PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : An. A
Alamat : Susoh, ABDYA
Umur : 1,5 Tahun
Suku : Aceh
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 3 Oktober 2020
Tanggal pengkajian : 4 Oktober 2020
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. N
Umur : 30 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Alamat : Susoh
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dgn klien : Orang tua pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Demam Tinggi
Kejang
2. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, saat
pengkajian pasien mengalami kejang 1 kali selama 4-5 menit, saat kejang gigi geligi
terkunci, pasien tampak pucat, pasien terlihat lemah,kurang aktif, rewel dan tidak
mau menyusui setelah kejang, terlihat sesak nafas.
3. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya baru mengalami sakit seperti ini, selama ini anaknya
hanya mengalami demam biasa dan di beri obat penurun panas dari bidan terdekat.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Tidak ada yang menderita
penyakit keturunan maupun penyakit menular.
5. Riwayat kehamilan
Ibu mengatakan tidak ada gangguan pada kesehatan kehamilannya dari trimester I, II,
II. Ibu juga rutin periksa setiap satu bulan sekali ke posyandu terdekat.
6. Riwayat persalinan
Durasi melahirkan : waktu persalinan ± 30 jam dimulai dari mules – mules
sampai melahirkan
Tipe melahirkan : persalinan normal (spontan/partus presipitatus)
Tempat melahirkan : bidan
Obat – obatan : saat melahirkan tidak mengkonsumsi obat – obatan, hanya
di suntik oleh bidan tetatapi ibu tidak tau obatnya
7. Riwayat imunisasi
Ibu mengatakan anaknya pernah diberikan imunisasi :
Hepatitis : saat baru lahir
Campak : usia 9 bulan
Polio : usia 4 bulan
BCG : usia 2 bulan
8. Riwayat tumbuh kembang
Ibu mengatakan anaknya tumbuh dan berkembang dengan normal, sekarang anaknya
sudah bisa jalan tanpa bantuan dan sudah bisa menyebutkan beberapa kata yang
mempunyai arti.
 9. Genogram

Keterangan :

: pasien

: laki - laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

C. POLA PENGKAJIAN FUNGSIONAL MENURUT GORDON

1. Pola Persepsi Kesehatan/Penanganan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan tidak tau tentang penyakit yang di alami anaknya, saat panas
anaknya hanya di kompres dan di beri obat penurun panas. Ibu mengatakan jika sakit
lebih dari 2 hari ibu segera membawa anaknya ke bidan atau ke dokter.
2. Pola Nutrisi/Metabolik
Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu makan sejak tiga hari yang lalu karena, sebelum
sakit anaknya makan 3 kali sehari dengan porsi kecil, nasi, lauk, sayur, susu formula,
roti, air putih.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit anaknya tidak ada gangguan BAB, sehari 1x sehari setiap sore dan
BAK sesuai kebutuhan. Saat sakit, anaknya sering BAB setelah kejang, konsistensi
lunak dan BAK tidak ada keluhan, warna kekuningan jernih.
4. Pola Aktivitas/Latihan
Ibu pasien mengatakan sebelum sakit anaknya aktif beraktivitas dan senang bermain
dengan teman sebayanya. Setelah sakit anaknya lebih pasif dan lebih sering ingin di
gendong.
5. Pola Tidur/Istirahat
Sebelum sakit, tidak ada keluhan tidur pada anaknya, anaknya biasa tidur malam ± 8
jam, kadang – kadang tidur siang selama ± 2 jam. Setelah sakit, anaknya lebih sering
tidur tetapi tidurnya tidak teratur.
6. Pola Persepsi Kognisi
Ibu pasien mengatakan tidak tahu tentang tindakan apa yang di lakukan saat anaknya
kejang.
7. Pola Konsep Diri
Ibu tidak tahu apa penyebab kejang yang di alami anaknya, ibu hanya mengetahui
anaknya demam, ibu selalu khawatir saat anaknya kejang
8. Pola Peran/Hubungan
Ibu pasien selalu memotivasi anaknya agar mau makan dan minum obat, ibu
mengatakan ia sangat khawatir dengan keadaan anaknya sekarang
9. Pola Sekularitas/Reproduksi
Ibu pasien mengatakan, anaknya sehat, tidak ada kelainan di organ reproduksi
anaknya.
10. Pola Koping/Toleransi Stres
Ibu pasien mengatakan anaknya sering marah jika keinginannya tidak dituruti, saat
anaknya marah ibu sering mengalihkan perhatian anaknya agar tidak terus marah.
11. Pola Nilai/Kepercayaan
Ibu pasien mengatakan ia hanya berdoa kepada Allah untuk kesembuhan anaknya
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Compos Metis
3. Hasil pemeriksaan :
 TD :100/85 mmhg
 HR :162 x/i
 RR : 52 x/i
 T : 39,8 C
 SPO2 : 75 % saat kejang
 SPO2 : 98 % setelah periode kejang

