ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn A

DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD ULIN BANJARMASIN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir : 06 Juli (Umur :66 tahun)
NO RM : 1-45-xx-xx
Tanggal Masuk Rumah Sakit : 01 Februari 2020, Jam 06.00 WITA
Tanggal Masuk Ruang ICU : 02 Februari 2020, Jam 22.00 wita
Tanggal dan Waktu Pengkajian : 03 Februari 2020, Jam 10.00 wita
(Hari perawatan ke 1 )
Diagnosa Medis : Post Op. Craniotomy atas indikasi
. SH dan ICH Regio GB

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Penurunan Kesadaran

b. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pada tanggal 01 Februari 2020 pukul 06.00 wita klien dibawa ke
IGD RSUD ULIN Banjarmasin oleh keluarganya Karena tidak
sadarkan diri. seteleh dilakukan tindakan dan pemeriksaan di IGD
RSUD ULIN Banjarmasin klien didiagnosa SH dengan ICH regio
GB, atas persetujuan keluarga klien dilakukan operasi craniotomy
pada tanggal 02 Februari 2020 pukul 10.00 WITA. Setelah
dilakukan operasi, pada tanggal 02 Februari 2020 pukul 22.00
WITA klien langsung di pindahkan ke Ruang ICU RSUD ULIN
BANJARMASIN.

c. Riwayat Penyakit Dahulu :

Klien memiliki Riwayat hipertensi dan post stroke 4 bulan yang
lalu dengan hemiparieses Kiri
 d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Keluarga mengatakan bahwa keluarga klien memiliki riwayat
hipertensi yaitu ayah Klien, keluarga juga mengatakan bahwa tidak
ada riwayat penyakit diebetes dan keluarga juga mengatakan
bahwa tidak ada mempunyai riwayat penyakit menular.

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran Kuantitatif / RAMSAY SCORE

Skor / Tingkat Respon Klien

Sedasi
1 Klien cemas, agitasi atau gelisah.

2 Klien koperatif, orientasi dan tenang.

3 Klien tidur, respon hanya terhadap perintah

lisan.
4 Klien tidur, respon cepat terhadap ketukan (
diglabela )
5 Klien tidur, respon yang lamban terhadap
ketukan ringan di glabela / stimulus suara
yang keras
6 Klien tidur, tidak respon terhadap ketukan
ringan dan suara keras.

Hasil : skor / tingkat sedasi klien 5, yaitu klien tidur, respon

lamban terhadap ketukan ringan dan suara keras

b. Kesadaran Kualitatif : mata klien tertutup walaupun di stimulus

secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa arti, motorik hanya
gerakan primitif, klien tampak penurunan kesadaran.
4. Pengkajian Nyeri : BPS (Behavioral Pain Scale)

No Kategori Deskripsi Skor

1 Wajah Rileks 1
2 Tegang sebagian contoh 2
menurunkan alis mata √

3 Tegang seluruhnya kelopak 3

mata menutup
4 Maringis 4
5 Pergerakan anggota Tidak ada pergerakan 1
gerak √

6 Menekuk sebagian 2
7 Menekuk penuh dengan posisi 3
jari-jari fleksi

8 Retraksi permanen 4
9 Adaptasi terhadap Toleransi terhadap pergerakan 1
ventilasi mekanik
10 Ada batuk tetapi masih toleransi 2
terhadap penggunaan ventilator √

12 Melawan tekanan yang diberikan 3

ventilator
13 Tidak dapat mengontrol 4
pernafasan

Total 5

Keterangan :

Tingkat Nyeri Nilai Tindakan

Tidak Nyeri 3 Tidak ada
Nyeri Ringan <6 Tatalaksana nyeri non farmakologi
Nyeri Sedang 6–8 Tatalaksana nyeri non farmakologi dan kolaborasi dokter jaga
Nyeri Berat ≥9 Kolaborasi dokter jaga dan DPJP
5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda Vital dan Hemodinamik
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
MAP : (160+2x90) : 3 = 113 mmHG
Heart Rate : 130 x/menit
Temperature : 38,2 c
Respirasi : 20 x/menit

Ventilasi :
On ventilator mode : CPAP
RR : 14
PEEP :5
F102 : 40%
MV : 5,44

ETT : : no 7 , kedalaman 20 cm
BB : 50 Kg
TB : 160 cm
IBW : 56 Kg

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

1) B1 (Breath)
Inspeksi : klien terlihat terpasang ventilator, pengembangan
paru terlihat simetris
Palpasi : fremitus teraba
Perkusi : suara sonor saat di perkusi
Auskultasi : bunyi napas vesikuler dan tidak ada suara napas
tambahan

