SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

Jl. Letkol Istiqlah No. 109 Telp. (0333) 425270 – Fax. (0333) 425270

FORMAT KEPERAWATAN DASAR

Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny A
Umur : 26 Tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Belum Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Banyuwangi
Tanggal Masuk : 05 Januari 2021 Jam 09.00
Tanggal Pengkajian : 06 Januari 2021 Jam 10.30
No. Register : 008
Diagnosa Medis : Diare

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny F
Umur : 50 Tahun
Hub. dengan Pasien : Ibu Kandung
Pekerjaan : Petani
Alamat : Banyuwangi

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Klien mengeluh diare cair dan badan lemas.
Saat ini : Klien mengatakan masih diare.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pada 3 hari yang lalu pasien mengonsumsi susu yang diberikan oleh teman
kerja ditempat kerja klien, pasien juga mempunya riwayat alergi terhadap
produk olahan susu. Sehingga pasien diare cair > 10x. Klien minum oralit
dirumah. Mengonsumsi obat entrostop tapi diare tidak reda. Akhirnya, pasien
dibawa kerumah sakit oleh keluarga. Pada saat pengkajian klien mengatakan
masih diare dan tubuhnya terasa lemas.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Klien minum oralit dirumah.
b. Status Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan Ny A sebelumnya belum pernah mengalami atau
menderita diare dan baru kali ini dirawat dirumah sakit karena penyakit diare
Pernah dirawat
Ibu klien mengatakan bahwa sebelumnya Ny A tidak pernah dirawat dirumah
sakit. Sebelumnya pernah diare dan sembuh dengan minum obat-obatan
warung.
Alergi
Ibu klien mengatakan bahwa klien sedari kecil alergi prodak oalahan susu
2) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah mengonsum alkohol dan semasa
hidupnya tidak pernah merokok sama sekali.
3) Riwayat Penyakit Keluarga
Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota keluarga klien yaitu dari ibu pernah
mengalami penyakit diare kurang lebih 1 minggu yang lalu tetapi tidak sampai
dirawat dirumah sakit.
4) Diagnosa Medis dan therapy
Diare
3. Pola Kebutuhan Gordon
a. Pola Kesehatan
Sebelum sakit
 Klien mengatakan saat sebelum sakit pasien selalu memeriksakan TTD diklinik
tempat klien bekerja 1 bulan 1 kali.
Saat sakit
Klien tidak menyangka ia akan terkena diare, karena ia sudah berhati-hati saat
makan maupun minum.
b. Pola Metabolik - Nutrisi
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan 3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, dan
minum air outih 2,5 L/ hari.
Saat sakit
Menurut ibu klien selama dirawat nafsu makan klien sangat menurun dimana
klien hanya menghabiskan ½ porsi yang disediakan oleh rumah sakit.
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan BAB sehari kurang lebih 1x dengan
konsistensi lembek warna kuning bau khas, BAK sehari kurang lebih 5x
dengan warna kuning bau khas
Saat sakit
Saat sakit pasien mengatakan BAB lebih dari 10 x dengan konsistensi cair,
BAK sehari output 100cc/ 6 jam.
d. Pola Aktivitas dan olah raga
Sebelum sakit
Sebelum MRS klien sangat aktif bekerja disalah satu perusahaan swasta yang
ada didekat rumahnya. Klien juga mengatakan rutin olahraga seminggu 1 kali.
Saat sakit
Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemah diatas kasur.
e. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur kurang lebih 8 jam/ hari.
Saat sakit
Klien mengatakan sulit tidur dikarenakan harus bolak balik kekamar mandi.
f. Pola Hubungan Peran
 Sebelum sakit
Ibu klien megatakan bahwasannya klien yang membantu ayahnya mencari
nafkah untuk adik-adiknya.
Saat sakit
Ayahnya lah yang sekarang menjadi tulang punggung satu-satunya saat klien
sakit.
g. Pola Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit
Ibu Ny A mengatakan bahwa sebelum MRS klien sangat rajin sholat 5 waktu
dimasjid dekat rumahnya.
Saat sakit
Klien hanya bisa sholat sambil duduk diatas tempat tidur klien
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / spoor/koma
GCS :Verbal: 4 Psikomotor: 6 Mata: 5
b. Tanda-tanda vital :
Nadi : 110x/menit Suhu: 36,6◦C TD : 80/60 mmHg RR : 22x/ menit
c. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher:
Inspeksi :
 Pada rambut pasien didapatkan rambut pasien berwarna hitam dan bersih.
 Pada mata klien didapatkan mata cowong
 Pada telinga pasien didapatkan telinga pasien simetris, pasien tidak perlu
disentuh ketika dipanggil dan bersih.
 Pada hidung pasien terdapat pernafasan cuping hidung.
 Pada mulut pasien ditemukan mukosa bibir kering dan kemampuan menelan
tidak ada gangguan.
 Pada leher pasien terdapat penggunaan otot sternocleidomastoideus.
- Palpasi :
 Pada rambut pasien didapatkan tidak ada massa, tidak nyeri tekan, dan tidak
rontok.
 Pada mata klien didapatkan tidak ada massa dan tidak ada nyeri tekan.
  Pada hidung pasien
2) Dada :
Paru
Inspeksi : Pengembangan paru terlihat simetris, tidak ada retraksi Intercosta
Palpasi : Fremitus taxtil sama
Perkusi :
Dextra Sinistra
Anterior : Anterior
ICS 1-6 sonor ICS 1-2 sonor
ICS 7-9 redup karena ada hepar ICS 2-3 redup karena ada jantung
ICS 2 batas kanan jantung ICS 4-9 Thympani
Posterior Posterior
ICS 1-3 pekak karena ada scapula ICS 1-3 pekak karena ada scapula
ICS 4-9 sonor ICS 4-9 sonor