4. Antopometri : TB 90 cm, BB 9 kg
5. Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam bersih, terlihat lebat, tidak ada
lesi, wajah tampak pucat

6. Mata : simetris, tak ikterik, reflek cahaya turun

7. Hidung : adanya pernapasan cuping hidung post ictal, bersih tak ada polip
8. Mulut : adanya pernapasan mulut, produksi saliva berlebih, tidak ada
stomatitis
9. Telinga : seimetris, bersih, tak ada lesi, fungsi pendengaran baik
10. Leher : tak ada pembesaran kelanjar thiroid, tak ada pembesaran vena
jugularis
11. Thora Jantung
I : tidak ada tanda - tanda inflamasi
Pa : tidak teraba massa
Pe : redup di bagian jantung
A : suara jantung I dan II regular, tidak ada bising

12. Pulmo Fase ictal :

I : dinding dada simetris kanan da kiri

P : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal.
a
: sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri
P
e
 A : bunyi nafas vesikuler
Post ictal :
I : dinding dada simetris kanan da kiri, nafas terlihat dalam & lambat
Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus menurun
Pe : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri
A : bunyi nafas vesikuler
12. Abdomen
I : tidak ada pembengkakan
A : peristaltik (+) 10x/menit
Pa : tidak ada nyeri tekan lien, hepar, gastrik
Pe : bunyi timpani

13. Genitalia : bersih, tidak ada lesi

14. Ekstremitas
Fase ictal : kejang pada ekstremitas atas dan bawah, sianosis pada jari tangan dan kaki
Post ictal : nyeri, kekuatan otot tangan kanan dan kiri 3. kekuatan otot kaki kanan dan
kiri 3

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal/jam : 3 Oktober 2020/jam 14.00 WIB
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : WIDAL (-)
Urine : -
Radiologi :-
Pemeriksaan lain :-

Terapi Medis
 Azitromicyn 1x 1
 Ester c 1x1
 Zink 1x1
 Oceltamifyr 2x 1
 Ondan ampul
C. ANALISA DATA

Nama klien : An. A

Ruang : Ruang Anak No.1

No Data fokus etiologi Masalah

1 Ds : Kurangnya koordinasi Resiko cedera
Ibu pasien mengatakan demam otot/kejang
sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit
Do :
 Saat pengkajian pasien
mengalami kejang 1
kali, saat kejang gigi
terkunci
 produksi saliva
berlebihan
 wajah tampak pucat
 pasien terlihat lemah
 SPO2 : 75 % saat
kejang
 SPO2 : 98 % setelah
periode kejang
2 Ds : Keletihan otot pernafasan Ketidakefektifan pola nafas
Ibu mengatakan dirinya panic akibat kejang
karena anaknya sulit bernafas
setelah kejang
Do:
 nafas lambat dan dalam
 vocal vremitus menurun
 pernafasan cuping hidung
 RR : 52 x/i
3 Ds : Peningkatan laju Hipertermia
Ibu pasien mengatakan anaknya metabolisme
demam tinggi
Do :
 Mukosa bibir kering
 Kulit terasa hangat dan
kemerahan
 TD :100/85 mmhg
 HR :162 x/i
 RR : 52 x/i
 T : 39,8 C
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Keletihan otot pernafasan akibat

kejang
2. Resiko cedera berhubungan dengan Kurangnya koordinasi otot/kejang
3. Hipertermia berhubungan dengan Peningkatan laju metabolism

G. INTERVENSI
Nama Klien : An. A

Ruang : Ruang Anak No 1

No Tgl/jam Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Ttd

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Beri pengaman pada sisi
keperawatan selama 2x24 tempat tidur dan penggunaan
jam diharapkan tidak terjadi tempat tidur yang rendah.
trauma fisik, dengan kriteria Rasional : meminimalkan
hasil : injuri saat kejang
2. Temani klien selama fase
Tidak terjadi trauma
kejang.
fisik selama perawatan.
Rasional : meningkatkan
Mempertahankan
keamanan klien.
tindakan yang
3. Berikan tongue spatel diantara
mengontrol aktivitas
gigi atas dan bawah.
kejang.
Rasional : menurunkan resiko
Mengidentifikasi
trauma pada mulut.
tindakan yang harus
4. Letakkan klien di tempat yang
diberikan ketika terjadi
lembut.
kejang.
Rasional : membantu
Pengetahuan tentang
menurunkan resiko injuri fisik
risiko
pada ekstimitas ketika kontrol
Memonitor faktor
otot volunter berkurang.
risiko dari lingkungan
5. Catat tipe kejang (lokasi,lama)
 dan frekuensi kejang.
Rasional : membantu
menurunkan lokasi area
cerebral yang terganggu.
6. Catat tanda-tanda vital sesudah
fase kejang
Rasional : mendeteksi secara
dini keadaan yang abnormal.

