PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
TENTANG
PEMBUATAN DOKUMEN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN
(KK,AKTA KELAHIRAN,KIA)
NOMOR : 470/
NOMOR :

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga puluh bulan Juni tahun Dua ribu dua puluh dua, yang
bertanda tangan di bawah ini:
1. JAMALUDDIN,S.Pd : Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Aceh Barat Daya, berkedudukan di
jalan Irian No.09 Desa Meudang Ara kecamatan
Blangpidie, selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

2. dr.ISMAIL MUHAMMAD,Sp.B : Kepala Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Aceh

Barat Daya, berkedudukan di jalan Nasional
Padang Meurante Kecamatan Susuo Kabupaten
Aceh Barat Daya, selanjutnya di sebut PIHAK
KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebutkan PARA PIHAK secara
bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama dalam hal Pemenuhan Pembuatan Dokumen
Adminduk ( KK,Akta Kelahiran,KIA ) dengan Dasar sebagai Berikut :

1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4674), sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 24 Tahun 2013 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 232, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5475);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 102 Tahun 2012 tentang perubahan
atas peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 37 tahun 2007 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan
3. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tata cara
Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan Sipil;
4. Permenkes Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
5. Permenkes Nomor 12 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit ;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2016 tentang Kartu Identitas Anak
7. Peraturan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2014 Tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Tahun 2002 Tentang Perlindungan Anak.
8. Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor 13 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Administrasi kependudukan;
9. Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan
Susunan Perangkat Kabupaten Aceh Barat Daya sebagaimana telah diubah dengan
Qanun Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor 5 Tahun 2017 tentang Perubahan atas
Qanun Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Aceh Barat Daya;
10. Peraturan Bupati Aceh Barat Daya Nomor 50 tahun 2016 tentang Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Aceh Barat Daya

Berdasarkan hal-hal sebagaimana tersebut diatas, maka dengan kedudukan dan

kewenangan masing-masing, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk melaksanakan
Perjanjian Kerja Sama dalam Pembuatan Dokumen Adminduk ( KK,Akta
Kelahiran,KIA ) dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan Perjanjian Kerja Sama ini adalah dalam rangka pembuatan Dokumen
Adminduk ( KK,Akta Kelahiran,KIA ) yang harus dimiliki seorang anak dan PARA PIHAK
melakukan secara bersama-sama bersepakat menjalin kerjasama dalam hal mempersiapan
Syarat-syarat bahan untuk di proses kepemilikan dokumennya.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA memiliki hak :

a. Menerima berkas usulan yang telah sesuai dengan syaratnya untuk Pembuatan
Dokumen Adminduk ( KK,Akta Kelahiran,KIA)
b. Mengembalikan berkas permohonan Pembuatan Dokumen Adminduk (KK,Akta
Kelahiran,KIA) yang disampaikan kepada PIHAK KEDUA apabila belum/tidak
memenuhi persyaratan.

2. PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban:

a. Melakukan proses Pembuatan Dokumen adminduk (KK,Akta Kelahiran,KIA) yang
berdasarkan permohonan PIHAK KEDUA
b. Menyampaikan informasi lanjutan tentang proses Pembuatan Dokumen Adminduk
(KK,Akta Kelahiran,KIA) kepada PIHAK KEDUA
c. Melaksanakan serah terima Dokumen (KK,Akta Kelahiran,KIA) yang telah diproses
kepada PIHAK KEDUA
3. PIHAK KEDUA mempunyai hak :
a. Menerima Dokumen Kartu Kartu Keluarga,Akta Kelahiran,Kartu Indentitas Anak
dari PIHAK PERTAMA; dan
b. Menerima informasi berkas permohonan Pembuatan Dokumen Adminduk (KK,Akta
Kelahiran,KIA) yang tidak memenuhi persyaratan.

4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

a. Menginformasikan kepada Kepala Keluarga perihal pembuatan Dokumen Adminduk
( KK,Akta Kelahiran,KIA )
b. Menyiapkan berkas permohonan sesuai persyaratan pembuatan Dokumen
Adminduk ( KK,Akta Kelahiran,KIA );
c. Adapun berkas persyaratan yang dimaksud adalah :
1. Kartu Keluarga Asli
2. Surat Kelahiran
3. Fotocopy KTP Ayah dan Ibu
4. Fotocopy Surat Nikah
5. Fotocopy KTP Saksi Sebanyak 2

Pasal 3
PELAKSANAAN

1. Pelaksanaan Pembuatan Dokumen Adminduk (KK,akta Kelahiran,KIA) dilakukan

oleh PARA PIHAK dengan membentuk tim pelaksanaannya dengan SK yang
dikeluarkan oleh PIHAK KEDUA.

2. Pembuatan dokumen Adminduk ini untuk Administrasi kependudukan yang

digunakan untuk pengurusan kartu BPJS yang harus siap dalam ( Satu ) hari

Pasal 4
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak
tanggal ditanda tangani oleh PARA PIHAK.
Dalam hal salah satu pihak berkeinginan untuk mengakhiri perjanjian kerjasama ini,
maka paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal pemutusan kerjasama kepada pihak
lainnya.

Pasal 5
PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini ditanggung oleh
masing-masing pihak.

Pasal 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari timbul permasalahan dan/atau perbedaan penafsiran dalam

pelaksanaan Perjanjian Kerja Sama ini antara PARA PIHAK akan diselesaikan secara
musyawarah untuk mufakat.
 2. Dalam hal musyawarah dan mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
tercapai, maka akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan

Pasal 7
MONITORING DAN EVALUASI

PARA PIHAK sepakat melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan

perjanjian kerja sama ini secara berkala paling sedikit 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.

Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP

1. Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini, akan diatur dan ditetapkan
kemudian berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan secara tertulis
dalam perjanjian tambahan (Addendum) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
perjanjian kerja sama ini.

2. Perjanjian kerja sama ini dibuat dan ditanda tangani pada hari, tanggal, bulan, tahun
dan tempat sebagimana disebutkan pada awal perjanjian kerjasama ini, dalam rangkap
2 (dua) asli, masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang
sama setelah ditanda tangani PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr.ISMAIL MUHAMMAD,Sp.B JAMALUDDIN,S.Pd

NIP. 19750923 200212 1 005 NIP. 19680915 199303 1 006