi Cairan dan Diet
Terapi infus aminofluid 500 cc/24 jam
Terapi infus metronidazol 3 x 500 mg
Diet susu 2 x 200 /24 jam

VI. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

N
o

Jenis
pemeriksaan

1.

Hematologi
Hemoglobin
Lekosit
LED
Hematokrit
Trombosit

2.

Faal Hati
Bilirubin direk
Biliurubin total

Satuan

13,5-17,5

Gr/dL

4,5-11,0
0-15
41-53
150-450
0,2-0,4
<1,2

10

/L

109 /L

03-01-2017

13-01-2017

16,2

13,4
8,2

25,6
45,6
402

77

3,4-4,8

Gr/dl

4,2

3,1

135-155
3,5-5,0
90-110
0,77-1,03
2,15-2,57

mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L

139,3
4,44
113,4
0,79
2,40

139,4
3,9
105,8
0,87
1,92

SGPT

9-43

45/67
41
141

Mg/dl
Mg/dl
U/L
(30C)
U/L
(30C)

10-35

Elektrolit
Natrium
Kalium
Chlorida
Magnesium
Calcium

Hasil
(hari/tanggal)

nilai

SGOT

Albumin
4.

Nilai normal
(rujukan)

35

2. Foto CT Scan
16 Januari 2017
Pengambil Data,

Riska Umaroh, S. Kep

NIM 122311101023

0,29
0,46
50
47

ANALISA DATA
NO
1

DATA PENUNJANG
DS:
Keluarga mengatakan bahwa dari selang
di lehernya sering keluar lendir berwana
putih terutama saat klien seperti batuk
DO:
Suara nafas ronkhi di lapang paru kiri atas
Klien nampak batuk
RR : 24 x/mnt

ETIOLOGI
Trauma pada kepala

MASALAH
Bersihan jalan nafas
tidak efektif

Terputusnya
kontunuitas jaringan
kulit, tulang, otot,
dan laserasi
pembuluh darah
serebral

Intra cerebral
hematoma
lesi serebral
fungsi otak
terganggu
indikasi trakeostomi
adanya reflek batuk,
ronkhi

DS:
DO:
- Klien mengalami hemiparase sinistra
- Klien
tampak
bedrest
H+15,
mobilisasi hanya miring kanan dan
kiri
- Kekuatan otot
555 111
555 111
- TD 100/60 mmHg, nadi= 72x/mnt, RR
24 X/mnt, Suhu 36,90C

bersihan jalan nafas

tidak efektif
Trauma pada kepala
Terputusnya
kontunuitas jaringan
kulit, tulang, otot,
dan laserasi
pembuluh darah
serebral

Intra cerebral
hematoma
lesi serebral
fungsi otak

Hambatan Mobilitas
Fisik

terganggu
hemiparase sinistra

DS:
DO:
1. Balutan pada ETT nampak kotor
dan pada ETT secret berwarna
kuning kehijauan
2. Klien post operasi trakeostomi
dan trepanasi
3. Ada bekas jahitan operasi di
kepala sebelah kanan yang dibalut
dengan kasa
dan
nampak
terpasang terpasang drain yang
tertutup kasa
4. TD 100/60 mmHg, nadi=
72x/mnt, RR 24 X/mnt, Suhu
36,90C
DS:
DO:
- Klien mengalami hemiparase sinistra
- Klien
tampak
bedrest
H+15,
mobilisasi hanya miring kanan dan
kiri
- Kekuatan otot
555 111
555 111
- TD 100/60 mmHg, nadi= 72x/mnt, RR
24 X/mnt, Suhu 36,90C

hambatan mobilitas
fisik
Adanya cedera
kepala berat

Resiko Infeksi

Penatalaksanaan
operatif
Terdapat luka bekas
operasi
Terbukanya port d
entry
Resiko infeksi
Cedera Otak Berat
Himpitan pada
vaskuler otak
Penurunan aliran
darah ke otak
Penurunan
kesadaran
Risiko injury

Risiko injury

DIAGNOSA KEPERAWATAN
N
o
1.

2.

