PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA DAYA

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
(Definisi)
2 Asuhan 1. TTV
Keperawatan 2. Antropometri
3. Termoregulsi
4. Stabilisasi
5. Balance Cairan
6. NIDCAP
7. Nutrisi/ ASI
8. Kanggoroo Methode Care (KMC)
9. Edukasi Keluarga tentang perawatan bayi di rumah
10. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan budaya

3 Diagnosis 1. Risiko Aspirasi (0006)

Keperawatan 2. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (0025)
3. Menyusui Tidak Efektif (0029)
4. Risiko Proses Pengasuhan tidak efektif (0128)
5. Risiko Gangguan Integritas Kulit (0139)
6. Risiko Hipotermi (0140)
7. Risiko Infeksi (0142)
8. Risiko Termoregulasi Tidak Efektif (0148)
9. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (0195)
10.
4 Kriteria 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5◦C-37,5◦C
Evaluasi/Nursing 2. Tidak terjadi gangguan keseimbangan volume cairan dan elektrolit
Outcome 3. Kepatenan Manajemen Laktasi
4. Developmental Care adekuat
5. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit

5 Intervensi 1. Management Jalan Nafas.

Keperawatan a. Melakukan management jalan nafas tanpa alat.
b. Mengatur posisi
c. Monitoring kebutuhan pemberian oksigen
d. Melakukan observasi dan monitoring hemodinamik.
e. Menganalisa hasil saturasi oksigen
2. Management Hipotermi
a. Rawat bayi dalam inkubator
b. Atur suhu inkubator sesuai berat dan usia bayi
c. Minimal Handling
d. Ganti sesegera mungkin kain yang basah
e. Setting suhu ruangan 25-28℃
f. Mengenakan topi pada bayi
 3. Monitoring intake dan output cairan
a. Menghitung kebutuhan cairan
b. Kaji cairan masuk dan keluar
c. Menghitung Balance cairan
d. Pantau tanda-tanda Dehidrasi

4. Management Laktasi
a. Edukasi posisi dan perlekatan yang benar
b. Edukasi cara menyendawakan bayi setelah menyusui
c. Edukasi waktu pemberian asi
d. Edukasi cara menyusui yang benar
e. Melakukan stimulasi refleksi hisap
f. Kaji psikologis ibu terhadap bayi

5. Management NIDCAP
a. Minimalisir pencahayaan
b. Menutup inkubator dengan kain
c. Meredupkan lampu
d. Menurunkan kebisikan(<55 dB)
e. Melakukan tindakan sesuai irama sirkandian
f. Minimalisasi interupsi
g. Nesting Bayi
h. Bangunkan bayi perlahan – lahan setiap ingin melakukan tindakan
i. Positioning
j. Atur posisi tubuh bayi setiap 6-8 jam
k. Lakukan pemijatan bayi secara berkala
l. Melakukan perawatan metode kangguru
m. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik pada
prosedur yang menimbulkan nyeri
n. Lakukan body containment

6. Management risiko infeksi

a. Lakukan 5 langkah hand hygiene
b. Ganti laken setiap hari
c. Bersihkan inkubator / shift atau sesuai prosedur
d. Ganti alat- alat invansif sesuai prosedur

6. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi

dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

7. Penelaah kritis
Sub Komite Mutu Keperawatan

.....88. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013), Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis :
Mosby Elsevier

2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international

Nursing Diagnoses : Definitions & classification, 2015 – 2017. Oxford :
 Wiley Blackwell

3. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 Tahun 2016

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)

4. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 Tahun 2016

Persatuan Perawat Seluruh Indonesia
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
ASFIKSIA NEONATORUM
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan Aspiksia Neonatorum
(Definisi)
2 Asuhan 1. Resusitasi
Keperawatan 2. CPAP
3. Ventilator
4. TTV
5. Antropometri
6. Termoregulasi
7. Stabilisasi
8. Balance Cairan
9. Nutrisi/ Asi
10. Discharge Planning
11. Edukasi Keluarga tentang perawatan bayi di rumah
11. Pengkajian bio,psikososial,spiritual,dan budaya

3 Diagnosis 1. Bersihan jalan nafas tidak Efektif (0001)

Keperawatan 2. Pola nafas tidak Efektif (0005)
3. Gangguan Sirkulasi Spontan (0007)
4. Perfusi perifer Tidak Efektif (0009)
5. Risiko ketidakseimbangan volume cairan (00025)
6. Menyusui tidak Efektif(0029)
7. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah (0038)
8. Risiko disorganisasi perilaku bayi(0059)
9. Gangguan rasa nyaman (0074)
10. Risiko gangguan perkembangan (0107)
11. Risiko Infeksi(0142)
12. Risiko Termoregulasi Tidak Efektif (0148)

4 Kriteria 1. Menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif

Evaluasi/Nursing 2. Kepatenan jalan nafas
Outcome 3. Tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan
4. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5◦C-37,5◦C
5. Intake cairan adekuat
6. Kadar gula darah adekuat
7. Meminimalisasi gangguan perkembangan
8. Mencegah terjadinya risiko infeksi

