BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Biodata
1) Identitas Klien
Nama : Ny. G
Usia : 60 tahun 6 bulan 2 hari
Janis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Golongan Darah : -
Tanggal Masuk :
RS
Tanggal :
Pengkajian
No. Medrek :
Ruangan :
Diagnosa Medis : Stroke infark + Pneumonia+ Respiratory
Failure

2) Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Usia : 56 tahun
Janis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : Perguruan tinggi
Pekerjaan : Wiraswsata
Hubungan dengan : Suami
 klien
Alamat : Kp.

b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien tampak sesak serta terdapat kelemahan pada ekstremitas sebelah kanan,
berbicara tidak jelas, dan mengalami kesulitan menelan.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Gejala penyerta lainnya produksi sputum (+), terdapat suara nafas tambahan ronchi
+/+, tangan kanan dan kaki kanan sulit digerakan. 1 hari sebelum masuk rumah
sakit klien dikatakan masih bisa membuka mata namun tidak dapat diajak
berbicara, aktivitas dibantu oleh keluarga, klien nyaman tidur dengan 1 bantal tebal.
Keluarga mengatakan pasien sempat tersedak sebelum penurunan kesadaran dan
sesak muncul.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat stroke 4 tahun lalu dan memiliki riwayat hipertensi. Klien
memiliki kebiasaan merokok dan minum kopi setiap hari.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan bahwa orangtua klien salah satunya pernah mengalami
hipertensi.

c. Pemeriksaan Fisik
1) Status Hemodinamik
 Keadaan umum : sakit berat
 GCS : E4M5V3
 Kesadaran: apatis
 BP : 143/76mmHg
 HR : 121 x/menit
 RR : 30x/menit
 T : 380c
 SpO2 : 90%
  BB: 40 Kg
 TB: 150 cm
 IMT : 17,8 (kategori BB kurang)

2) Sistem Pernapasan
Jalan nafas : Terpasang NGT pada lubang hidung sebelah kanan
 Inspeksi
RR : 30 x / menit
Penggunaan otot bantu nafas: Ya
Irama nafas : Teratur
Kedalaman: Dalam
Batuk: Ya, produktif
Sputum: warna sputum putih dan konsistensi kental
 Palpasi
Posisi trakea: tidak ada deviasi
Ekspansi thoraks: simetris
Taktil fremitus: sama
 Perkusi
Resonan, interpretasi suara perkusi lapang paru kanan sonor, lapang paru kiri ICS
4 & 5 dullness
 Hiperesonan, interpretasi: -
 Timpani, interpretasi: --
 Flatness, interpretasi: --
 Auskultasi
Suara nafas tambahan: Ya
 Tidak ada suara nafas, interpretasi: --
 Suara nafas berkurang, interpretasi: --
 Suara bronkial berpindah, interpretasi: --
 Crackles, interpretasi: --
 Ronkhi, interpretasi: suara ronchi kasar pada kedua lapang paru kanan dan
kiri
 Wheezing, interpretasi: --
 Suara gesekan pleura, interpretasi: --
Keluhan lain: Batuk berdahak, badan terasa panas, kesulitan untuk
batuk/mengeluarkan sputum

3) Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
Bentuk precordium normal, tidak ada peningkatan JVP
 Palpasi
BP 143/76 mmHg, HR 121 x/menit, CRT < 2 detik, ictus kordis tidak teraba
 Perkusi
Suara perkusi jantung dullness
 Auskulasi
Suara jantung normal S1 S2 tidak ada suara napas tambahan
4) Sistem Pencernaan
 Inspeksi
Bentuk mulut normal,mukosa bibir kering, gigi tidak utuh, terpasang NGT,
perut normal, tidak ada bekas luka.
 Palpasi
Kulit lembut, teraba dingin, hepatomegaly (-), splenomegaly (-)
 Perkusi
Suara perkusi hati pekak/dullness
 Auskulasi
Bising usus 13 x/menit
5) Sistem Persarafan
Kualitatif: apatis
Kuantitatif: GCS (E4M5V3)
 Lateralisasi: reaksi pupil kiri +/kanan +
ukuran pupil kiri ± 3 mm/kanan ± 3 mm
Uji kekuatan otot
0 3
0 3
Pupil bulat isokor, ukuran pupil kanan/kiri : 3 mm/3 mm, reaksi pupil +/+
Nervus I Olfaktorius : tidak terkaji
Nervus II Optikus: tidak terkaji
Nervus III Okulomotorik, Nervus IV troklear, Nervus VI abdusens: refleks pupil isokor,
kelopak mata terangkat, bereaksi terhadap cahaya, Gerakan bola mata baik, tidak ada
nistagmus
Nervus V trigeminus: klien dapat menggerakan rahang dengan intensitas sedang, dapat
merasakan rangsangan pada area wajah yang disentuh kasa
Nervus VII fasial: mulut tidak dapat menutup
Nervus VIII vestibulokoklear: fungsi pendengaran baik
Nervus IX glosofaringeal dan X vagus: klien dapat mengeluarkan suara namun belum
jelas, refleks menelan (-)
Nervus XI asesorius : tidak terkaji
Nervus XII hipoglosal: lidah sulit bergerak
Refleks fisiologis : -/-, refleks patologis : (Babinski -/-, Chaddok : -/-)
Tanda awal stroke: ada.

 Face dropping ✓ Speech difficulty

✓ Arm weakness  Time to call for help
 6) Sistem Endokrin
 Inspeksi
Tidak ada kelainan
7) Sistem Genitourinaria
Warna urine: kuning
Distensi bladder: Tidak
Terpasang folley cateter nomor 16
Jumlah urine: rata – rata 1 cc/kgBb/jam
warna: kuning
Keluhan lain: tidak ada
8) Sistem Muskuloskeletal dan integumen
Turgor kulit: Elastis
Lesi/jejas/hematom: tidak ada lesi atau haematoma
Fraktur: Tidak
Kontraktur: Tidak
Penggunaan alat bantu: Pasien bedrest
Keluhan lain: Belum bisa menggerakkan ekstremitas kanan

d. Data Psikologis
1) Status Emosi
Tidak dapat dikaji.
2) Kecemasan
Tidak dapat dikaji.
3) Pola Koping
Tidak dapat dikaji
4) Gaya Komunikasi
Tidak terkaji
5) Persepsi Klien Terhadap Penyakit
Tidak terkaji
6) Konsep Diri
 a) Body Image
-
b) Harga Diri
Tidak terkaji
c) Peran
Tidak terkaji
d) Identitas Diri
Tidak terkaji
e) Ideal Diri
Tidak terkaji

e. Data Sosial
keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit, klien sering bersosialisasi dengan tetangga
rumahnya, selama sakit hanya bersosialisasi dengan petugas kesehatan saja.

f. Data Spiritual
Keluarga mengatakan bahwa sebelum sakit, klien taat melakukan ibadah ke Mushola
dan solat 5 waktu tetapi selama sakit klien tidak mampu berdoa, klien dibimbing oleh
keluarga dan pemuka agama.
CRITICAL PAIN OBSERVATION TOOLS (CPOT)
Indikator Skor Deskripsi
Ekspresi wajah Relaks, netral 0 Tidak tampak otot menegang/keras
Tegang 1 Adanya kerutan, penurunan alis, pengencangan orbit, dan
kontraksi levator atau perubahan lainnya (misalnya membuka
mata selama prosedur yang menimbulkan nyeri)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata
tertutup rapat (mulut pasien mungkin terbuka atau mungkin
menggigit pipa endotrakeal)
Pergerakan tubuh Tidak ada gerakan atau 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak berarti tidak mengalami rasa
posisi normal sakit) atau posisi normal (gerakan tidak ditujukan ke tempat
nyeri atau tidak dilakukan untuk tujuan perlindungan)
Proteksi / melindungi 1 Gerakan lambat dan hati-hati, menyentuh atau menggosok
lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Menarik selang, mencoba duduk, menggerakkan anggota badan
/ meronta-ronta, tidak mengikuti perintah, menyerang petugas,
mencoba turun dari tempat tidur
Adaptasi dengan ventilator Mentoleransi ventilator 0 alarm tidak teraktifasi, ventilasi mudah
(pasien terintubasi) atau pergerakan
Batuk tapi toleran 1 batuk, alarm aktif tetapi berhenti secara spontan
Fighting ventilator 2 Asinkron: memblok ventilasi, alarm sering aktif
Atau vokalisasi (pasien tidak Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tanpa suara
terintubasi) normal atau tanpa suara
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis, terisak 2 Menangis, terisak
Ketegangan otot Relaks 0 Tidak ada perlawanan terhadap gerakan pasif
(evaluasi dengan fleksi dan Tegang, kaku 1 Menahan terhadap gerakan pasif
ekstensi pada tungkai atas saat Sangat tegang atau kaku 2 Resistensi yang kuat terhadap gerakan pasif, ketidakmampuan
pasien istirahat atau evaluasi untuk menyelesaikannya
saat pasien sedang diposisikan)
Total 1
0: Tidak nyeri; 1-2: nyeri ringan; 3-4: nyeri sedang; 5-6: nyeri berat; 7-8: nyeri sangat berat
g. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Satuan
Tanggal Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hemoglobin 10,8 12-16 g/dL
Leukosit 10.800 4.000-10.000 /µL
Eritrosit 6,83 4,00-5,50 Juta/µL
Hematocrit 47,3 35,0-47,0 %
MCV 83,9 80-96 fL
MCH 27,4 28-33 pg/mL
MCHC 34,8 33-36 g/dL
Trombosit 186.000 150.000-400.000 /mm˄3
Limfosit 15 20,0-40,0 %
Monosit 7,1 2,0-10,0 %
Granulosit 70,3 40,0-75,0 %
LED 15/- 0-20 mm/jam
GDS 118 <100 mg/dL
pH 7,35 7,35-7,45
pCO2 45,0 35-45 mmHg
PO2 80,0 80-100 mmHg
HCO3 24,0 21-28 mmol/L
O2 saturation 78,23 95,00-100,00 %
BE -2,43 -2,00-+3,00 mmol/L
Ureum 12,1 21-43 mg/dL
Kreatinin 0,8 0,5-0,9 mg/dL
Swab Antigen Negatif Negatif
SARS CoV-2
2) Pemeriksaan Radiologi

Ekspertise: tgl 27-7-2022 Pneumnia Bilateral

Ekspertise: tgl 29-07-2022 Pneumonia bilateral belum perbaikan

 Ekspertise tgl 01-08-2022: pneumonia paru perbaiakan

Ekspertise tgl 05-08-2022: pneumonia perbaikan

3) Therapy
 Obat Oral
No Nama Obat Dosis Indikasi
1. NAC 3x1tablet Mengencerkan dahak
2. Curcuma 3x1 tablet Meningkatkan nafsu
makan dan memperbaiki
 kinerja fungsi hati
3. Cetirizine 1x10 mg Mengatasi alergi
4. Rethapyl 2x150 mg Meringankan gejala
sesak

 Obat Injeksi dan inhalasi

No Nama Obat Dosis Indikasi
Mencegah kerusakan saluran
1. Omeprazole 1x40 mg cerna, mengatasi mual
muntah
Anti radang
2. Dexamethasone 3x5 mg Antibiotik
3. Meropenem 3x1 gram Mengatasi infeksi bakteri
Meredakan sesak akibat
4. Combivent /8 jam penyempitan saluran nafas
Mengurangi peradangan dan
5. Pulmicort /12 jam pembengkakan saluran nafas
6. Levofloxacin 1x750mg Antibiotik

 Infus
No Nama Obat Dosis Indikasi
Mempertahankan hidrasi,
1. Ringer Laktat 1000 cc/24 jam
mengembalikan cairan
2. Aminofluid 500 cc/24 jam
tubuh
A. ANALISA DATA
Nama Pasien: Ny.G
No.Medrek:
Ruangan:
Dx medis:

No Hari / Data Etiologi Masalah

Tanggal
DS: Penyempitan Gangguan
(stenosis) pada mobilitas fisik
DO: arteri
- terdapat
kelemahan Menghambat aliran
pada darah
ekstremitas
sebelah kanan Penggumpalan
- tangan kanan
dan kaki kanan Aliran pembuluh
sulit digerakan darah tersumbat
- kekuatan otot
0 3 Jaringan otak
0 3 mengalami infark
pada hemisfer
kanan

Hemiparesis dan
hemiplegia pada
bagian ekstremitas
kanan

Kelemahan fisik
dan kehilangan
kontrol volunteer

Gangguan
mobilitas fisik

DS: Penyempitan Bersihan jalan

(stenosis) pada napas tidak efektif
DO: arteri
- kesulitan untuk
batuk/mengeluarkan Menghambat aliran
sputum darah
- terdapat sputum (+),
- terdapat suara nafas Penggumpalan
tambahan ronchi +/+
- suhu meningkat : 38 Aliran pembuluh
C darah tersumbat

Gangguan pada
vertebrobasilar

Kerusakan saraf
kranial VII, XII, V,
IX

Disfagia dan
melemahnya
refleks batuk

Aspirasi bakteri
pneumonia

Bakteri menginvasi
saluran napas

Produksi sputum
meningkat

Bersihan jalan
napas tidak efektif
DS: Pola napas tidak
efektif
DO:
Klien tampak sesak
RR : 30 x/menit
Terdapat penggunaan
otot bantu napas
DS: Penyempitan Ketidakseimbangan
(stenosis) pada nutrisi kurang dari
DO: arteri kebutuhan
BB: 40 Kg
Menghambat aliran
TB: 150 cm
darah
IMT : 17,8 (kategori
Penggumpalan
BB kurang)
Aliran pembuluh
Klien mengalami darah tersumbat
kesulitan menelan
 Gangguan pada
Nervus VII (mulut vertebrobasilar
tidak menutup), XII
(lidah sulit bergerak), Kerusakan saraf
V dan IX (refleks kranial VII, XII, V,
menelan -) IX

Disfagia

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan