ASUHAN KEPERAWATAN KASUS KELOLAAN

(BAIQ LAELY NURTIKA / 18210100084)

Kasus : Asma Bronkhial

A. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Nn. S
b. Usia : 21 th
c. Alamat : Jl. DDN 2 Blok A Pondok Labu
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Pendidikan : Mahasiswa
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Tanggal pengkajian : 18/01/2023
i. Diagnosa medis : Asma Bronkhial
2. Biodata Keluarga
a. Nama : Tn. R
b. Umur : 41 th
c. Pendidikan : Sarjana
d. Pekerjaan : PNS
e. Hubungan dengan klien : Ayah
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Saat kecapean nafas berbunyi.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Nn. S mengatakan akhir-akhir ini asma yang diderita nya sering kambuh karena kecapean
sehingga nafas berbunyi, nafas berat, batuk dan mengeluarkan dahak atau lender
berwarna putih.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Asma bronchial namun jarang kambuh
4. Riwayat Alergi
Nn. S memiliki alergi terhadap debu dan makanan seperti seafood.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Asma Bronkhial
6. Data Genogram
7.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal serumah

C. Pengkajian Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi : Baik
3. Tanda-Tanda Vital
BP : 112/78 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Respirasi : 23 x/menit
Temperatur : 36.1 ºC
Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 153 cm

Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernapasan
Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 23x/menit, pernafasan cuping hidung
(+), retraksi dinding dada (+), penggunaan otot bantu pernafasan (-), sianosi
(-).
Palpasi :
 Vokal premitus normal, Massa (-), Fraktur (-). Tidak ada kelainan
Perkusi :
Sonor (+).
Auskultasi :
Suara nafas ronchi +/+
2. Sistem penglihatan
Mata : Keadaan baik, simetris, tidak ada kelainan
Kelopak mata: oedem palpebra tidak ada, ptosis tidak ada
Pergerakan bola mata normal
Conjunctiva : tidak anemis
Kornea normal, mata tidak berkabut, tidak ada perdarahan
Sclera tidak ikterik
Pupil : reaksi pupil terhadap cahaya miosis, isokor
Fungsi penglihatan : agak kabur, pakai kacamata
Peradangan mata tidak ada : mata tidak berair, mata tidak merah dan tidak
bengkak, benjolan tidak ada
Pemakaian kaca mata : Kline pakai kacamata
Reaksi terhadap cahaya baik
3. Sistem Pendengaran
Bentuk telinga normal, ukuran 5x3 cm, warna sawo matang, lesi tidak ada,
nyeri tekan tidak ada, peradangan tidak ada, penumpukan serumen tidak ada.
Membran timpani warna tidak anemis, perdarahan tidak ada. Kondisi telinga
normal, kemerahan tidak ada, lesi tidak ada. Cairan telinga tidak ada. Perasaan
penuh ditelinga tidak ada. Tinitus/telinga berdenging, berdesir atau
suara :tidak ada. Otalgia tidak ada,
Fungsi pendengaran normal, tuli tidak ada
Gangguan keseimbangan tidak ada
Pemakaian alat bantu : klien tidak memakai alat bantu
4. Sistem Wicara
Bentuk simetris, stomatitis tidak ada, pembesaran tonsil tidak ada, ginggivitis
tidak ada, aphasia tidak ada
5. Sistem Kardiovaskuler
Inpeksi : warna kulit normal tidak ada cianosis, tidak ada distensi vena
jugularis, tidak ada edema didaerah mata, tungkai,muka,
 Palpasi : Nadi 92x/mt, teratur, tidak ada oedem anasarka, pengisian kapiler <
2 detik
Perkusi : tidak ada nyeri tekan pada dinding dada
Auskultasi : Denyut jantung normal, T: 112/78 mmHg, irama jantung normal,
bunyi jantung 1 tunggal, bunyi jantung II: keras tunggal dan reguller, bunyi
jantung III bunyi tambahan tidak ada, murmur tidak ada , gallop tidak ada
6. Sistem hematologi
Inspeksi : tidak aga gangguan hematologi, tidak pucat, tidak ada perdarahan,
ptechie tidak ada.
7. Sistem Syaraf Pusat
Inspeksi : klien mengatakan pusing karena tidur malam terjaga , klien tampak
meringis,kesadaran compos mentis, GCS 15 E:4 V:5 M:6, bicara normal ,
Perkusi: kaki sering kram, kelumpuhan tidak ada, reflek fisiologis normal,
reflek patella normal
8. Sistem Pencernaan
Inpeksi ; Bibir : Kelainan tidak ada, warna bibir tidak pucat,luka tidak ada,
Gigi : caries dentis ada geraham, tidak ada gigi palsu, ginggivitis tidak ada,
Stomatitis tidak ada, perut
Palpasi : nyeri tekan epigastrik tidak ada, Hepar tidak ada pembesaran, nyeri
tekan
D. Data Psikologis
1. Status Emosi
a. Perasaan hari ini : Nasaf berat
b. Ekspresi emosi : Stabil
c. Afek : Datar
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : Pasien merasa bersyukur dengan keadaan dirinya yang sekarang.
b. Identitas : Pasien sangat mengenal dirinya.
c. Peran : Pasien merasa sudah menjalani peran nya sebagai anak, mahasiswa
dan pekerja.
d. Ideal diri : Pasien merasa lelah dengan keadaan dirinya ketika asma yang
diderita nya kambuh saat dirinya kelelahan.
e. Harga diri : Pasien merasa keluarga nya sangat mendukung apapun yang di
kerjakan nya sekarang sehingga pasien sangat percaya diri.
E. Data Sosial
1. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : Keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan : Pasien jarang mengikuti kegiatan masyarakat karena
kuliah dan kerja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Karena kerja dan kuliah
2. Cara Komunikasi : Pasien menggunakan Bahasa Indonesia saat berkomunikasi
3. Faktor Sosial Budaya : Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan
tetangga, dan teman kompleknya.

