PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

KEJANG DEMAM
1 Pengertian Kejang demam adalah kejang yang berkaitan
dengan episode demam, tanpa disertai tanda dan
gejala infeksi susunan saraf pusat (SSP) atau
gangguan elektrolit, pada anak berusia lebih dari
1 bulan, tanpa adanya episode kejang tanpa
demam (International League Against Epilepsi
(ILAE)
2 Asesmen 1. Kesadaran dan keadaan umum pasien
Keperawatan 2. Tanda-tanda vital : TD, nadi, respirasi,
temperature, pemeriksaan fisik kepala-kaki
dan berat badan
3. Tanda dan gejala :
a. Demam yang biasanya di atas (38,9 º C)
b. Jenis kejang (menyentak atau kaku otot)
c. Gerakan mata abnormal (mata dapat
berputar-putar atau ke atas)
d. Suara pernapasan yang kasar terdengar
selama kejang
e. Penurunan kesadaran
f. Kehilangan kontrol kandung kemih atau
pergerakan usus
g. Muntah
4. Durasi, frekwensi, tipe kejang
5. Diagnostik : pemeriksaan laboratorium
(Darah rutin, gula darah, elektrolit dan
urinalisis)
6. Activity of Daily Living (ADL)
7. Riwayat kesehatan : riwayat kejang
sebelumnya
8. Riwayat kejang di keluarga
9. Riwayat imunisasi dan tumbuh kembang
anak
10. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan
budaya
3 Diagnosis 1. Resiko perfusi cerebral tidak efektif (D.0017)
Keperawatan 2. Pola napas tidak efektif (D.0005)
3. Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0005)
4. Resiko aspirasi (D.0005)
5. Hipertermia (D.0130)
6. Resiko cedera (D.0136)
7. Resiko infeksi (D.0142)
8. Resiko defisit nutrisi (D.0032)
4 Kriteria 1. Perfusi serebral meningkat (L.02014)
Evaluasi/ Setelah dilakukan intervensi selama 15 menit
Nursing Outcome perfusi serebral meningkat dengan kriteria
hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kognitif meningkat
2. Pola napas membaik (L.01004)
Setelah dilakukan intervensi selama 30 menit
pola napas membaik dengan kriteria hasil :
 - Dispnea menurun
- Penggunaan otot bantu napas menurun
- Pemanjangan fase ekspirasi menurun
- Pernapasan pursed-lip
- Pernapasan cuping hidung hidung menurun
3. Bersihan jalan napas meningkat (L.01001)
Setelah dilakukan intervensi segera saat
ditemukan adanya obstruksi jalan napas,
bersihan jalan napas meningkat dengan
kriteria hasil :
- Sianosis menurun
- Frekuensi napas membaik
- Pola napas membaik
4. Tingkat aspirasi menurun (L.01006)
Setelah dilakukan intervensi segera saat
ditemukan adanya resiko aspirasi hingga 24
jam, tingkat aspirasi menurun dengan
kriteria hasil :
- Tingkat kesadaran meningkat
- Kebersihan mulut meningkat
- Penggunaan otot aksesoris menurun
- Sianosis menurun
- Frekuensi napas membaik
5. Kontrol kejang meningkat (L.06050)
Setelah dilakukan intervensi selama 24 jam,
control kejang meningkat dengan kriteria
hasil :
- Kemampuan mengidentifikasi faktor
resiko/pemicu kejang meningkat
- Kemampuan mencegah faktor
resiko/pemicu kejang meningkat
- Kepatuhan meminum obat meningkat
- Mendapatkan obat yang dibutuhkan
menurun
- Melaporkan frekuensi kejang menurun
6. Termoregulasi membaik (L.141354)
Setelah dilakukan intervensi selama 24 jam,
termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :
- Menggigil menurun
- Kulit merah menurun
- Kejang menurun
- Akrosianosis menurun
- Konsumsi oksigen menurun
- Piloereksi menurun
- Vasokontriksi perifer menurun
- Kutis memorata menurun
- Pucat menurun
- Takikardi menurun
- Takipnea menurun
- Bradikardi menurun
- Dasar kuku sianotik menurun
- Hipoksia menurun
- Suhu tubuh membaik
 - Suhu kulit membaik
- Tekanan darah membaik
7. Tingkat infeksi menurun (L.14137)
Setelah dilakukan intervensi selama 24 jam,
termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :
- Demam menurun
- Periode menggigil menurun
- Gangguan kognitif menurun
- Kadar sel darah putih membaik
- Kultur urine membaik
8. Status cairan membaik (L.03028)
Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam,
status cairan membaik dengan kriteria hasil :
- Frekuensi nadi membaik
- Tekanan darah membaik
- Tekanan nadi membaik
- Turgor kulit membaik
- Intake cairan membaik
- Status mental membaik
- Suhu tubuh membaik
9. Tingkat cedera menurun (L.14136)
Setelah dilakukan intervensi selama 6 jam,
tingkat cedera menurun dengan kriteria hasil
:
- Kejadian cedera menurun
- Ketegangan otot menurun
- Gangguan kognitif menurun
10. Status nutrisi membaik (L.03030)
Setelah dilakukan intervensi selama 24 jam,
termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :
- Porsi makan yang dihabiskan meningkat
- Verbalisasi keinginan untuk meningkatkan
nutrisi meningkat
- Frekuensi makan membaik
- Nafsu makan membaik
Nafsu makan membaik (L.03024)
Setelah dilakukan intervensi selama 24 jam,
termoregulasi membaik dengan kriteria
hasil :
- Keinginan makan membaik
- Asupan makanan membaik
- Asupan cairan membaik
5 Intervensi 1. Manajemen kejang (I.06193)
Keperawatan a. Observasi
- Monitor terjadinya kejang berulang
- Monitor karakteristik kejang (mis.
Aktivitas motorik dan progresi kejang)
- Monitor status neurologis
- Monitor tanda-tanda vital
b. Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak terjatuh
- Berikan alas untuk dibawah kepala
 jika memungkinkan
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Longgarkan pakaian terutama bagian
leher
- Damping selama periode kejang
- Jauhkan benda-benda berbahaya
terutama benda tajam
- Catat durasi kejang
- Orientasikan setelah periode kejang
- Dokumentasikan periode terjadinya
kejang
- Pasang akses IV, jika perlu
- Berikan oksigen, jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan keluarga menghindari
memasukkan apapun kedalam mulut
pasien pada saat periode kejang.
- Anjurkan keluarga tidak
menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien.
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antikonvulsan,
jika perlu.

