PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
1. Identitas Pasien
Nama : An B
Alamat : Blangpidie Abdya
Umur : 12 Tahun
Suku : Aceh
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 26 Oktober 2020
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2020

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. E
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Blangpidie Abdya
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Hubungan Dengan Pasien : Orang Tua Pasien

B. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan utama
Diare
Demam Tinggi

2. Riwayat penyakit sekarang

Keluarga Pasien menyatakan sudah dua hari pasien mengalami BAB cair dalam waktu
24 Jam pasien mencret sebanyak 16 kali, pasien muntah saat makan dan minum nyeri
perut terasa seperti diputar-putar. BAB warna kuning kehijauan bercampur lendir.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga menyatakan anaknya baru mengalami diare sepereti ini selama ini hanya diare
biasa. Dan Cuma minum obat anti diare.
4. Riwayat penyakit keluarga
Ada keluarga yang mengalami diare tapi tidak seperti pasien alami sekarang ini.

5. Riwayat Nutrisi
Pada anak makanan yang diberikan harus dijaga dan diperhatikan cara pengolahan
makanan yang baik menjaga kebersihan, dan sanitasi makanan, kebiasaan cuci tangan
tidak membiarkan jajan sembarangan.

6. Riwayat Kesehatan Lingkungan

Kurang menjaga lingkungan tempat tinggal

7. Pemeriksaan Fisik
a. Kedaan Umum
Klien lemah, kesadaran menurun, lesu, gelisah.
b. Mata
Kering sangat cekung
c. Sistem pencernaan
Distensi abdomen peristaltic meningkat > 35 / menit, nafsu makan menurun, mual,
muntah, mukosa mulut kering, minum sedikit.
d. Sistem pernafasan
Dyspnea, pernafasan cepat > 30 / menit, karena asisdosi metabolic (kontraksi otot
pernafasan).
e. Sistem Cardiovaskuler
Nadi cepat > 115 / menit, tensi menurun, TD 90/ 75 mmhg
f. Sistem Integumen
Warna kulit pucat, turgor menurun > 3 detik. Suhu meningkat. T = 39,2º C, capillary
refill time memajang > 2 detik.
g. Sistem Perkemihan
Frekuensi berkurang dari sebelum sakit
h. Genogram
 Keterangan :

: pasien

: laki - laki

: perempuan

: garis perkawinan

: garis keturunan

3. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : lemah
2. Kesadaran : Apatis
3. TB / BB : 120 cm / 45 Kg
4. Mata : Kering, cekung, konjungtiva anemis, bentuk simetris, sejajar
dengan daun telinga bagian atas
5. Hidung : bentuk simetris, pernafasan cuping hidung
6. Mulut : Lidah bersih, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
7. Telinga : bentuk simetris, tungkuk tidak ada kaku kuduk
8. Dada : Bentuk simetris, retraksi otot dada
9. Jantung : Normal tidak ada kelainan
I : tidak ada tanda - tanda inflamasi
Pa : tidak teraba massa
Pe : Redup dibagian jantung
A : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising
10. Paru-Paru : normal tidak ada kelainan
I : dinding dada simetris kanan da kiri
 Pa : tidak ada krepitalisasi, vokal fremitus normal
Pe : sonor di paru kanan, lebih pekak pada paru bahgian kiri
A : bunyi nafas vesikuler
11. Abdomen : Normal tidak ada kelainan
I : tidak ada pembengkakan
A : peristaltik (+) 37x/menit
P : suara timpani diseluruh lapang perut
P : turgor > 3 detik
12. Punggung : bentuk simetris, tidak ada kelainan
13. Genitalia : bersih, tidak ada lesi
14. Ekstremitas : dapat bergerak bebas, kecuali tangan kanan karena terpasang
infus
15. Kulit : Capillary Refill > 2 detik, turgor kulit kembali lambat
16. Vital Sen : TD : 90/75 mmHg
HR : 115 x /menit
RR : 30 x / menit
T : 39,2º C
SPO2: 95 %
BB : 45 Kg

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Diagnostik
Tanggal/jam : 26 Oktober 2020/jam 14.00 WIB
Pemeriksaan Laboratorium
 Darah : WIDAL (-)
 Urine : -
 Radiologi : -
 Pemeriksaan Lain : Laboratorium
HB 9,7 g/dl
Leukosit 11.250/ul
Hematokrit L 31%
Eritrosit L 4,2/ul
Trombosit 15.600
 Terapi Medis : Oralite
5. DIAGNOSA PRIORITAS
1. Diare b.d inflamasi gastro Intenstinal
2. Hipovotemia b.d kehilangan cairan aktrif
3. Resiko ketidakseimbangan cairan elektrosit b.d muntah
4. Hipertemia b.d dehidrasi
5. Nyeri b.d proses perjalanan infeksi
6. Resiko infeksi b.d mal nutrisi

