ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

K
DENGAN PEB (PRE EKLAMSI BERAT)

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan

Maternitas Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Annida Hasanah, S.kep
11194692010059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
A. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
 Pasien mengatakan datang ke poliklinik untuk pemeriksaan rutin
 Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kehamilannya dengan
pre eklamsi berat
 Pasien mengatakan takut kehilangan anaknya seperti kehamilan
yang pertama
 Pasien mengatakan pada trimester I memiliki keluhan mual, muntah
dan tidak nafsu makan
 Pasien mengatakan pada trimester II memiliki keluhan merasa cepat
lelah
 Pasien mengatakan sekarang kesulitan tidur pada malam hari
 Pasien mengatakan terasa perut terasa keram pada malam hari
 Pasien mengatakan BAK > 7 x/hari
2. Data Objektif
a. Inspeksi
 Mukosa bibir tampak kering
 Pasien tampak khawatir
 Pasien tampak gelisah
 Pasien tampak lemah
 Tangan pasien tampak lembab dan berkeringat
b. Palpasi
 Abdomen
- Leopold I : Bokong
- Leopold II : Kanan punggung, kiri ektremitas
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : Belum masuk PAP
- Tinggi fundus uteri : 26 cm
 Frekuensi nadi 99 x/menit
c. Perkusi
Tidak ditemukan adanya kelainan saat diperkusi
d. Auskultasi
 Tekanan darah 160/100 mmHg
 DJJ 137 x/menit
B. ANALISA DATA

ANALISA DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : Kekhawatiran Ansietas (D.0080)
 Pasien mengatakan mengalami kegagalan
datang ke poliklinik untuk
pemeriksaan rutin
 Pasien mengatakan
merasa khawatir dengan
kehamilannya dengan pre
eklamsi berat
 Pasien mengatakan takut
kehilangan anaknya
seperti kehamilan yang
pertama
 Pasien mengatakan sulit
tidur
 Pasien mengatakan BAK >
7 x/hari

DO :
 Pasien tampak gelisah
 Frekuensi nadi 99 x/menit
 Tekanan darah 160/80
mmHg
DS : Kurang kontrol tidur Gangguan pola
 Pasien mengatakan sulit tidur (D.0055)
tidur pada malam hari
 Pasien mengatakan perut
terasa keram pada malam
hari
DO :
 Pasien tampak lemah
 Tekanan darah 160/100
mmHg

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami kegagalan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang kontrol tidur
D. Rencana Tindakan Kesehatan
No Diagnosa Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1 Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas 1. Mengidentifikasi saat S:

(L.09093) (I.09314) tingkat ansietas berubah  Klien mengatakan
(D.0080)
Setelah dilakukan Observasi 2. Memonitor tanda- tanda rasa khawatir
ansietas klien seperti cukup berkurang
tindakan keperawatan 1. Identifikasi saat tingkat
gelisah, frekuensi nadi  Klien mengatakan
selama 1 x 60 menit ansietas berubah meningkat, tekanan darah merasa lebih
diharapkan tingkat 2. Monitor tanda- tanda meningkat, sulit tidur, tenang
ansietas klien menurun ansietas selalu mengungkapkan  Klien mengatakan
dengan kriteria hasil : rasa kekhawatiran pola tidur
1. Verbalisasi khawatir Terapeutik 3. Menciptakan suasana membaik
akibat kondisi yang 1. Ciptakan suasana terapeutik untuk  Klien mengatakan
dihadapi dari skala menumbuhkan pola berkemih
terapeutik untuk
3 (sedang) ke skala kepercayaan (posisi duduk menurun
menumbuhkan berhadapan dan sejajar)
5 (menurun)
2. Perilaku gelisah dari kepercayaan 4. Menemani pasien untuk O:
skala 3 (sedang) 2. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
5. Memahami situasi yang  Klien tampak
menjadi 5 mengurangi kecemasan
membuat ansietas tenang
(menurun) 3. Pahami situasi yang
6. Mendengarkan dengan  TTV : TD
3. Frekuensi nadi dari membuat ansietas
penuh perhatian 140/90 mmHg,
skala 2 (cukup 4. Dengarkan dengan
7. Menganjurkan keluarga N 86 x/menit,
meningkat) menjadi
penuh perhatian untuk tetap bersama RR 21 x/menit,
5 (menurun)
5. Gunakan pendekatan pasien suhu 37oC
4. Tekanan darah dari
skala 1 (meningkat) tenang dan meyakinkan 8. Menganjurkan
mengungkapkan perasaan A:
menjadi 4 (cukup
menurun) Edukasi dan persepsi Masalah teratasi
5. Pola tidur dari skala 1. Anjurkan keluarga untuk 9. Melatih kegiatan
3 (sedang) menjadi pengalihan yaitu P:
tetap bersama pasien
5 (menurun) mendengarkan musik Hentikan intervensi
2. Anjurkan klasik untuk mengurangi
6. Pola berkemih dari
skala 3 (sedang) mengungkapkan ketegangan
menjadi skala 5 perasaan dan persepsi 10. Mengidentifikasi masalah
(menurun) 3. Latih kegiatan yang dialami
pengalihan untuk 11. Menganjurkan
mendengarkan musik yang
mengurangi ketegangan
 4. Latih teknik relaksasi lembut atau musik yang
disukai
Teknik Menenangkan 12. Menganjurkan berdoa,
berzikir, membaca kitab
(I.08248)
suci, ibadah sesuai agama
Observasi yang dianut
1. Identifikasi masalah yang
dialami