2) B2 (Blood)
inspeksi : tekanan darah klien 160/60 mmHG Nadi 130 x/menit,
MAP 113 mmHG
palpasi : nadi teraba kuat,

3) B3 (Brain)
Inspeksi : kesadaran klien : ramsay skor 5 yaitu klien tidur,
respon lamban terhadap ketukan ringan dan suara keras, nilai
pengkajian nyeri klien (BPS) skornya adalah 5 (< 6 nyeri ringan),
suhu klien tubuh klien diatas normal : 38,2 C, Respon pupil klien
lambat
4) B4 (Bowel)
Inspeksi : klien tampak erpasang selang NGT,
Ausklutasi : bising usus menurun : 3 x/menit
Palpasi : tidak ada teraba masa
Perkusi : terdengar timpani saat di perkusi

5) B5 (Bladder)
Inspeksi : klien tampak terpasang selang kateter, urine klien
tampak kuning jernih

6) B6 (Bone)
Inspeksi warna kulit sawo matang, turgor kulit kembali dalam 2
detik, tidak ada kebiruang paa ujung kuku, kulit teraba hangat,
Kekuatan otot klien manurun skala Otot, Rentang gerak
menurun tampak kaku di eksstrimitas atas bagian kiri

Skala kekuatan otot :

1111 1111

1111 1111

Keterangan : klien mengalami kelemahan tonos otot

 Skala Morse

Item Scale Scoring

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak ada 0 0
Ada 25
Penyakit Penyerta Tidak ada 0 15
Ada 15
Pemakaian Alat Bantu Tidak ada 0 30
Tongkat 15
Kursi 30
Terapi IV Tidak ada 0 20
Ada 20
Gaya Berjalan Normal 0 20
Lemah 10
Terganggu 20
Status Mental Sadar 0 15
Keterbatasan 15
Daya Ingat 15
100

Resiko Ringan : 0-24

Resiko Sedang : 25-44

Resiko Tinggi : >45

6. Pola AktivitasSehari-hari (Istirahat dan tidur, makan dan minum,

eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

1 Istirahat dan tidur keluarga Setalah sakit dan

mengatakan klien berada di
sebelum sakit rumah sakit klien
kebutuhan istirahat selalu tidur karena
dan tidur klien pengaruh
terpenuhi yaitu penyakitnya
sekitar 8 jam
 2 Makan dan minum Keluarga Setelah sakit
mengatakan makan dan minum
sebelum sakit klien terhambat,
kebutuhan makan klien hanya
dan minum klien menggunakan
terpenuhi makan 3x1 NGT untuk
hari kebutuhan makan
dan minumnya.

3 Eliminasi Keluarga Setelah sakit klien

mengatakan tidak BAB klie
ada gangguan tergganggu, dan
dalam buang air nampak terpasang
besar dan buang air kateter untuk
kecil mengeluarkan urin

4 Kebersihan Diri Keluarga Setelah sakit klien

mengatakan hanya di seka dan
sebelum sakit klien oral hygine yang
bisa melakukan dibantu total oleh
kebersihan diri perawat
secara mandiri

7. Sistem Sosial dan Ekonomi :

Peran klien dalam keluarga yaitu sebagai ayah, keluarga mengatakan
bahwa hubungan klien dengan keluarga baik, keluarga mengatakan
sebelum sakit klien bisa bekerja untuk memenuhi kebutuhan ekonomi,

8. Data Spiritual :
Klien beragama islam, saat jam berkunjung tampak keluarga klien
mendoakan klien
9. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan dan
perawatan, diitm aktivitas) :
Keluarga mengatakan bahwa klien tidak tahu tentang penyakitnya

10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan :

Pendidikan kesehatan yang perlu dilakukan kepada keluarga adalah :
1. tentang tertib berkunjung
2. tentang resiko klien jatuh
11. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil lab
Tanggal 03 Februari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan metoda

rujukan

HMATOLOGI

Hemoglobin 13,3* 14,0-18,0 g/dl colorimetric

Lekosit 9,0 4,0-10.5 Ribu/ul impedence

Eritrosit 4,61 4,10-6,00 Juta/ul impedence

HEMATOKRIT 41,1* 42,0-52,0 % Analyzer

calculates
RDW-CV 13,2 12,1-14,0 %

MCV, MCH,
MCHC
MCV 89,8 75,0-96,0 fi Analyzer
calculates
MCH 28,9 28,0-32,0 pg Analyzer
calculates
MCHC 32,1 33,0-37,0 % Analyzer
calculates
HITUNG JENIS