3
4

Daftar Diagnosa Keperawatan (sesuai prioritas):

Diagnosa
Tanggal
perumusan
Bersihan jalan nafas
16 Januari
tidak efektif
2017
berhubungan dengan
adanya pemasangan
trakeostomi
Hambatan
mobilitas
16 Januari
fisik
berhubungan
2017
dengan
penurunan
kekuatan
otot
(kelemahan)
Resiko
Infeksi
16 Januari
berhubungan
dengan
2017
luka post operasi
Risiko
injury
16 Januari
berhubungan
dengan
2017
adanya
hemiparase
sinistra

Tanggal
pencapaian
19 Januari
2017

19 Januari
2017

19 Januari
2017
19 Januari
2017

Ketera
ngan

PERENCANAAN KEPERAWATAN
N
O

DIAGN
OSA

TUJUAN DAN KRITERIA

HASIL

INTERVENSI

Tujuan:
NIC :
Setelah
dilakukan
tindakan Airway Management
keperawatan selama 3 x 24 jam, 1. Buka jalan nafas, guanakan
bersihan jalan nafas klien dapat
teknik chin lift atau jaw thrust
teratasi.
bila perlu

Bersiha
n jalan
nafas
tidak
efektif
Kriteria Hasil :
berhubu 1. Mendemonstrasikan
batuk
ngan
efektif dan suara nafas yang
dengan
bersih, tidak ada sianosis dan
adanya
dyspneu
(mampu
pemasa
mengeluarkan sputum, mampu
ngan
bernafas dengan mudah, tidak
trakeost
omi
ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa
tercekik,
irama
nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah factor yang
dapat menghambat jalan nafas

Hambata
n
mobilitas
fisik
berhubu
ngan
dengan
keterbat

2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan
sekret
dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan
bronkodilator
bila
perlu
10.
Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11.
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12.
Monitor
respirasi
dan
status O2

Tujuan:
a. Kaji kemampuan mobilisasi klien
Setelah
dilakukan
tindakan b. Motivasi klien untuk latihan mobilisasi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
dengan sering merubah posisi dari miring
pasien
mampu
melaksanakan
kanan kiri sampai duduk
aktivitas
fisik
sesuai
dengan c. Ajarkan pada klien tentang pentingnya
kemampuannya.
mobilisasi dini
d. Ajarkan pada klien dan keluarga cara
penggunaan alat bantu mobilisasi
Kriteria hasil:

asan
pergerak
an
fisik
tubuh

1.
2.
3.
4.

Resiko
Infeksi
berhubu
ngan
dengan
luka
post
operasi

Risiko
injury

NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
risiko infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan
gejala infeksi
2. Luka dalam keadaan bersih,
tertutup kassa
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas
normal
5. Menunjukkan perilaku hidup
sehat
NOC :
Fall prevention
Risk control
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
risiko cedera tida menjadi aktual
Kriteria Hasil :
1. Lingkungan klien dalam
kondisi aman
2. Terpasang side rail
3. Keluarga dapat mengerti
pencegahan jatuh
4. Pasien tidak mengalami
trauma akibat cedera

Rentang gerak meningkat

e. Ajarkan pada klien latihan kekuatan otot
Tidak terjadi kontraktur
(ankle pump)
Tidak terjadi dikubitus
f. Lakukan dan ajarkan keluarga latihan
Peningkatan
kemampuan
ROM
ambulasi berpindah dan merubah g. Kolaborasi terkaitlatihan aktivitas dengan
posisi di tempat tidur
fisio terapi

NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk
cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan
sesudah tindakan kperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
8. Lakukan rawat luka pada kepala area
luka post pembedahan
NIC
Environmental management
(6480)
1) Ciptakan lingkungan yang
seaman
mungkin
untuk
pasien
2) Identifikasi kebutuhan akan
keamanan
pasien
berdasarkan tingkat fungsi
fisik
dan
kognitif
dan
riwayat atau kebiasaan
3) Singkirkan lingkungan yang
berbahaya,benda-benda
yang
berbahaya
dari
lingkungan
4) Amankan dengan side-rails/
lapisan side-rail
5) Sediakan
tempat
tidur
ketinggian rendah dan alat-

alat adaptive
6) Tempatkan
benda
yang
sering digunakan dalam
jangkauan
7) Sediakan tempat tidur dan
lingkungan yang nyaman
dan bersih
8) Tempatkan tombol pengatur
tempat
tidur
dalam
jangkauan
9) Singkirkan material yang
digunakan saat mengganti
pakaian dan eliminasi, serta
bahan-bahan
residual
lainnya ketika kunjungan
dan waktu makan

CATATAN PERKEMBANGAN
Senin, 16 Januari 2017
No Dx
1

1.
2.
3.
4.
5.