F. Data Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan : Pasien beragama islam dan tidak percaya akan adanya
dukun.
2. Kegiatan Ibadah : Pasien rajin ikut kajian, akan tetapi jarang ke masjid karena
kerja dan kuliah.
3. Hambatan/ Kesulitan Dalam Kegiatan Spiritual : Pasien kerja dan kuliah sehingga
jarang mengikuti kegiatan keagamaan namun sholat tidak pernah di tinggal.

G. Data Pengetahuan
1. Pengetahuan tentang masalah yang dihadapi : Pasien mengatakan sedikit tahu tentnag
penyakitnya namun tidak begitu mengetahui untuk pencegahan nya.
2. Pengetahuan tentang cara masalah yang dihadapi : Pasien mengatakan tidak begitu
memahami cara mnghadapi masalah yang dialami.
H. Terapi Medis (JIKA ADA)
1. Obat-Obatan

Tujuan Pemberian
No Nama Obat Dosis Cara Pemberian
dan rasional

Untuk mengurangi
1 Inhaler ( Serotide) 1 semprotan Hirup sesak dan
melonggarkan jalan
nafas.
I. Asuhan Keperawatan
1. Analisa Data

Etiologi/ factor
No Analisa Data Masalah
risiko

1. DS : Pasien mengatakan sesak Alergen Pola nafas tidak efektif

nafas jika asma kambuh, lelah, lingkungan
(Debu)
nafas berat.
DO : Bronkospasme
- Nn. S tamapk menarik Sulit bernafas
nafas
Dyspnea
- Sesak
- Penggunaan otot bantu Ketidakefektifan
pola nafas
pernafasan
- Batuk sesekali
- Lemas
- TD : 112/78 mmHg
- Nadi : 91 x/menit
- Respirasi : 23 x/menit
- Temperatur : 36.1 ºC

2. DS : Pasien mengatakan sulit Allergen ( Debu) Gangguan pola tidur

tidur jika asma kambuh, istirahat
Bronkospasme
tidak cukup, tidak puuas tidur.
Sesak
DO :
- Lemas Kurangnya control
tidur
- Lelah

2. Diagnosa Keperawatan (berdasarkan prioritas)

a. Pola nafas tidak efektif b.d. depresi pusat pernafasan d.d. sesak, penggunaan otot
bantu pernafasan, RR 23 x/menit.
b. Gangguan pola tidur b.d. kurang control tidur d.d. pasien mengeluh susah tidur,
istirahat tidak cukup, tidur tiidak puas.
 3. Rencana Tindakan keperawa

Perencanaan Tindakan Keperawatan

Diagnosa
No Keperawatan
Tujuan Intervensi Tindakan
(SDKI) Konsep
(SLKI) (SIKI) (SIKI)/ SPO

Pola nafas Terapi nafas slow

1. Setelah dilakukan tindakan Gate Terapi relaksasi otot progresif
tidak efektif deep breathing
1x24 jam pola nafas control
b.d. depresi Obsevasi dan tehnik nafas
membaik dengan kriteria theory
pusat
hasil :
slow deep
pernafasan 1. Identifikasi tempat yang tenang
breathing
d.d. sesak, 2. Monitor secara berkala untuk
penggunaan Indicator Saat Target memastikan otot rileks
otot bantu ini
Teraupetik
pernafasan,
RR 23 Sesak 3 5 1. Berikan posisi bersandar pada kursi
x/menit. atau posisi lainnya yang nyaman

Penggunaa 3 5 Edukasi
n otot bantu
nafas 1. Anjurkan focus pada sensasi otot
yang rileks
2. Anjurkan bernafas dalam dan
 perlahan
Frekurnsi 2 5
3. Anjurkan berlatih diantara sesi
nafas
regular dengan perawat.

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Autohealin Terapi musik (I.08250) Terapi music suara
2. pola tidur b.d. keperawatan dalam 1x24 jam g Tindakan: air mengalir dengan
kurang control diharapkan pola tidur Observasi brainwave terhadap
tidur d.d. membaik dengan kriteria 1. Identifikasi perubahan perilaku atau penurunan
pasien hasil : fisiologis yang akan dicapai ( misal: insomnia.
mengeluh relaksasi, stimulasi, konsentrasi,
susah tidur, pengurangan rasa sakit)
Indikator Saat Target
istirahat tidak 2. Identifikasi minat terhadap musik
ini
cukup, tidur 3. Identifikasi musik yang disukai
tiidak puas. Terapeutik
Keluan susah 2 5
1. Pilih musik yang disukai
tidur
2. Posisikan dalam posisi yang nyaman
3. Batasi rangsangan ekternal selama terapi
Istirahat 3 5 dilakukan ( misal lampu, suara,
tidak cukup pengunjung, panggilan telp)
4. Sediakan peralatan terapi musik

Tidur tidak 3 5 5. Atur volume suara yang sesuai

puas 6. Berikan terapi musik sesuai indikasi

7. Hindari terapi musik dalam waktu yang
 lama
Edukasi
1. Jelaskan tujuan prosedur terapi musik
2. Anjurkan rileks selama mendengarkan
musik
 3. Implementasi dan Evaluasi

TTD
Waktu
Diagnosa &
No dan Implementasi Respon
Keperawatan Nam
tanggal
a

1. 18/01/20 - Mengidentifikasi - Pasien

23 tempat yang tenang mengatakan saat
Jam : sendiri di dalam
- Memonitor secara
10:00 kamar pasien Baiq
berkala untuk merasa tenang.
memastikan otot rileks - Pasien tampak
Pola nafas sedikit lebih
- Memberikan posisi
tidak efektif tenang
bersandar pada kursi - Pasien tampak
b.d. depresi
pusat atau posisi lainnya bersandar pada
pernafasan d.d. dinding.
yang nyaman
sesak, - Pasien tampak
- Menganjurkan focus focus
penggunaan
otot bantu pada sensasi otot yang - Pasien mengikuti
pernafasan, RR rileks ajaran perawat
23 x/menit. - Pasien tampak
- Menganjurkan kooperatif
bernafas dalam dan - Pasien tampak
perlahan menarik nafas
dalam dan
- Menganjurkan berlatih
mengikuti
diantara sesi regular
arahan perawat
dengan perawat.

2. Gangguan pola 18/01/20 - Memilih musik yang - Musik yang

tidur b.d. 23 disukai disukai akan
kurang control Jam : membuat klien
- Memposisikan dalam
tidur d.d. 12:00 lebih rileks
pasien posisi yang nyaman sehingga bisa
mengeluh - Membatasi membantu Baiq
susah tidur, gangguan pola
rangsangan ekternal
istirahat tidak tidurnya.
selama terapi
 dilakukan ( misal - Membatasi
lampu, suara, rangsangan
ekternal seelama
pengunjung, panggilan
terapi dapat
telp) membuat
- Menyediakan suasana lebih
sejuk dan bisa
peralatan terapi music
focus
cukup, tidur - Mengatur volume - Dengan volume
tiidak puas suara yang sesuai yang yang tidak
terlalu keras
- Memberikan terapi
akan membuat
musik sesuai indikasi suasana jadi
- Menghindari terapi relak dan bisa
musik dalam waktu membuat pola
tidur lebih
yang lama nyaman dan
tenang

4. Kolom Evaluasi

Diagnosa Waktu
N
Keperawat dan SOAP Ttd
o
an tanggal

1. Pola nafas 18/01/2 S : Pasien mengeluh nafas sedikit terasa lega setelah diberikan
tidak efektif 3 terapi rilekasasi.
Jam :
b.d. depresi O:
14:00
pusat - Klien tampak sedikit tenang Baiq
pernafasan - Klien tampak rilek
d.d. sesak, - Kooperatif mengikuti ajaran perawat
penggunaan - Frekuensi nafas 22 x/menit
otot bantu
A : masalah pola nafas belum teratasi
pernafasan,
RR 23
Indicator Saat ini Hasil Target
 Sesak 3 4 5

Penggunaan otot bantu nafas 3 4 5

x/menit.
Frekurnsi nafas 2 3 5

P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga

2. Gangguan 18/01/2 S : pasien mengtakan setelah menggunakan terapi music

pola tidur 3 dengan air mengali, pasien bisa tidur walaupun kadang sering Baiq
b.d. kurang Jam : terbangun dan belum merasa nyenyak saat tidur.
control tidur 14:00 O:
d.d. pasien - Klien tampak mengungap
mengeluh
A : masalah pola todir belum teratasi
susah tidur,
istirahat
tidak cukup, Indikator Saat ini Hasil Target
tidur tiidak
puas Keluan susah tidur 2 3 5

Istirahat tidak cukup 3 3 5

Tidur tidak puas 3 3 5

P:
Intervensi dilanjutkan
Rencanakan kunjungan berikutnya
Kontrak waktu dengan klien dan keluarga