2 Setelah dilakukan tindakan 1. Posisikan pasien untuk

keperawatan selama 3x24 memaksimalkan ventilasi
jam diharapkan pasien dapat Rasional : posisi yang benar
menunjukan keefektifan mengurangi sesak nafas
pola nafas, dengann kriteria 2. Keluarkan sekret dengan batuk
hasil : atau suction bila ada sekret
Mendemonstrasikan Rasional : mengurangi sesak
peningkatan ventilasi nafas oleh sumbatan sekret
dan oksigenasi yang 3. Auskultasi suara nafas, catat
adekuat adanya suara tambahan
Menunjukkan jalan nafas Rasional : memantau status
yang paten, frekuensi pernafasan
pernafasan dalam rentan 4. Pertahankan jalan nafas yang
normal paten
Tanda Tanda vital dalam Rasional : memaksimalkan
rentang normal ventilasi
5. Monitor vital sign
Rasional : Pemantauan tanda
vital yang teratur dapat
menentukan perkembangan
keperawatan yang selanjutnya.
6. Monitor pola nafas
Rasional : untuk mengetahui
adanya dypsnea atau apnea
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji faktor – faktor terjadinya
keperawatan selama 3x24 hiperthermi.
jam diharapkan hipertermi Rasional : Mengetahui
dapat teratasi dengan penyebab terjadinya
kriteria hasil : hiperthermi karena
penambahan pakaian/selimut
Suhu tubuh dalam
dapat menghambat penurunan
rentang normal
suhu tubuh.
Nadi dan RR dalam
2. Observasi tanda – tanda vital
rentang normal

Tidak ada perubahan Setiap 4 jam sekalu

warna kulit dan tidak
Rasional : pemantauan tanda
vital yang teratur dpat
menentukan perkembangan
keperawatan yang selnajutnya
3. pertahankan suhu tubuh nomal
Rasional : suhu tubuh dapat di
pengaruhi oleh tingkat
aktivitas, suhu
lingkungan,kelembaban tinggi
akan mempepengaruhi panas
atau dingin tubuh
4. Ajarkan pada keluarga
memberikan kompres dingin
pada kepla/ketiak
Rasional : proses konduksi
perpindahan panas dengan
suatu bahan perantara
5. Anjurkan keluarga
mengunakan baju yang tipis
dan terbuat dari kain katun
Rasional : proses hilangnya
panas akan terhalangi oleh
 pakain tebal dan tidak dapat
menyerap keringat
6. Atur sirkulasi udara ruangan
Rasional: penediaan udara
bersih
7. Beri ekstra cairan dengan
menganjurkan pasien banyak
minum
Rasional : kebutuhan cairan
meningkat karena penguapan
tubuh meningkat
8. Batasi aktivitas fisik
Rasional : aktivita
meningkatkan metabolism dan
meningkatkan panas

H. IMPLEMENTASI

Nama Klien : An. A

Ruang : Ruang anak No.1

Tgl/Jam No Dx Implementasi
1. Memberikan pengaman pada sisi tempat tidur dan penggunaan
tempat tidur yang rendah.
2. Menemani klien selama fase kejang.
3. Memberikan tongue spatel diantara gigi atas dan bawah.
4. Letakkan klien di tempat yang lembut.
5. Mencatat tipe kejang (lokasi,lama) dan frekuensi kejang.
6. Catat tanda-tanda vital sesudah fase kejang.

1. Mengkaji faktor – faktor terjadinya hiperthermi.

2. Mengobservasi tanda – tanda vital tiap 4 jam sekali
3. Mempertahankan suhu tubuh normal
4. Mengjarkan pada keluarga memberikan kompres dingin pada
kepala / ketiak .
5. Menganjurkan untuk menggunakan baju tipis dan terbuat dari
kain katun
6. Mengatur sirkulasi udara ruangan.
7. Memberi ekstra cairan dengan menganjurkan pasien banyak
minum
8. Membatasi aktivitas fisik