6. ANALISA DATA
Nama klien : An. B

Ruang : Ruang Anak No.1

No Data fokus Etiologi Masalah

1 Ds : Inflamasi gastro Diare
Keluarga mengatakan remaja instenstinal
mengeluh BAB cair terus
menerus sejak kemarin malam,
frekuensi mencret 16 x dalam
waktu 24 jam disertai muntah
saat makan atau minum apa
saja.

Do :
 BAB cair bercampur
lendir
 Dehidrasi grade sedang
berat
 K/U lemah
2 Ds : Kehilangan cairan aktif Hip;ovolemia
Keluarga mengatakan kondisi
remaja tampak sangat lemah,
kondisi umum buruk kesadaran
apatis

Do:
 Mata tampak cekung
 K/U buruk
 Mukosa kering
  Targor kulit membalik
lambat
 CRT > 3 detik
 TTV
3 Ds : Muntah Resiko ketidak
Keluarga mengatakan remaja seimbangan cairan
mengeluh BAB cair, dengan elektrolit
frekuensi mencret 16 x dalam
waktu 24 jam disertai mual dan
muntah.

Do :
 K/U buruk
 Mukosa kering
 Targor kulit buruk
membalik Lambat
 Mata tampak cekung
4 Ds : Dehidrasi Hipertermia
Keluarga mengatakan badan
remaja tersa hangat.

Do :
 T = 39º C
 Warna kulit tampak
kemerahan\
 Leukosit 11.250
5 Ds : Proses perjalanan infeksi Nyeri
Keluarga mengatakan
sebelumnya mengeluh nyeri
dibagian pertu terasa seperti
diputar-putar dan remaja B
makan kurang.

Do :
 Nyeri dibagian perut
 Skala nyeri 7
6 Ds : - Mal Nutrisi Resiko Infeksi
Do :
  Makan kerang pedas
 T= 39º C
 Trombosit 15.600

7. INTERVENSI
Nama Klien : An. B
Ruang : Ruang Anak no. 1

Tujuan dan Kriteria

No Tgl/Jam Intervensi Ttd
Hasil
1 Setelah dilakukan Observasi
dilakukan tindakan  Indentifikasi riwayat
selama 1x24 jam proses pemberian makanan
pengeluaran Feses yang  Monitor tanda dan gejala
mudah dengan hypovolemia (mis kakikardi,
konsistensi, frekuensi nadi, teraba lemah, tekanan
dan bentuk Feses yang darah menurun, turgor kulit
normal membaik dengan menurun, mukosa kulit
kriteria hasil: kering, CRT melambat, BB
 Distensi abdomen menurun)
menurun  Monitor jumlah pengeluaran
 Nyeri abdomen diare
menurun  Monitor keamanan penyiapan
 Konsistensi Feses makanan
membaik
 Frekuensi BAB Teurapeutik
membaik  Berikan asupan cairan oral
 Peristaltic usus (mis, larutan garam gula,
membaik oralit, pedialyte,renalite)
 Mual menurun  Berikan cairan intravena
Muntah menurun (mis, ringer asetat, ringer
laktat)
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
dan elektrolit

Edukasi
 Anjurkan makan pirsi kecil
dan sering secara bertahap
 Anjurkan menghindari
makanan pembentuk gas,
pedas dan mengandung
laktosa
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian obat
anti motilitas (mis,
loperamide, difenoksilat)
 Kolaborasi pemberian obat
pengeras fesef(mis,
atapulgit,kaoli, pektin)