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ics V midclavicula line sinistra
Perkusi : Jantung tidak membesar
Dextra Sinistra
Atas ICS II dextra, ICS II kiri parasternalis kiri
lineaparasternalis dextra
Bawah ICS III-IV dextra, ICS V sinistra agak ke
lineaparasternalis kanan mediallinea midklavikularis
sinistra (tempat iktus)

Auskultasi : Suara jantung S1 dan S2 lup-dup

3) Payudara dan ketiak :
Inspeksi : Tidak ada lesi, simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema
4) Abdomen:
 Inspeksi : Tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran colon, hati dan limfe
tidak terjadi pembesaran
Perkusi :
Thympani
Kiri Atas Redup
Kanan Atas

Redup Redup Kanan Atas

Kiri Atas

Auskultasi : suara bising usus yaitu 38x/menit.

5) Genetalia:
Inspeksi : bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
6) Integumen :
Inspeksi : kulit berwarna sawo matang.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, turgor kulit tidak normal
yaitu lebih dari 3 detik, akral kulit dingin, CRT tidak normal kurang dari 2
detik.
7) Ekstremitas:
Atas
Inspeksi : bisa digerakkan dengan baik, jumlah jari lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema
Bawah
Inspeksi : bisa digerakkan dengan baik, jumlah jari lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan edema.
8) Neurologis:
Status mental dan emosi :
Pasien mengatakan menerima penyakit yang dialami.
Pengkajian saraf kranial :
12 saraf kranial berfungsi dengan baik
Pemeriksaan refleks :
 Reflex pasien normal
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Data laboratorium yang berhubungan
Tidak ada
2) Pemeriksaan radiologi
Tidak ada
3) Hasil konsultasi
Tidak ada
4) Pemeriksaan penunjang diagnostik lain
Tidak ada
5. Analisa Data