2. Manajemen jalan napas (I.01011)

a. Observasi
- Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
- Monitor bunyi napas
tambahan(gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi kering)
- Monitor sputum/secret/refluks dari
lambung yang beresiko terjadinya
obstruksi jalan napas
b. Terapeutik
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Posisikan semi-fowler atau fowler
- Berikan minuman hangat
- Lakukan fisiotherapy dada jika perlu
- Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
- Berikan oksigen bila perlu
c. Edukasi
- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari

3. Pemantauan respirasi (I.01014)

a. Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas)
- Monitor pola napas seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, kusmaul,
cheyne-stokes, biot, ataksik
- Monitor adanya produksi sputum
 - Monitor adanya sumbatan jalan
napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD (analisis gas darah)
jika tersedia
b. Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika
perlu

4. Manajemen hipovolemia (I.3116)

a. Observasi
- Periksa tanda dan gejala hipovolemia
(mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
teraba lemah, tekanan darah
menurun, tekanan nadi menyempit,
turgor kulit menurun, membrane
mukosa kering, urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
b. Terapeutik
- Hitung kebutuhan cairan
- Berikan posisi modified trendelenburg
- Berikan asupan cairan oral
c. Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
posisi mendadak
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)

5. Manajemen demam (I.03099)

a. Observasi
- Monitor tanda-tanda vital
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor komplikasi akibat demam
(mis. Kejang, penurunan kesadaran,
kadar elektrolit abnormal,
ketidakseimbangan asam basa dan
aritmia)
b. Terapeutik
- Tutupi badan dengan
selimut/pakaian yang tepat
- Lakukan tepid sponge jika perlu
- Berikan oksigen jika perlu
 c. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan perbanyak minum
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
- Kolaborasi pemberian antipiretik
- Kolaborasi pemberian antibiotic