Basofil% 0,1 0,0-0,1 %

Eosinofil% 0,0 1,0-3,0 %

Neutrofl% 91,0 50,0-81,0 % Impedence

Limfosit% 51,0 20,0-40,0 % Impedence

Monosit% 3,8 3,0-8,0 %

Basofil# 0,01 <1,00 Ribu/ul

Eosinofil# 0,00 <3,00 Ribu/ul

Neutrofil# 8,23 2,50-7,00 Ribu/ul Impedence

Limfosit# 0,46 1,25-4,0 Ribu/ul Impedence

Monosit# 0,34 0,30-1,00 Ribu/ul

IMUNO -
SEROLOGI
REMATIK

CRP 12,0 <6,00 Mg/dL

URINALISA

MAKROPIS

Warna kuning Kuning Urinalysis

strips
kejernihan jernih jernih
 b. EKG

Irama :

HR : 110

Axis :

Gelombang p :

Interval pr :

Komplek QRS :

Gelmbang Q :

SEGMENT ST :

GEL T :

Kesimpulan

Sinus takikardi

Left ventricular hypertrophy

ST elev, porable normal early rapol pattern

 c. CT-Scan

Kesimpulan :

 Intracerbral hematom dengan perifocal oedem disekitarnya volume

35 cc
 SAH pada fissure sylvlii kiri
 Lacunar infark corona radiata kanan
12. Terapi Farmakologi

Tanggung
Nama obat Dosis dan Rute Indikasi Kontra Efek Samping Jawab
Pemberian indikasi Perawat
D5 ½ ns 2000 cc/24 jam -Digunakan -Penderita sindrom -Adanya respon febris,
IVFD untuk infus ven malabsorbsi infeksi pada tempat
perifer sebagai glukosa-glaktosa penyuntikan, nekrosis
sumber kalori -penderita koma jarigan, trombosis vena
dimana diabetikum atau flebitis yang meluas
penggantian dari tempat penyuntikan.
cairan dan kalori Hal ini dapat terjadi karena
dibutuhkan larutan infus atau tekhnik
pemberiannya, sehingga
sebaiknya disuntikan pada
vena yang besar dan
menggunakan jarum
suntuk yang kecil
-hipernetremia
Fenitoin 500 mg dala 100 -Untuk -tidak semua orang - Mual muntah
cc mencegah dan boleh menggunaka konstipasi
IVFD mengontrol fenitoin, penderita - kurang napsu
kejang (juga yang memiliki makan
disebut kondisi di bawah ini - sakit kepala tremor
antikonvulsan tidak boleh - gelisah
atau obat menggunakan nya
antiepilepsi.
 - memiliki riwayat - nyeri dan
hipersensitifitas/ale pendarahan pada
rgi terhadap gusi
kandungan obat ini
- penggunaan
intravena tidak
boleh diberkan
pada penderita
sinus bradikardi
Sedang hamil
propofol Syringe pump Induksi dan tidak boleh Flushing, dan apnea
pemeliharaan digunakan untuk
anestesi umum sedasi pada
sedasi penderita ventilated anak dan
yang diberi remaja dibawah 17
napas buatan tahun karena
dan berisiko
mendapatkan menyebabkan efek
perawatan serius asidosis
intensif metabolik gagal
digunakan jantung
hingga 3 hari hiperlipidmiea da
hepatomegali
ceftriaxone 2x1 gr Untuk Hati hati engan nyeri tenggorokan
Inj IV Line mengatasi riwayat alergi nyeri perut
berbagai infeksi Harap berhati-hati mual muntah
bakteri jika diare
 mempunyaipenyaki fases menjadi hitam
t liver, ginjal kelelahan
ganggaun sariawan
pencernaan
OMZ 1x40 mg Untuk Janagn dikonsumsi Sensasi kesemutan
INJ IV Line mengatasi kadar bersamaan dengan vertigo, kebotakan,
asam lambung waktu makan atau tumbuhnya payudara
dan pengobatan dapat dikonsumsi pada laki-laki
jangka panjang sebelum makan
tukak usus dua
belas jari dan
yang tidak
responsif
terhadap obat-
obatan
antagonis
reseptor h2,
tukak
lambumng,
refluks esofagitis
yang erosif, dan
sindrom
zolingger
elisaon
Tramadol 2x10 mg Analgetik opiod Jangan diberikan Mual muntah
Inj IV Line untuk pada klien yang Pusing
meredakan memiliki Sedasi
nyeri sedang hipersensitivitas Rasa lelah
sampai berat pada tramadol Mulut kering
Klien yang
menderita depresi
pernapasan
signifikan harus
hati-hati jika
menggunakanobat
ini
Antrain 3x1 gr Untuk sakit gigi Hipersensitivitas Pad klien yan sensitiv aka
INJ IV Line sakit kepala atau alergi terjadi ruam, urtikaria,
Neurologia terhadap edema serangan asma
Sebagai metamizol dan dan shock anafilaksisi
antipiretik pada turunan namun sangat jangan
penyakit radang pyrazolonne terjadi
sauran lainnya
pernafasan atas Porfiria hati aku
penyakit infeksi Penyakit ginjal dan
lainnya hati
Penyakit
hematologi
Diazepam 2x1 mg Untuk sedasii Gelisah
Sebagai Depresi
penghiliang Sakit kepala
kejang otot Sembelit
Mengobati Mual
kecemasan dan Penglihatan kabur
kepanikan Pusing
Membantu Gangguan tidur
mengobati Mulut kering
insonia