Interpretasi Masalah
Data
(Sesuai dengan patofisiologi) Keperawatan
Ds: Infeksi bakteri/virus Diare
1. Klien mengatakan ▼
BAB nya cair Saluran cerna
dengan frekuensi > ▼
10 kali/ hari. Absorbsi terganggu
Do: ▼
1. Bising usus Volume usus meningkat
meningkat 38 x/ ▼
menit Peningkatan frekuensi BAB
▼
Diare
Ds: Infeksi bakteri/virus Hipovolemia
1. Klien mengatakan ▼
BAB nya cair Saluran cerna
sudah > 10 kali. ▼
2. Badannya lemas. Absorbsi terganggu
Do: ▼
1. Mata tampak Volume usus meningkat
cowong. ▼
2. Mukosa bibir Peningkatan frekuensi BAB
kering. ▼
3. Turgor kulit Konsistensi feses cair
kembali > 3 detik. ▼
4. Akral kulit dingin. Kehilangan cairan tubuh
5. CRT > 2 detik. ▼
6. Output urine 100cc/ Hipovolemia
6 jam.
Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas
Tanggal
No. Hari/Tanggal Diagnosis Keperawatan (SDKI) Kode Ttd
Teratasi
1. Rabu, 06 Diare b.d fisiologis d.d klien mengatakan BAB nya cair D.0020 Jumat, 08
Janauri 2021 dengan frekuensi > 10 kali/ hari, bising usus meningkat Januari
38 x/ menit
2. Rabu, 06 Hipovolemia b.d kehilangan cairan aktf d.d mata tampak D.0023 Jumat, 08
Janauri 2021 cowong, mukosa bibir kering, turgor kulit kembali > 3 Januari
detik, akral kulit dingin, CRT > 2 detik, output urine
100cc/ 6 jam
Rencana Tindakan Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Luaran Keperawatan Ttd
Tgl Dx Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
(SLKI)
Rabu, 01 Setelah dilakukan tindakan Observasi:
06 keperawatan 1x24 jam - Indentifikasi penyebab diare (misal
Januari diharapkan diare tidak terjadi inflamasi gastrointestinal, iritasi
2021 lagi dengan kriteria hasil: gastrointestinal, proses infeksi,
- Konsistensi feses malabsorpsi, ansietas: stress, efek
membaik (5) obat-obatan)
- Frekuensi defekasi - Identifikasi riwayat pemberian obat.
membaik (5) - Monitor warna, volume frekuensi,
- Peristaltik usus dan konsistensi tinja.
membaik (5) - Monitor tanda dan gejala
hipovolemia.
- Monitor jumlah pengeluaran diare.
Terapeutik:
- Berikan asupan cairan oral.
- Berikan cairan intravena
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Luaran Keperawatan Ttd
Tgl Dx Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
(SLKI)
Edukasi:
- Anjurkan makanan porsi kecil dan
sering secara bertahap.
- Anjurkan makanan berbentuk gas,
pedas, dan mengandung laktosa.
Rabu, 02 Setelah dilakukan tindakanL.03026 Observasi
06 keperawata 1x24 jam - Monitor frekuensi dan kekuatan
Januari diharapkan dapat mengatasi nadi.
2021 masalah Hipovolemia dengan - Monitor frekuensi napas.
kriteria hasil: - Monitor takanan darah
- Kekuatan nadi - Monitor elastisitas atau tugor kulit
menurun (1) - Monitor jumlah, warna dan berat
- Turgor kulit meningkat jenis urine
(5) - Monitor intake-output cairan
- Output urine - Indentifikasi tanda tanda
meningkat (5) hipovolemia
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Luaran Keperawatan Ttd
Tgl Dx Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
(SLKI)
- Frekuensi nadi - Indentifikasi faktor risiko
membaik (5) ketidakseimbangan cairan
- Tekanan darah Terapeutik
membaik (5) - Atur inteval waktu pemantauan
- Membran mukosa sesuai dengan kondisi pasien
membaik (5) - Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 Rencana Tindakan Keperawatan
Hari/ No
Luaran Keperawatan Ttd
Tgl Dx Kode Intervensi Keperawatan (SIKI) Kode
(SLKI)
Implementasi Keperawatan

Hari/ No. Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses TTD

Tanggal/
Jam

Rabu, 06 01 1. Mengidentifikasi penyebab diare R: Klien mengatakan bahwa sebelumnya

Januari meminum susu yang diberi teman tempatnya
2021 bekerja

11.00 2. Mengidentifikasi riwayat pemberian R: Klien mengatakan habis minum susu

makanan

3. Memonitor warna,volume, frekuensi, dan R: Klien mengatakan BAB cair

konsistensi tinja.

4. Memonitor jumlah pengeluaran diare R: Klien mengatakan BAB >10 kali / hari

5. Memberikan asupan cairan oral R: Klien minum air putih 2L/hari

6. Memberikan cairan intravena R: Klien mendapatkan cairan infus 55 tpm.

7. Menganjurkan makanan porsi kecil dan R: Klien makan ½ porsi dari menu RS
sering secara bertahap

8. Menganjurkan mengindari makana R: Klien paham dan menghindari makanan

berbentuk gas, pedas, dan mengandung berbentuk gas, pedas, dan mengandung
12.00 laktosa laktosa.

02 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi. R: Frekuensi nadi 110x/ menit, nadi teraba
lemah

2. Memonitor frekuensi napas R: RR klien normal 22x/ menit

3. Monitor elastisitas atau tugor kulit R: Turgor tidak nomal, turgor kembali > 3
detik

4. Memonitor intake-output cairan R: Balance cairan 2971 cc/ hari

5. Mengindentifikasi tanda tanda R: Klien tampak lemah

hipovolemia

6. Mengidentifikasi faktor risiko R: Balance cairan 2971 cc/ hari

ketidakseimbangan cairan

7. Mendokumentasi hasil pemantauan R: Klien tampak kooperatif

8. Menjelaskan tujuan dan prosedur R: Klien tampak paham dan bersedia

pemantauan

9. Menginnformasikan hasil pemantauan, R: Klien tampak kooperatif

Kamis, jika perlu
07
Januari 01 1. Memonitor warna,volume, frekuensi, dan R: Klien mengatakan BAB cair
2021 konsistensi tinja.
08.00
2. Memonitor jumlah pengeluaran diare R: Klien mengatakan BAB 3 kali / hari

3. Memberikan asupan cairan oral R: Klien minum air putih 2L/hari

4. Memberikan cairan intravena R: Klien mendapatkan cairan infus 55 tpm.

5. Menganjurkan makanan porsi kecil dan R: Klien makan ½ porsi dari menu RS
sering secara bertahap

6. Menganjurkan mengindari makana R: Klien paham dan menghindari makanan

berbentuk gas, pedas, dan mengandung berbentuk gas, pedas, dan mengandung
laktosa laktosa.
09.00 02 1. Memonitor frekuensi dan kekuatan nadi. R: Frekuensi nadi 96x/ menit

2. Memonitor frekuensi napas R: RR klien normal 22x/ menit

3. Monitor elastisitas atau tugor kulit R: Turgor kembali < 3 detik

4. Memonitor intake-output cairan R: Balance cairan 2971 cc/ hari

5. Mengindentifikasi tanda tanda R: Klien tampak lemah

hipovolemia

6. Mengidentifikasi faktor risiko R: Balance cairan 2971 cc/ hari

ketidakseimbangan cairan
 7. Mendokumentasi hasil pemantauan R: Klien tampak kooperatif

8. Menjelaskan tujuan dan prosedur R: Klien tampak paham dan bersedia

pemantauan

9. Menginnformasikan hasil pemantauan, R: Klien tampak kooperatif

jika perlu
Jumat, 01 1. Memonitor jumlah pengeluaran diare R: Klien mengatakan BAB >10 kali / hari
08
Januari R: Klien minum air putih 2L/hari
2. Memberikan asupan cairan oral
2021
08.00
3. Memberikan cairan intravena R: Klien mendapatkan cairan infus 55 tpm.

4. Menganjurkan makanan porsi kecil dan

R: Klien menghabiskan porsi dari menu RS
sering secara bertahap

R: Klien paham dan menghindari makanan

5. Menganjurkan mengindari makana
berbentuk gas, pedas, dan mengandung
berbentuk gas, pedas, dan mengandung laktosa.
laktosa

09.00 02 1. Memonitor intake-output cairan R: Balance cairan 2971 cc/ hari

2. Mengindentifikasi tanda tanda R: Klien tampak lemah
hipovolemia

3. Mengidentifikasi faktor risiko R: Balance cairan 2971 cc/ hari

ketidakseimbangan cairan

4. Mendokumentasi hasil pemantauan R: Klien tampak kooperatif

5. Menjelaskan tujuan dan prosedur R: Klien tampak paham dan bersedia

pemantauan

6. Menginnformasikan hasil pemantauan, R: Klien tampak kooperatif

jika perlu
Evaluasi Keperawatan
No Hari/ Tanggal/ Jam No. Dx Evaluasi TTD

1. Rabu, 06 Januari 01 S:
2021 - Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
12.30 lemas.
O:
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
A: Masalah belum teratasi.
P: Intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
2. 13.00 02 S:
- Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
lemas.
O:
- Pasien tampak lemas
- Mata tampak cowong
- Mukosa bibir kering
- Turgor kulit kembali > 3 detik
- CRT > 2 detik
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. Kamis, 07 Januari 01 S:
2021 - Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
10.00 lemas.
O:
- Klien tampak lemah
 - Mukosa bibir kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 3,4,5,6,7 dilanjutkan
04. 10.20 02 S:
- Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
lemas.
O:
- Pasien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi 4, 5, 6, 7, 8, 9
05. 10.00 01 S:
- Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
lemas.
O:
- Klien tampak lemas
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan.
06 10.15 02 S:
- Klien mengeluh BAB cair dengan frekuensi > 10 x/ hari dan badannya
lemas.
O:
- Pasien tampak lemas
A: Masalah teratasi.
P: Intervensi dihentikan.
No Hari/ Tanggal Keterangan Revisi TTD Dosen Pebimbing

1 Kamis, 14 Januari 2021 - Identitas pasien

- Status klien
- Rumus IWL
- Balance infus
- Analisa data
- Pola kesehatan sesuai pola gordon
- Pengkajian fisik IPPA
- Diagnosa
- Implementasi
- Evaluasi
2. Senin, 18 Januari 2021 - Riwayat penyakit sekarang
- Pemeriksaan fisik
- Diagnosa
- Rencana tindakan keperawatan

3. Rabu, 27 Januari 2021 ACC