6. Manajemen hipertermia (I.15506)

a. Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermi (mis.
Dehidrasi, terpapar lingkungan
panas, penggunaan incubator)
- Monitor suhu tubuh
- Monitor kadar elektrolit
- Monitor haluaran urine
- Monitor komplikasi akibat hipertermi
b. Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin
- Longgarkan atau lepaskan pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hiperhidrosis
(keringat berlebih)
- Lakukan pendinginan eksternal (mis.
Selimut, hipotermi atau kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen dan aksila
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen jika perlu
c. Edukasi
- Anjurkan tirah baring
d. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu

7. Manajemen Hipotermia (I.14507)

a. Observasi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
- Monitor tanda dan gejala akibat
hipotermia
b. Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Ganti pakaian dan/atau linen yang
basah
- Lakukan penghangatan pasif
- Lakukan penghangatan aktif
eksternal
- Lakukan penghangatan aktif internal
 c. Edukasi
- Anjurkan makan/monum hangat

8. Manajemen cairan (I.03098)

a. Observasi
- Monitor status hidrasi (mis. Frekuensi
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
kapiler, kelembaban mukosa, turgor
kulit dan tekanan darah
- Monitor berat badan harian
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
b. Terapeutik
- Catat intake output dan hitung
balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena jika perlu

9. Pemantauan cairan (I.03121)

a. Observasi
- Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor tekanan darah
- Monitor berat badan
- Monitor waktu pengisian kapiler
- Monitor elastisitas atau turgor kulit
- Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
- Monitor hasil pemeriksaan serum
(mis. Osmolaritas serum, hematokrit,
natrium, kalium, BUN)
- Monitor intake dan output cairan
- Identifikasi tanda-tanda hipovolemia
- Identifikasi faktor resiko kesimbangan
cairan
b. Terapeutik
- Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil pemantauan
c. Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan jika
perlu

10. Manajemen nutrisi (I.03119)

a. Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
- Identifikasi makanan yang disukai
- Identifikasi kebutuhan kalori
 - Identifikasi perlunya penggunaan
selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
b. Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan
jika perlu
- Sajikan makanan secara menarik
- Hentikan pemberian melalui selang
NGT jika asupan oral adekuat
- Berikan suplemen makanan jika perlu
c. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi jika perlu

11. Pencegahan Infeksi (I.14539)

d. Observasi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
e. Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Lakukan prosedur handhygiene
- Pertahankan tehnik aseptik pada
pasien beresiko tinggi
f. Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan prosedur hand hygiene
- Anjurkan peningkatan asupan nutrisi
dan cairan
g. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antibiotic jika
perlu

12. Pencegahan kejang

h. Observasi
- Monitor status neorologis
- Monitor tanda-tanda vital
i. Terapeutik
- Baringkan pasien agar tidak jatuh
- Rendahkan ketinggian tempat tidur
- Pasang side-rail tempat tidur
- Berikan alas empuk dibawah alas
kepala jika memungkinkan
- Jauhkan benda-benda berbahaya dan
benda tajam
- Sediakan suction disamping tempat
tidur
j. Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena jika perlu

6 Informasi dan a. Proses penyakit/ prognosis perawatan diri

Edukasi kebutuhan pengobatan
b. Berikan dukungan dan libatkan keluarga
 dalam kebutuhan terapi
c. Berikan informasi terkait asuhan
keperawatan yang melibatkan keluarga
d. Berikan informasi dan edukasi discharge
planning :
a. Edukasi manajemen demam dan
pencegahan kejang
b. Edukasi keselamatan lingkungan saat
kejang berlangsung

7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif

setelah dilaksanakan intervensi merujuk kepada
standar NOC serta analisis terhadap
perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan

8 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9 Kepustakaan PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan

Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI

NIC-NOC. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA, Edisi
1. Jogjakarta

IDAI CABANG DKI JAKARTA UKK NEUROLOGI

IDAI. 2019. PROSIDING Hospital-based
pediatric neurology : Translating current
evidence into practical tips. Jakarta