Ventolin 3x2,5 mg Meredakan Hipersensitivitas - palptasi (denyut

(Nebulizer) Inhaler serangan atau tidak dapat jantung tidak
pncegahan digunakan untuk teratur) nyeri dada
asma ringan mengatasi abortus denyut jantung
sedang atau yang mengancam cepat tremor
berat terutama pada
tangan kram otot,
- urtikaria atau
biduran
- angiodema
- hipotensi
- hipokalemia
B. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH KEPERAWATAN

1 DS : Edema serebral Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial
DO :
Tekanan darah klien diatas normal : 160/90 mmHG
Tingkat kesadaran menurun : nilai ramsay skor 5 (yaitu
klien tidur respon lamban terhadap ketukan ringan dan
suara keras
Respon pupil klien lambat
2. Proses penyakit Hipertermi

DS :

DO : Suhu tubuh klien diatas normal : 38,2 C

Kulit teraba hangat
3. Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik

DS :

DO :
Kekuatan otot klien manurun skala Otot :

Skala kekuatan otot :

1111 1111

1111 1111

Rentang gerak menurun tampak kaku di eksstrimitas atas

bagian kiri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS)
1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d Edema serebral
2. Hipertemi b/d proses penyakit
3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)

1. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b/d edema Setelah dilakukan tindakan Peningkatan perfusi serebral
serebral keperawatan selama 3x 24 jam, 1. Kaji kesadaran klien
kapasitas adpatif intrakranial klien 2. Monitor status respirasi
tidak terjadi penurunan, dengan 3. Kolaborasi obat-obatan
kriteria hasil : untuk memepertahankan
Status Neurologi : Kesadaran status hemodinamik.
1. membuka mata terhadap Berikan manitol (Bisri, 2013)
stimulus eksternal dari skala 4. Monitor laboratorium utk
1(sangat terganggu) ke skala 2 status oksigenasi: AGD
(banyak terganggu)
2. respon motorik untuk stimulasi Monitor neurology
dari skala 1 (sangat terganggu) 1. Monitor pupil: gerakan,
ke skala 2 (banyak terganggu) kesimetrisan, reaksi pupil
3. mematuhi perintah dari skala 1 2. Monitor kesadaran, orientasi,
(sangat terganggu) ke skala 2 GCS dan status memori.
(banyak terganggu) 3. Ukur vital sign
4. Kaji peningkatan
Perfusi Jaringan Serebral kemampuan motorik,
1. kesadaran meningkat dari skala persepsi sensorik ( respon
1 (berat) ke skala 3 (sedang) babinski)
2. adanya peningkatan kognitif dari 5. Kaji tanda-tanda
skala 1 (berat) ke skala 3 keadekuatan perfusi jaringan
(sedang) cerebral
 3. tanda-tanda tekanan intrakranial 6. Hindari aktivitas yang dapat
dari skala 1 (deviasi berat dari meningkatkan TIK
kisaran normal) ke skala 2 7. Laporkan pada dokter
(deviasi cukup besar dari kisaran tentang perubahan kondisi
normal) klien

2. Hipertemi b/d proses penyakit Setelah dilakukan tindakan 1x2 Manajemen Hipertermia
jam diharapkan hipertermi dapat 1. Monitor suhu tubuh
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Monitor haluaran Tubuh
Termoregulasi
3. Monitor komplikasi
1. Kejang dari skala 1
meningkat ke skala 4 akibat hipertermia
cukup menurun 4. Kolaborasi pemberian
2. Bradikardi dari skala 1 cairan dan elektrolit
meningkat ke skala 4 intraventa jika perlu
cukup menurun Regulasi temperatur
3. Hipoksia dari skala 1 1. Monitor TTV
meningkat ke skala 4
2. Kolaborasi pemberian
menurun
4. Suhu tubuh dari skala 2 antipiretik jika perlu
cukup memburuk ke skala Manajemen Kejang
4 cukup membaik Tekanan 1. Monitor terjadinya
darah dari skala 1 kejang berulang
memburuk ke skala 4 2. Monitor karakteristik
cukup membaik kejang
3. Monitor status
 neurologis
4. Pertahankan kepatenan
jalan nafas
5. Catat durasi kejang
6. Kolaborasi pemberian
antikonvulsan, jika
perlu

3. Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskular Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan batasan
keperawatan selama 3 x 24 jam pergerakan sendi dan
tingkat mobilitas klien meningkat efeknya terhadap fungsi
dengan kriteria hasil : sendi
1. Pasien dapat melakukan 1. Kolaborasikan dengan
gerakan sendi dari skala 1 ahli terapi fisik dalam
(sangat terganggu) ke skala 2 mengembangkan dan
(banyak terganggu) menerapkan sebuah
program latihan
2. Jelaskan pada klien dan
keluarga tujuan serta
manfaat melakukan
latihan
3. Lakukan ROM pasif atau
aktif dengan bantuan
sesuai indikasi
4. Instruksikan
keluarga/klien cara ROM
 pasif atau aktif dengan
bantuan
5. Bantu klien membuat
jadwal latihan
6. Tentukan
perkembangan terhadap
pencapaian dan tujuan
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI DAN EVALUASI NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN &
& PARAF PARAF
1. Senin 3 Februari Memonitor status respirasi S:
2020 Memonitor reaksi pupil O : tekanan darah kien masih
Jam 10.00 Mengkaji kesadaran klien diatas normal 160/90
Mengukur tanda tanda vital HR :130 x/menit
Mengkaji penibgkatan kemampuan Suhu : 38,2 C
motorik persepsi sensorik RR : 20 x/menit
Berkolaborasi dalam pemberian Tingkat kesadaran klien masih
obat-obatan untuk mempertahankan menurun nilai ramsay skor 5
hemodinamik (klien tidur respon
lambanterhadap ketukan ringan
dan suara keras
Respon pupil klien masih lambat
A : masalah keperawatan belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Senin 3 Februari Memonitor suhu tubuh S:
2020 Monitor komplikasi hipertemia O : suhu 38, C
Jam 12.00 Monitro ttv TD : 160/80 mmHg
Monitor akan terjadinya kejang HR : 125x/mrnit
Berkolaborasi dalam pemberian RR : 20 x/menit
obat-obatan A : masalahan keperawatan
belum teratasi
P :intervensi dilanjutkan

3. Senin 3 februari Mengkaji skala otot S:

2020 jam 13 Berkolaborasi dnegan ahli terapi fisik O:
dalam mengembangkan dan Skala kekuatan otot :
menerapkan program latihan rom
Melakukan room pasif
Mengajarkan ke keluarga cara room
pasif 1111 1111

1111 1111

Skala oto klien

Klien masih menunjukan
kelemahan

A : masalah keperawatan belum

teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

NO DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMNTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