IMPLEMENTASI
Memposisikan pasien 300 untuk
memaksimalkan ventilasi
Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
Memberikan fisioterapi dada
Memberikan nebulizer ventolin:
pz
Memonitor respirasi dan status
O2

a. Mengkaji
kemampuan
mobilisasi klien
b. Memotivasi klien untuk latihan
mobilisasi
dengan
sering
merubah posisi dari miring
kanan kiri sampai duduk
c. mengajarkan pada klien tentang
pentingnya mobilisasi dini
d. Melakukan dan mengajarkan
keluarga latihan ROM

EVALUASI
Jam: 14.00
S: - keluarga mengatakan lendir masih
keluar
O:
- Klien masih batuk
- RR 22 x/mnt
- Ronkhi (+/+)
- Klien terpasang trakeostomi dengan
bantuan oksigen 3 lpm
A: Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jam: 14.00
S:
- Keluarga
mengerti
mengenai
pentingnya mobilisasi
- Keluarga
mengatakan
akan
melakukan mobilisasi
O:

1. Membersihkan
lingkungan
setelah dipakai klien
2. Mengganti sprei dan selimut
klien
3. Membatasi jumlah pengunjung
4. Mengajarkan keluarga cara cuci
tangan yang benar
5. Menganjurkan keluarga untuk
sering mencuci tangan
6. Melakukan
cuci
tangan,

Pasien belum mampu melakukan

ROM secara mandiri
TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi
86x/mnt, RR 22x/mnt, suhu 37 C
Mobilisasi duduk
Kekuatan otot
555 111
555 111

A:Masalah
keperawatan
hambatan
mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
S:
- Keluarga mengatakan paham tentang
cara cuci tangan
O:

Klien sudah dirawat luka, kondisi

luka bersih, ada bekas kehitaman,
tidak ada pus/nanah

PARAF

menerapkan prinsip steril saat

akan rawat luka
7. Melakukan rawat luka pada
kepala
area
luka
post
pembedahan
8. Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawatan

1) Menciptakan lingkungan yang

seaman mungkin untuk pasien
2) Mengidentifikasi
kebutuhan
akan
keamanan
pasien
berdasarkan tingkat fungsi fisik
dan kognitif dan riwayat atau
kebiasaan
3) Menyingkirkan
lingkungan
yang berbahaya,benda-benda
yang
berbahaya
dari
lingkungan
4) Mengamankan dengan siderails/ lapisan side-rail
5) Memasang restrain bila perlu
6) Menempatkan benda yang
sering
digunakan
dalam
jangkauan

S: -

TD 110/70 mmHg, frekuensi nadi

86x/mnt, RR 22x/mnt, suhu 37 C
Tidak ada tanda tanda infeksi

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi

O:
1.

Klien terbaring di
tempat tidur dengan terpasang side
rail dan restrain pada kedua tangan
2.
TD 110/70 mmHg,
frekuensi nadi 86x/mnt, RR 22x/mnt,
suhu 37 C
3.
Lingkungan sekitar
klien aman dan bersih

A: risiko injury tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi

Riska

Selasa, 17 Januari 2017

No Dx
1

IMPLEMENTASI
1. Memposisikan pasien 300 untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
3. Memberikan fisioterapi dada
4. Memberikan nebulizer ventolin:
pz
5. Memonitor respirasi dan status
O2

1.

Mengkaji
kemampuan
mobilisasi klien
2.
Memotivasi klien untuk
latihan mobilisasi dengan sering
merubah posisi dari miring
kanan kiri sampai duduk
3.
Melakukan dan mengajarkan
keluarga latihan ROM
4.
Mengkaji tanda-tanda vital
klien

1. Membersihkan
lingkungan
setelah dipakai klien
2. Mengganti sprei dan selimut
klien
3. Membantu keluarga dalam
menyeka klien
4. Membantu mengganti pampers
5. Mengingatkan keluarga untuk
sering mencuci tangan
6. Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
kperawatan
1. Menciptakan lingkungan yang
seaman mungkin untuk pasien