5 Intervensi 1. Manajemen Resusitasi

keperawatan a. Bebaskan jalan nafas
b. Atur Posisi
c. Isap lendir jika perlu
d. Keringkan dan Rangsang taktil
e. Melakukan VTP (Ventilasi Tekanan Positif) dan kompresi dada
f. Melakukan pemasangan Continous Positive Airway Pressure
(CPAP)
g. Melakukan pemasangan ventilator
h. Melakukan observasi dan monitoring pemberian obat high alert
2. Manajemen laktasi
 a. Memberi Asi via OGT
b. Edukasi cara memerah ASI
c. Manajemen penyimpanan ASIP
3. Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
a.
4. Manajemen NIDCAP
a. Minimalisir pencahayaan
b. Menutup inkubator dengan kain
c. Meredupkan lampu
d. Menurunkan kebisikan(<55 dB)
e. Melakukan tindakan sesuai irama sirkandian
f. Minimalisasi interupsi
g. Nesting Bayi
h. Bangunkan bayi perlahan – lahan setiap ingin melakukan
tindakan
i. Positioning
j. Atur posisi tubuh bayi setiap 6-8 jam
k. Lakukan pemijatan bayi secara berkala
l. Melakukan perawatan metode kangguru
m. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgesik pada
prosedur yang menimbulkan nyeri
n. Lakukan body containment

5. Manajemen Pencegahan dan pengendalian Infeksi (PPI)

e. Lakukan 5 langkah hand hygiene
f. Ganti laken setiap hari
g. Bersihkan inkubator, bok bayi / shift atau sesuai prosedur
h. Ganti alat- alat invansif sesuai prosedur
i.

6 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M.

7 (Eds). (2013), Nursing intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis : Mosby Elsevier

2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international

Nursing Diagnoses : Definitions & classification, 2015 – 2017.
Oxford : Wiley Blackwell

3. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) Edisi 1 Tahun

2016 Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)

4. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) Edisi 1 Tahun 2016

Persatuan Perawat Seluruh Indonesia
 CLINICAL PATHWAY
BERAT BADAN LAHIR RENDAH
Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM :
Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl. Masuk Jam
Diagnosa Masuk Tgl. Keluar Jam
RS
Penyakit Utama Kode ICD :
Lama Rawat
Penyakit Penyerta Kode ICD :
Rencana Rawat
Komplikasi Kode ICD : /
R. Rawat/Klas
Tindakan Kode ICD : Ya/Tidak
R. Rawat/Klas
Dietary Counseling and Surveilance kode ICD :
Z71.3