Terapeutik
1. Buat kontrak dengan
pasien
2. Ciptakan ruangan yang
tenang dan nyaman

Edukasi
1. Anjurkan mendengarkan
musik yang lembut atau
musik yang disukai
2. Anjurkan berdoa,
berzikir, membaca kitab
suci, ibadah sesuai
agama yang dianut
2. Gangguan Status Kenyamanan Dukungan Tidur (I.05174) 1. Mengidentifikasi pola S:
(L.08064) Observasi aktivitas dan tidur  Klien
Pola Tidur
Setelah dilakukan 1. Identifikasi pola aktivitas 2. Mengidentifikasi faktor mengatakan
(D.0055) sulit tidur
tindakan keperawatan dan tidur penganggu tidur
berkurang
selama 1 x 60 menit 2. Identifikasi faktor (fisik/psikologis)
 Klien
diharapkan status penganggu tidur 3. Mengidentifikasi makanan mengatakan
kenyamanan klien (fisik/psikologis) dan minuman yang keram pada
meningkat dengan kriteria 3. Identifikasi makanan mengganggu tidur (kopi, perut berkurang
hasil : dan minuman yang alkohol)  Klien
1. Rileks dari skala 3 mengganggu tidur 4. Memodifikasi lingkungan mengatakan
(sedang) ke skala 5 (pencahayaan, kebisingan, merasa nyaman
(meningkat) Terapeutik suhu)
2. Keluhan tidak O:
1. Modifikasi lingkungan 5. Memfasilitasi
nyaman dari skala 3  Klien tampak
 (sedang) menjadi 5 2. Batasi waktu tidur siang menghilangkan stress tenang
(menurun) 3. Fasilitasi menghilangkan sebelum tidur  TTV : TD
3. Gelisah dari skala 3 stress sebelum tidur 6. Melakukan prosedur untuk 140/90 mmHg,
(sedang) menjadi 5 N 86 x/menit,
4. Tetapkan jadwal tidur meningkatkan
(menurun) RR 21 x/menit,
4. Keluhan sulit tidur rutin kenyamanan (pijat)
suhu 37oC
dari skala 3 5. Lakukan prosedur untuk 7. Menjelaskan pentingnya
(sedang) menjadi 5 meningkatkan tidur cukup selama sakit A:
(menurun) kenyamanan untuk memperkuat sistem Masalah teratasi
5. Pola tidur dari skala kekebalan tubuh P:
3 (sedang) menjadi Edukasi 8. Menganjurkan Hentikan intervensi
skala 5 (membaik)
1. Jelaskan pentingnya menghindari
tidur cukup makanan/minuman yang
2. Anjurkan menepati mengganggu tidur seperti
kebiasaan waktu tidur kopi, teh, alkohol, minum
3. Anjurkan menghindari banyak air sebelum tidur
makanan/minuman yang 9. Mengajarkan faktor- faktor
mengganggu tidur yang berkontribusi
4. Ajarkan faktor- faktor terhadap gangguan pola
yang berkontribusi tidur seperti kekhawatiran
terhadap gangguan pola dan aktivitas dan pola
tidur hidup yang tidak teratur

Banjarmasin, 15 Desember 2020

Mahasiswa,

(Annida Hasanah)