2 Setelah dilakukan Observasi

tindakan keperawatan  Periksa tanda dan gejala
selama 1x24 jam kondisi hipovolemia (mis, frekunsi
volume cairan nadi meningkat, nadi terba
intravaskuler, lemah, tekanan darah
interstisiel, dan intra menurun, tekanan nadi
seluler membaik dengan menyempit, turgor kulit
kriteria hasil: menurun, membran mukosa
 Kekuatan nadi kering, volume urine
meningkat menurun, hematocrit
 Output urine meningkat haus, lemah)
meningkat  Monitor intake dan out put
 Membran cairan
mukosa lembab
meningkat Teurapetik
 Frekuensi nadi  Hitung kebutuhan cairan
membaik  Berikan asupoan cairan oral
 Turgor kulit
membaik Edukasi
 Berat badab  Anjurkan memperbanyak
membaik asupan cairan oral
 Intake cairan
membaik Kolaborasi
 Suhu tubuh  Kolaborasi pemberian cairan
membaik IV isotonik (mis, Nacl, RL)
 Kolaborasi pemberian cairan
IV hopotonuis (mis glukosa
25º C, Nacl 0,4º C
3 Setelah dilakukan Observasi
tindakan selama 1x24  Monitor status hidrasi (mis,
jam ekuilibrium antara frekuensio nadi, kecepatan
volume cairan din ruang nadi, akral, pengisian napiler,
intraseluler dan kelembapan mukosa turgor
ekstraseluler tubuh kulit, tekanan darah)
meningkat dengan  Monitor berat badan harian
kriteria hasil:  Monitor hasil pemeriksaan
 Asupan cairan laboratorium (mis,
meningkat hematokrit, Na, k, cl, berat
  Asupan makanan jenis urine.
meningkat
 Dehidrasi menurun Teurapetik
 Tekanan drah  Catat intake output dan
membaik hitung balance cairan 24 jam
 Mata cekung  Berikan asupancairan sesuai
membaik kebutuhan
 Turgor kulit  Berikan cairan intravena jika
membaik perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
diuretik jika perlu
4 Setelah dilakukan Observasi
tindakan selama 1x24  Identifikasi
jam pengaturan suhu penyebabhipertemia (mis,
tubuh agar tetap berada dehidrasi, terpapar ling panas,
pada rentang normal penggunaan inkubutor
membaik dengan kriteria  Monitor suhu tubuh
hasil:  Monitor kadar elektrolit
 Kulit merah  Monitor haluaran urin
menurun
 Konsurasi oksigen Teurapeutik
menurun  Sediakan lingkungan yang
 Pucat menurun dingin
 Kaki kardi  Longgarkan atau lepaskan
menurun pakaian
 Takipnea menurun  Basahi dana kipasi
 Bredikardi permukaan tubuh
menurun  Berikan cairan oral
 Dasar kuku  Lakukan pendinginan
sianotik menurun eksternal (mis, selama
 Suhu tubuh hipotermia atau kompres
membaik dingin pada dahi, ubun, dada,
 Suhu kulit abdomen, aksila)
membaik  Berikan oksigen jika perlu
 Ventilasi membaik
 Tekanan darah
membaik
5 Setelah dilakukan Observasi
tindakan selama selama  Identifikasi lokasi,
1x24 jam diharapkan karakteristik, durasi,
saluran cerna untuk frekuensi, kualitas, intensitas
memasukkan dan nyeri
mencernakan makanan  Identifikasi skala nyeri
serta menyerap nutrisi
 dan membuang zat sisa  Identifikasi respon nyeri
membaik dengan kriteria nonverbal
hasil:  Identifikasi faktor yang
 Toleransi terhadap memperberat dan
makanan membaik memperingan nyeri
 Mual menurun
 Nyeri abdomen Teurapeutik
menurun  Berikan teknik
 Meringis menurun nonfarmakologis untuk
 Distensi abdomen mengeurangi rasa nyeri (mis,
menurun terapi pijat, aromaterapi
 Frekuensi BAB teknik imajinasi terbimbing
membaik  Fasilitas istirahat dan tidur
 Konsistensi feses  Pertimbangkan jenis dan
membaik sumber nyeri dalam
 Peristaltik usus pemilihan strategi meredakan
membaik nyeri
 Nafsu makan
membaik Edukasi
 Jelaskan penyebab periode
dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
 Anjurkan teknik
nonfarmokologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Periksa kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
6 Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan  Priksa asupan dan
selama 1x24 jam derajat kemampuan menerima
infeksi berdasarkan informasi
observasi atau sumber
informasi menurun Teurapeutik
dengan kriteria hasil:  Siapkan materi, media
 Kebersihan tangan tentang faktor-faktor
meningkat penyebab, cara identifikasi,
 Demam menurun dan pencegahan resiko infeksi
 Nyeri menurun di rumah sakit maupun di
 Nafsu makan rumah
membaik  Jadwalkan waktu yang tepat
  Elastisitas untuk memberikan
meningkat pendidikan kesehatan sesuai
 Hidrasi meningkat kesepakatan dengan pasien
dan keluarga
 Berikan kesempatan untuk
bertanya