HARI PENYAKIT
URAIAN 1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN KETERANGAN
KEGIATAN HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL Dokter IGD Pasien masuk via IGD
MEDIS Dokter Spesialis Pasien masuk via RJ
b. ASESMEN AWAL Perawat Primer;
KEPERAWATAN Kondisi umum,
tingkat kesadaran,
tanda – tanda vital,
riwayat alergi, Dilanjutkan dengan asesmen bio -
skrining gizi, nyeri, psiko – sosial, spiritual dan
status fungsional : budaya
bartel index, risiko
jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
HB, HT, Leukosit &
Trombosit
Gula Darah
2. LABORATORIUM
Elektrolit
Urine analis
Varian
3. RADIOLOGI /
IMAGING
4. KONSULTASI THT
5. ASESMEN LANJUTAN
a. ASESMEN MEDIS Dokter DPJP Visite harian / Follow up
Dokter non DPJP /
Atas indikasi / Emergency
dr. Ruangan
b. ASESMEN Perawat Penanggung
Dilakukan dalam 3 Shift
KEPERAWATAN Jawab
Lihat risiko malnutrisi melalui
skrining gizi dan mengkaji data
Tenaga Gizi antropometri, biokimia,
c. ASESMEN GIZI (Nutrisionis / fisik/klinis, riwayat makan
Dietesien) termasuk alergi makanan serta
riwayat personal. Asesmen
dilakukan dalam waktu 48 jam.
Telaah Resep Dilanjutkan dengan intervensi
d. ASESMEN
Rekonsiliasi Obat farmasi yang sesuai hasil Telaah
FARMASI
dan Rekonsiliasi obat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS Kejang Demam
MEDIS Sederhana
a. Kode (00007) :
Hiperthermia
b. Kode (000201) :
Risiko
ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Otak Masalah keperawatan yang
b. DIAGNOSIS
c. Kode (00028) : dijumpai setiap hari. Dibuat oleh
KEPERAWATAN
Risiko perawat penanggung jawab.
Kekurangan
Volume Cairan
d. Kode (00035) :
Risiko Cidera
e. Kode (00039) :
Risiko Aspirasi
Peningkatan
kebutuhan zat gizi
energi berkaitan
dengan Sesuai dengan data asesmen,
meningkatnya kemungkinan saja ada diagnosis
f. DIAGNOSIS GIZI
kebutuhan untuk lain atau diagnosis berubah selama
menjaga suhu tubuh perawatan.
ditandai dengan
asupan tidak adekuat,
demam (NI – 1.1)
7. DISCHARGE Identifikasi Program Pendidikan pasien dan
PLANNING Kebutuhan Edukasi keluarga
& Latihan Selama
Perawatan
 Identifikasi
kebutuhan di rumah
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI
a. EDUKASI / Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan
INFORMASI Rencana Terapi berdasarkan kebutuhan dan juga
MEDIS Informed Consent berdasarkan Discharge Planning
b. EDUKASI & Makanan saring atau Edukasi gizi dapat dilakukan saat
KONSELING GIZI lunak awal masuk dan atau hari ke 4 atau
hari ke 5
a. Kompres hangat
(tapid water
sponge)
b. Pengaturan posisi
Pengisian formulir informasi dan
c. EDUKASI saat kejang
edukasi terintegrasi oleh pasien
KEPERAWATAN c. Mengenali risiko
dan atau keluarga.
kejang berulang
d. Menurunkan
cidera akibat
kejang
d. EDUKASI Informasi obat Meningkatkan kepatuhan pasien
FARMASI Konseling Obat meminum / menggunakan obat
PENGISIAN
FORMULIR
Lembar Edukasi
INFORMASI DAN DTT Keluarga / Pasien
Terintegrasi
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI MEDIKA MENTOSA
Paracetamol IV
a. INJEKSI
Varian
b. CAIRAN INFUS RL
Varian
Diazepam 0,3 mg /
kg / BB per 1 x
Paracetamol 10 – 15
mg / Kg / BB per 1 x
Diberikan 4 x sehari
tidak > 5 x sehari
c. OBAT ORAL
Ibupropen 5 – 10
mg / kg BB per 1 kali
Diberikan 3 – 4 x
sehari
Varian
10. TATALAKSANA / INTERVENSI (TLI)
a. TLI MEDIS
b. TLI a. Kode NIC (1400) Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN : Manajemen
Demam
 b. Kode NIC (2080)
: Manajemen
Cairan
c. Kode NIC (6080)
: Manajemen
Kejang :
Mengamankan
Kepatenan Jalan
Nafas
(Pencegahan
Lidah tergigit)
d. Kode NIC (6490)
: Mencegah
Risiko Jatuh
e. Kode NIC (1805)
: Pemunuhan
Kebutuhan ADL
f. Kode NIC (4190)
: Kolaborasi
pemasangan
infus
g. Kode NIC (2304)
:Kolaborasi
pemberian oral
h. Kode NIC (2315)
: Kolaborasi
pemberian oral
rectal
Pemenuhan
Kebutuhan Nutrisi / Bentuk makanan, kebutuhan zat
c. TLI GIZI gizi gizi disesuaikan dengan usia dan
Diet Makanan Lunak kondisi klinis secara bertahap
atau Makanan Saring
d. TLI FARMASI Rekomendasi kepada
Sesuai dengan hasil monitoring
DPJP
11. MONITORING & EVALUASI (Monitor Perkembangan Pasien)
a. DOKTER DPJP Asesmen Ulang &
Review Verifikasi Monitor perkembangan pasien
Rencana Asuhan
b. KEPERAWATAN a. Kode NOC Mengacu pada NOC
(413) :
Monitoring tanda
vital
b. Kode NOC
(2080) :
Monitoring
Cairan
c. Kode NOC
(2680) :
 Monitoring
Jaringan Otak
d. Kode NOC
(2680) :
Monitoring
Kejang
Monitoring asupan Sesuai dengan masalah gizi dan
makan tanda gejala yang akan dilhat
Monitoring kemajuannya pada hari ke 4 atau
Antropometri ke 5 kecuali asupan makanan.
c. GIZI
Monitoring Biokimia
Monitoring Fisik / Mengacu pada IDNT
Klinis terkait gizi (International Dietetics &
Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi
Obat Menyusun Software interaksi.
Monitoring Efek
d. FARMASI
Samping Obat Dilanjutkan dengan intervensi
Pemantauan Terapi farmasi sesuai hasil monitoring
Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI
a. MEDIS
Pembatasan
Tahapan mobilisasi sesuai dengan
b. KEPERAWATAN Mobilisasi pada saat
kondisi pasien
kejang
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME / HASIL
Tidak ada kejang
a. MEDIS
Hemodinamik Stabil
Suhu tubuh batas Mengacu pada NOC
normal
b. KEPERAWATAN
Tidak ada kejang
Hemodinamik stabil Dilakukan dalam 3 shift
Asupan makanan ≥
80 % Status Gizi berdasarkan
c. GIZI
Optimalisasi Status antropometri, biokimia, fisik/klinis
Gizi
Terapi obat sesuai
d. FARMASI indikasi Kualitas hidup pasien meningkat
Obat rasional
Umum
14. KRITERIA Status pasien / tanda vital sesuai
PULANG dengan PPK
Khusus
15. RENCANA Resume Medis dan Pasien membawa Resume
PULANG / Keperawatan Perawatan / Surat Rujukan / Surat
EDUKASI Penjelasan diberikan Kontrol / Homecare / saat pulang
PELAYANAN sesuai dengan
LANJUTAN keadaan umum
pasien
 Surat pengantar
kontrol
VARIAN

………………..,……………..,……..
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verifikasi

(………………………………) (…………………..) (……………..)