EVALUASI
Jam: 22.00
S: - keluarga mengatakan lendir masih
keluar
O:
- RR 23 x/mnt
- Ronkhi (+/+)
- Klien terpasang trakeostomi tanpa
bantuan oksigen
- Klien sudah belajar tutup kassa pada
trakeostomi

PARAF

A: Bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
Jam: 22.00
S: O:

Pasien melakan rom aktif pada

ektremitas kanan
TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi
82x/mnt, RR 23x/mnt, suhu 36,8 C
Mobilisasi duduk
Kekuatan otot
555 111
555 111

A:Masalah
keperawatan
hambatan
mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jam 07.00
S: O:

Kondisi lingkungan bersih

Klien sudah diseka
TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi
82x/mnt, RR 23x/mnt, suhu 36,8 C
Tidak ada tanda tanda infeksi

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi
S: -

Riska

2. Mengidentifikasi
kebutuhan
akan
keamanan
pasien
berdasarkan tingkat fungsi fisik
dan kognitif dan riwayat atau
kebiasaan
3. Menyingkirkan
lingkungan
yang
berbahaya,benda-benda
yang berbahaya dari lingkungan
4. Mengamankan dengan siderails/ lapisan side-rail
5. Memasang restrain bila perlu
6. Menempatkan benda yang
sering
digunakan
dalam
jangkauan

O:

Klien terbaring di tempat tidur

dengan terpasang side rail dan
restrain pada kedua tangan
TD 100/60 mmHg, frekuensi nadi
82x/mnt, RR 23x/mnt, suhu 36,8 C
Lingkungan sekitar klien aman dan
bersih

A: risiko injury tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi

Rabu, 18 Januari 2017

No Dx
1

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji adanya sesak dan
retraksi dada pada klien
2. Mengkaji RR klien
3. Memposisikan pasien 300
untuk
memaksimalkan
ventilasi
4. Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
5. Memberikan fisioterapi dada
6. Memberikan
nebulizer
ventolin: pz

EVALUASI
Jam: 22.00
S: - keluarga mengatakan lendir sudah
jarang keluar
O:
- TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi
91x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 36,7 C
- Ronkhi (+/+)
- Klien terpasang trakeostomi tanpa
bantuan oksigen dengan tutup kassa

1. Mengkaji
kemampuan
mobilisasi klien
2. Melakukan dan mengajarkan
keluarga latihan ROM
3. Memiringkan klien untuk
mencegah dekubitus
4. Mengkaji tanda-tanda vital
klien

Jam: 19.00
S: -

A: Bersihan jalan nafas teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

O:

1. Membersihkan
lingkungan
setelah dipakai klien
2. Mengganti sprei dan selimut
klien
3. Membantu keluarga dalam
menyeka klien
4. Membantu mengganti pampers
5. Mengingatkan keluarga untuk
sering mencuci tangan
6. Mencuci tangan setiap sebelum
dan
sesudah
tindakan
keperawatan
1. Menciptakan lingkungan yang
seaman mungkin untuk pasien

PARAF

Pasien dapat melakukan rom aktif

pada ektremitas kanan
TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi
91x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 36,7 C
Pasien dalam keadaan miring kiri
Kekuatan otot
555 111
555 111

A:Masalah
keperawatan
hambatan
mobilitas fisik teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Jam 17.00
S: O:

Kondisi lingkungan bersih

Klien sudah diseka
TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi
91x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 36,7 C
Tidak ada tanda tanda infeksi

A: risiko infeksi tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi
S: -

Riska

2. Mengidentifikasi kebutuhan akan

keamanan pasien berdasarkan
tingkat fungsi fisik dan kognitif
dan riwayat atau kebiasaan
3. Menyingkirkan lingkungan yang
berbahaya,benda-benda
yang
berbahaya dari lingkungan
4. Mengamankan dengan side-rails/
lapisan side-rail
5. Memasang restrain bila perlu
6. Menempatkan benda yang sering
digunakan dalam jangkauan

O:

Klien terbaring di tempat tidur

dengan terpasang side rail dan
restrain pada kedua tangan
TD 100/70 mmHg, frekuensi nadi
91x/mnt, RR 21x/mnt, suhu 36,7 C
Lingkungan sekitar klien aman dan
bersih

A: risiko injury tidak menjadi aktual

P: lanjutkan intervensi