Edukasi
 Jelaskna tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistematik
 Informasikan hasil
pemeriksaan laboratorium
 Anjurkan mengikuti tindakan
pencegahan sesuai kondisi
 Anjurkan kecukupan nutrisi,
cairan, dan istirahat
 Ajarkan cara cuci tangan

H. IMPLEMENTASI
Nama klien : An. B
Ruang : ruang anak no. 1
Jam/Tgl No. Dx Implementasi
1  Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan
 Mengobservasi tanda dan gejala hypovolemia
 Mengobservasi jumlah pengeluaran diare
 Memeriksa kemanan penyiapan makanan
 Memberikan asupan cairan oral
 Memberikan cairan intravena
 Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan darah
lengkap dan elektrolit
 Menganjurkan untuk makan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap
 Berkolaborasi dalam pemberian obat
2  Memeriksa tanda gejala hypovolemia
 Mengobservasi intake dan output cairan
 Menghitung kebutuhan cairan pasien
 Memberikan asupan cairan oral kepada pasien
 Menganjurkan pasien untuk perbanyak minum
 Berkolaborasi dalam pemberian cairan
3  Mengobservasi status hidrasi
 Menimbang berat badan pasien setiap hari
  Monitoring hasil pemeriksaan laboratorium
 Mencatat intake output dan hitung balane cairan 24 jam
 Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan cairan
 Memberikan cairan melalui intravena
 Kolaborasi pemberian diaretik
5  Mengidentifikasi penyebab hipertemia
 Mengobservasi suhu tubuh
 Memonitoring kadar elektrolit
 Menyediakan lingkungan yang dingin
 Melonggarkan atau melepaskan pakaian
 Memberikan cairan oral
 Melakukan pendingin eksternal seperti kompres dingin
pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila
 Memasang oksigen
 Menganjurkan pasien untuk banyak istirahat
 Berkolaborasi dalam pemberian cairan dan elektrolit
intravena
5  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan intensitas nyeri
 Mencatat segala nyeri
 Mencatat respon nyeri non verbal
 Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Mengajarkan tekhnik non farmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
 Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidur
 Mengidentifikasi jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi untuk meredakan nyeri
 Menjelaskan pada pasien penyebab, periode dan pemicu
nyeri
 Mengajarkan pasien untuk memonitor nyeri secara
mandiri
 Mengajarkan pada pasien teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
 Berkolaborasi dalam pemberian analgetik
6  Mengobservasi kesiapan dan kemampuan pasie dan
keluarga dalam menerima informasi
 Manyiapkan materi, media tentang faktor-faktor
penyebab, cara identifikasi dan pencegahan risiko infeksi
dirumah sakit maupun di rumah
 Menjadwalkan waktu yang tepat untuk penkes sesuai
dengan kesiapan dan kesepakatan pasien dan keluarga
 Memberikan kesempatan kepada keluarga dan pasien
untuk merespon apa yang diberikan
  Menjelaskan tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistematik
 Memberikan informasi tentang hasil pemeriksaan hasil
laboratorium
 Menganjurkan untuk mengikuti tindakan pencegahan
sesuai kondisi
 Menganjurkan pasien untuk mencukupi nutrisi, cairan,
dan istirahat
 Mengajarkan kepada keluarga dan pasien cara cuci
tangan.

I. EVALUASI

S/ : Keluarga mengatakan remaja B sudah mulai membaik

O/ : K/U Sedang, kesadaran compas metis, loading cairan untuk rehidrasi Rl terpasang 20
Hs/1, edukasi nyeri diberikan persepsi nyeri dari 7 turun menjadi 4 frekuensi diare pada
sift pagi 3x konsistensi masih cair tingkat kesadaran membaik, turgor kulit membaik,
CRT membaik. IVFD RL 20 tts/i
Obat oral : PCT sirup 1 cth (Jam 10.00)
Domperidon 1cth(Jam 12.00)
Zink 1 cth (Jam 12.00)
TTV : TD : 100/80 mmHg
HR : 105 x / i
RR : 24 x / i
T : 37,5 ºC
SPO2 : 98 %
A/ : - Diare
- Hipovelemia
- Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolis teratasi sebagian
- nyeri teratasi sebagian
- resiko infeksi teratasi

P/ : - Pantau tanda-tanda vital pasien dan K/U pasien

- Catat frekuensi dan konsistensi BAB pasien
- Catat output dan input pasien
- Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Kolaborasi dalam pemberian therapi