EVALUASI HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& PARAF & PARAF
1. Selasa 4 Memonitor status respirasi S:
februari 2020 Memonitor reaksi pupil O : tekanan darah klien masih diatas
Jam 09.00 Mengkaji kesadaran klien normal 100/80 mmHg
Mengukur tanda tanda vital HR :90 x/menit
Mengkaji penibgkatan Suhu : 37,2 C
kemampuan motorik RR : 25 x/menit
persepsi sensorik Tingkat kesadaran klien masih menurun
Berkolaborasi dalam nilai ramsay skor 5 (klien tidur respon
pemberian obat-obatan lambanterhadap ketukan ringan dan
untuk mempertahankan suara keras
hemodinamik Respon pupil klien masih lambat
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Selasa 4 Memonitor suhu tubuh S:
februari 2020 Monitor komplikasi O : suhu 37,2 C
Jam 10.00 hipertemia TD : 100/80 mmHg
Monitro ttv HR : 90 x/mrnit
Monitor akan terjadinya RR : 25 x/menit
kejang A : masalahan keperawatan belum
Berkolaborasi dalam teratasi
pemberian obat-obatan P :intervensi dilanjutkan
3. Selasa 4 Memonitor suhu tubuh S:
februari 2020 Monitor komplikasi O:
Jam 11.00 hipertemia Skala kekuatan otot :
Monitro ttv
Monitor akan terjadinya
kejang
Berkolaborasi dalam 1111 1111
pemberian obat-obatan

1111 1111

Skala otot klien

Klien masih menunjukan kelemahan

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

NO DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMNTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

EVALUASI HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& PARAF & PARAF
1. rabu 5 februari Memonitor status respirasi S:
2020 Memonitor reaksi pupil O : tekanan darah klien masih diatas
Jam 09.00 Mengkaji kesadaran klien normal 150/90 mmHg
Mengukur tanda tanda vital HR :120 x/menit
Mengkaji penibgkatan Suhu : 37,8 C
kemampuan motorik RR : 18 x/menit
persepsi sensorik Tingkat kesadaran klien masih menurun
Berkolaborasi dalam nilai ramsay skor 5 (klien tidur respon
pemberian obat-obatan lambanterhadap ketukan ringan dan
untuk mempertahankan suara keras
hemodinamik Respon pupil klien masih lambat
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Rabu 5 februari Memonitor suhu tubuh S:
2020 Monitor komplikasi O : suhu 37,8 C
Jam 10.00 hipertemia TD : 150/90 mmHg
Monitro ttv HR : 18x/mrnit
Monitor akan terjadinya RR : 18 x/menit
kejang A : masalahan keperawatan belum
Berkolaborasi dalam teratasi
pemberian obat-obatan P :intervensi dilanjutkan
3. Rabu 5 februari Memonitor suhu tubuh S:
2020 Monitor komplikasi O:
Jam 11.00 hipertemia Skala kekuatan otot :
Monitro ttv
Monitor akan terjadinya
kejang
Berkolaborasi dalam 1111 1111
pemberian obat-obatan

1111 1111

Skala oto klien

Klien masih menunjukan kelemahan

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
 F. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

NO DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMNTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

EVALUASI HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& PARAF & PARAF
1. Kamis 6 Memonitor status respirasi S:
februari 2020 Memonitor reaksi pupil O : tekanan darah klien normal 114/83
Jam 09.00 Mengkaji kesadaran klien HR :81 x/menit
Mengukur tanda tanda vital Suhu : 37,6 C
Mengkaji penigkatan RR : 16 x/menit
kemampuan motorik Tingkat kesadaran klien masih menurun
persepsi sensorik nilai ramsay skor 5 (klien tidur respon
Berkolaborasi dalam lambanterhadap ketukan ringan dan
pemberian obat-obatan suara keras
untuk mempertahankan Respon pupil klien masih lambat
hemodinamik A : masalah keperawatan belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
2. Kamis 6 Memonitor suhu tubuh S:
februari 2020 Monitor komplikasi O : suhu 37,6 C
Jam 10.00 hipertemia TD : 114/83 mmHg
Monitro ttv HR : 81x/mrnit
Monitor akan terjadinya RR : 16 x/menit
kejang A : masalahan keperawatan belum
Berkolaborasi dalam teratasi
pemberian obat-obatan P :intervensi dilanjutkan
3. Kamis 6 Memonitor suhu tubuh S:
februari 2020 Monitor komplikasi O:
Jam 11.00 hipertemia Skala kekuatan otot :
Monitro ttv
Monitor akan terjadinya
kejang
Berkolaborasi dalam 1111 1111
pemberian obat-obatan

1111 1111

Skala oto klien

Klien masih menunjukan kelemahan

A : masalah keperawatan belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan